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从癥积出血治
程某，女，24岁，1974年4月26日初诊。 患者因腹痛剧烈，阴道出血收住妇科住院。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道、宫颈呈紫兰色，有陈旧性血液，后穹窿饱满，有子宫上举痛及宫颈摇摆痛。后穹窿穿刺，抽出不凝血液，确诊为宫外孕破裂出血，拟手术治疗。病人家属不同意，改为保守疗法，消炎止痛，止血等周余，仍腹痛阵发加剧，阴道出血不止。邀中医会诊。 刻诊：满腹压痛、反跳痛，下腹可触及妊娠5月大小的包块，大便7日未行，舌红苔少，质有裂纹，脉弱带数，体温38.6℃，病人精神萎靡不振，进少量流食，面色萎黄，疲倦乏力。查血色素7.8g/L，白血球1.2×109/L，尿常规（-）。 综合观察，出血阴伤，瘀血久留成癥，拟养血活血，祛瘀消癥法，方用四物桂枝茯苓丸治之。 组方：当归15克，川芎10克，赤芍15克，生地15克，熟地15克，桂枝10克，茯苓15克，丹皮15克，桃仁10克，三棱10克，莪术10克，三七6克（研冲），大黄10克(后下)。3剂，水煎，早晚分服。另外用淡盐水灌肠。 二诊：服药后腹痛减，阴道出血少，大便得解干粪块8枚，知饥能食。效不更方，原方3剂，水煎服，早晚分服。 三诊：腹部肿块缩小，压痛、反跳痛均减轻，热退，精神好转，能进半流食，血压回升至100/60mmHg，舌红苔少，边尖有瘀斑，脉细涩。拟上方去生大黄、三棱、莪术逐瘀破癥之品，加丹参30克，地榆30克，仙鹤草15克，黄芪30克，活血止血，益气养血之药。5剂，水煎服，早晚分服。 四诊：腹部肿块继续缩小，耻骨联合上方可触及，重按则痛，反跳痛（-），阴道出血止，脉细弦，舌红苔少，精神渐佳，饮食复常，二便自调。 拟上方再加养血药枸杞子15克，桑葚子15克。续进10剂，带药出院。随访3年后生子，健康如常人。 按： 宫外孕是因输卵管病变或发育异常致受精卵于子宫腔以外的部位着床发育形成的异位妊娠。其孕卵逐渐发育成长，致所在部位破裂出血（大多在输卵管）形成内出血。初期当用活血止血法，止血而不留瘀为宜。用丹参、地榆、香附、广木香、枳壳、三七之类药。后期腹腔内形成血肿性包块，常用桂枝茯苓丸加三棱、莪术、三七、酒大黄之属，活血祛瘀法。 二例病人初看相似，细看不同。 例1病人，病发急剧，突然腹痛剧烈，阴道出血。问之，曾有妇科炎症致不孕，经治炎症渐愈，停经两月，早孕（+），故首先考虑宫外孕；妇查结果支持宫外孕诊断，又后穹窿穿刺出不凝血液，故诊为宫外孕破裂无疑。 因其出血量多，出现了出血性休克，血压测不到，体温不升，四肢厥冷，脉微欲绝，一派危象，故先救命，投参附汤加味，与活血止血方药交替服用。可喜病人年轻抗病能力较强，药服各2剂即有转机，腹痛减，出血少，血压回升。 病例2虽也是宫外孕破裂出血，但中医接诊时已经用西药治疗周余，所出之血已瘀结成块，成为癥积，故以癥积出血案治之，用桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸出于《金匱要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》其曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。用桂枝、茯苓、丹皮（去心）、芍药、桃仁（去皮尖，熬）各等分，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。” 桂枝通血脉，茯苓安正气，芍药调营，丹皮、桃仁活血化瘀，合而用之，实为祛瘀化癥的小剂；特别是炼蜜为丸，每服1~3丸，剂量很小，使下癥而不伤胎。此处改为汤剂，祛瘀化癥，不须安胎也。出血时久，已成癥积，故较合拍，效果较好。但若为新鲜出血者恐非所宜，尤其三棱、莪术类峻猛的破癥化瘀药更为不宜。 故三诊时癥块缩小后即去三棱、莪术，而加活血止血的丹参、地榆、仙鹤草类。盖活血止血有三大作用：一使血归经，二使瘀化为水，三是加强细胞吞噬作用，使其污浊水液加速吸收。桂枝茯苓丸，兼具其功。 据报道：桂枝茯苓丸中，桂枝通阳化气，通经活络，增加白细胞的吞噬作用，增加血管的通透性，一使出血归经，二使瘀血化为水而被吞噬而吸收之。丹皮、芍药、桃仁助桂枝活血，引血归经，以达止血之目的，再加三棱、莪术类破血化瘀之品，使瘀血化水加速形成，三七祛瘀止血以生新血，合之该方则活血止血 ，破瘀化癥。是治癥积出血的良方。 宫外孕初破裂出血，切不可用胶黏类止血药，若用则出血凝成症瘕，祛之则费时日也。曾遇1例宫外孕初破裂出血之例，因其身虚，血色素过低，用阿胶类止血，形成瘀血包块，改用活血祛瘀药3月，包块始祛，2年后月经始常，而后妊娠生子。可说是个教训。 |
