朱锦善治疗积滞经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-08-31
朱锦善教授,著名中医儿科学家、主任医师、教授,早年师从我国中医儿科学泰斗王伯岳先生,具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验,通晓中医儿科学术发展史和儿科各家学说,对小儿脾胃有独到见解,擅长治疗小儿肺、脾、肾相关疾病及疑难杂症。
 
积滞是由于喂养不当、食停中脘、积而不化、气滞不行形成的一种脾胃疾病,临床以不思乳食、食而不化、脘腹胀满、嗳腐酸馊、大便不调为临床特征[1]。若积滞日久不愈,可进一步导致脾虚内热、津液亏耗,而转化成疳,影响小儿的生长发育,应引起医者的重视。朱锦善教授在积滞的治疗方面具有丰富经验,遣方用药独具匠心,疗效显著,笔者有幸拜师侍诊,深获受益,现将朱教授治疗积滞的经验总结如下。
 
1 朱锦善教授对积滞病因认识
当前小儿积滞的发病率高,尤以经济发达地区为甚,与儿童体质、饮食文化、喂养方式方法及医疗行为密切相关。朱教授认为有4个方面原因:一是小儿本身因素。小儿脾常不足,是小儿脏腑娇嫩、脾胃功能尚未健全而机体对水谷精微的需求尤为迫切的矛盾常态,只要调摄适宜,不会发生疾病。当今社会,多种因素下,早产儿、“珍贵儿”逐渐增多,造成小儿脾胃功能更加不健全,更容易导致这种矛盾状态失去平衡,导致积滞的产生。小儿心智发育尚未健全,自制力差,饮食不能自节,加之家长溺爱纵容,摄入过多,也是造成饮食积滞的重要因素。正如《儿科萃精》所云:“乳贵有时,食贵有节。若父母过爱,乳食无度,虽曰爱之,其实害之。脾虚不运,气不流行,而积滞成矣。”二是家长因素。随着经济高速发展,人们物质生活水平不断提高,饮食文化也受到西方思想的不断冲击,家长过分地强调高营养,人为地为孩子填食,加重了小儿的胃肠负担。《素问·痹论》云:“饮食自倍,脾胃乃伤。”《幼科指掌》亦云:“食积之因,食后即乳,乳后即食,以致凝滞不化,或恣食生冷、面食、肥腻、硬物停聚而成。”三是医疗行为。不合理使用抗生素及清热解毒等药物,会损伤患儿脾胃,造成积滞,其影响不容忽视。四是外感六淫邪气。“四季脾旺不受邪”,反之,四时受到六淫邪气所感,亦会伤及脾胃,影响脾胃功能导致积滞[2]。
 
自20世纪80年代初期,朱教授就力倡小儿脾主困之说。其认为,脾主运是论述脾胃的生理状态,脾主困是对脾胃病理特点的高度概括。脾胃有纳化、升降、燥湿三大矛盾统一的生理状态,若其中某一方面或几方面失调,就会导致脾困失于健运,影响水谷的受纳和运化,食停成积,气壅成滞,而成积滞,滞久化热。另一方面,小儿为外感所伤,亦影响脾胃运化,致痰食气血郁滞化热。所以,小儿积滞病,初为食积(伤食),久则化热,积滞内热表现为口臭便秘、夜睡汗多、翻滚不安。成人夜睡盗汗、手足心热多为阴虚内热,但小儿则多为“积滞潮热、食积盗汗”。这是由于积滞化热,积热内扰,迫津外泄,且常发生于入睡之时(阳不内潜,迫津外泄),以头颈项背属阳的部位汗多为主。二者在病因病机上有区别,临证时要加以鉴别。
 
2 临证思路与方法
2.1 辨证要点:
积滞有新久,而辨证重在虚实初伤乳食者,称为新积,也称伤乳、伤食。发病急,病程短,临床表现为有明显的近时伤乳伤食病史,以不思乳食,甚则厌食恶食,腹胀腹痛,甚则拒按,呕吐嗳腐,大便不调为主症。食滞日久,滞而不化而成积者,称为久积,发病缓渐,病程较长,临床表现以面黄食少,时作腹痛,或肚大青筋,大便秘结,或便黏而不爽,秽臭异常,睡眠不宁,烦躁盗汗,肚腹热,手足心热为主症。朱教授认为,积滞一症,有实证,也有虚证,常虚实夹杂。新积以实证为主,久积常虚实夹杂,实证主要为食积、气滞、化热,虚证主要为脾胃气虚和伤阴。
 
2.2 治疗思想:
视其虚实,分轻重缓急而治之;以调理为主,助运为贵
 
(1)实则去积为要新积之症,一吐了之。朱教授认为,新积患儿刚刚起病,过量饮食而致脘腹胀满较甚,可用探吐法,简便效捷。《幼幼集成》云:“盐汤吐法:其法以温水调食盐略咸,一大碗,令儿服之。良久,以指探其喉间则吐,一吐即松。”探吐有一定的刺激性,患儿及其家长不易接受,现代临床应用较少。
 
目前临床治疗乳食积滞,以消食导滞为主,但要视轻重缓急,配合行气攻下。偏食积者,朱教授常用保和丸,若湿浊中阻明显(症见腹部胀满,舌苔白厚腻),用加味平胃散辛开苦降、行气导滞。常用的消食药如神曲、山楂、鸡内金、麦芽、谷芽、草果等,宜炒用。其中山楂、草果消乳积,神曲、麦芽消面食,神曲、谷(稻)芽消米食,砂仁、草果消生冷瓜果,山楂、鸡内金、草果消肉食。若新积化热,热闭胃肠,腹胀腹痛、大便不通,宜用承气汤通下泄热。正如《伤寒论》所云:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”
 
积滞内热,治以清热导滞,朱教授针对此类病证,自拟清解导滞汤(习用方),由黄芩、麸炒苍术、枳实、炒麦芽、炒山楂陈皮、炒鸡内金、木瓜甘草等组成。如积热内盛,加栀子连翘;大便秘结,加火麻仁、郁李仁;兼见郁闷烦躁、翻滚不安、磨牙,加龙胆草、夏枯草、生地黄;夜睡汗多,适当加黄芪浮小麦麻黄根、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等。
 
(2)虚则健脾助运为主,切不可壅补脾虚积滞,为虚实夹杂,宜消补兼施。朱教授认为,健脾补虚,不能壅补,应做到补不碍滞,宜以调理助运为主。脾运得健,才能消谷磨积。偏于脾胃气虚者,朱教授习用异功散加减方,由太子参白术、麸炒苍术茯苓甘草陈皮、神曲、炒麦芽、炒山楂等组成。麸炒苍术白术同用,意在加强醒脾助运之力,《本草崇原》谓:“凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾,则用苍术;欲补运相兼,则相兼而用。”《玉楸药解》载:“白术守而不走,苍术走而不守,故白术善补,苍术善行。”朱教授认为苍术祛脾之湿、运脾之滞、醒脾之困,可使脾气振奋舒展,运化之机恢复,为解脾困之要药。若偏于脾胃虚寒,则加干姜、炮姜、高良姜以温胃散寒,提振脾阳。
 
阴虚积滞,是由积滞日久、化热伤阴所致。朱教授自拟养胃导滞汤(习用方)治疗,由太子参、麸炒苍术茯苓、炒麦芽、山楂陈皮连翘、炒鸡内金、炙甘草夏枯草木瓜、石斛组成。该方立方思想有三:其一,气阴双补。小儿脾常不足,阴虚伴随气虚,不可大剂甘寒凉润滋阴,此时积滞未消、瘀热留滞,单纯或过于养阴,则会滋腻滞邪,又伤胃气,使病情更加复杂。方中太子参善补脾肺元气,药性平和,补气而不助热,生津又不滋腻,为儿科补脾胃气虚要药;石斛养胃生津,以润泽阳明燥土,兼益养脾气。陈修园在《神农本草经读》中论及石斛:“久服甘平清润,则阳明不燥而肠胃厚矣。”二药相合,可谓补气而不助热、滋阴而不凉遏,共奏益气养阴之功。其二,该病常因积滞化热伤阴引起,治疗应适当配伍消食化积之药,以恢复脾胃运化。其三,心、肝有余。此类患儿常兼心肝郁热,应予疏肝清心之品(夏枯草),同时,积滞与肝郁互为因果,消积滞可助肝气疏泄,肝气疏泄更可助脾胃运化,消导化积。
 
2.3 用药特点:
以平和为期应用消、吐、攻下药时,应中病即止,不可过用、滥用。小儿脾胃薄弱,既不能因其不思饮食而肆用、滥用消食化积之药,又不能见其肌瘦而重用辛温大补之剂。乱用攻补,对于小儿脾胃不但无益,反而有损。因已伤于积,若再伤于药,则脾胃功能更难恢复,反不利于治疗,故须慎重选择。朱教授常引用明·万全的话教导我们:“不可喜补而恶攻,亦不可喜攻而恶补。”以平和为期,甚为重要。
 
3 病案举隅
患儿,男,2岁,2020年9月10日初诊。患儿家长平素过度喂食,填鸭式喂食,损伤脾胃。患儿约半年前开始食量逐渐减少,近2周吃几口稀饭就不愿进食,夜睡不宁,翻滚不安,大便干结,便量不多。刻下症:患儿面色苍黄,肚腹胀大,舌质红,苔微黄稍腻,指纹紫滞。西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:积滞;证属积滞内热。朱教授治以消食导滞、清热润燥。处方:黄芩片5g,净山楂10g,炒麦芽10g,生地黄10g,麸炒枳实5g,连翘10g,陈皮5g,麸炒苍术5g,火麻仁10g,甘草片5g,夏枯草10g,六神曲10g。7剂,水煎服,每日两次。2020年9月17日二诊:患儿胃纳增,夜卧翻滚较前明显减少,大便已软,量仍不多,每日一行,舌质红,苔薄白,指纹紫滞。患者积滞已有所松动,于初诊方中去火麻仁,加太子参5g,以健脾益气,7剂,煎服法同前。半个月后,患儿食量恢复正常,诸症释除。
 
按语:该案患儿有饮食不节史,致使过食而伤脾胃,运化不及而积滞,糟粕内停故不思食,食积蕴久化热,积热内扰心肝,致夜睡不宁,翻滚不安;食积热结胃肠,则大便干结。黄芩连翘夏枯草除食积所致郁热;枳实、陈皮行气导滞;三仙合用可消各种饮食积滞;苍术运脾化湿,使脾气舒展,清阳得升,运化之机恢复;生地黄、火麻仁二药合用,滋阴润肠通便,助浊气下行,且防燥烈之品伤阴;甘草调和诸药。全方寒温适调,升降相宜,消补兼施,使积滞消而治标,脾健运而本亦调。二诊时患者积滞好转,大便已通畅,去火麻仁,加太子参以益气养阴,全方用药平和,旨在益气养阴、健脾和胃以巩固疗效。常言道三分治疗、七分护理,治疗时除辨证得当,应重视宣教工作,叮嘱家长改变喂养方式,饮食既要清淡易消化,又要注意营养,荤素搭配,合理喂养,持之以恒,方为良策。
 
4 小结
小儿积滞可单独出现,也可在其他疾病中以兼症出现,发病率高,与儿童体质、饮食文化、喂养方式方法及医疗行为密切相关,日久不愈还可以发展为疳积,影响小儿生长发育。朱教授认为,脾主“困”是脾胃病理特点,脾主“运”是其生理状态,积滞的辨证重在辨其虚实,治疗时要视其虚实,分轻重缓急而治之,以调理为主,助运为贵。实证当以去积为要,虚证应以健脾助运为主,用药要平和,不可过用、滥用消食伐积及辛温大补之药。
 
曾炜权 朱锦善
广东省深圳市中西医结合医院
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