习惯性便秘,功能性便秘,四逆散加减和生活调养

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-11-07
习惯性便秘,又称功能性便秘,是指排便时间延长,三天以上才能排便;或排便时间不延长,但粪质干结、排出艰难;或时间也不延长,粪质也不硬,但便而不畅的病证,且经检查未发现有器质性病变,时间持续两个月以上者。西医学认为其主要原因是原发性胃肠蠕动功能减慢,大便输送延缓迟滞所致。
 
习惯性便秘为临床常见疾病,中医多用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、通便灵、三黄片、番泻叶等治疗,疗效不理想,有些患者还会产生依赖。笔者在临床上应用四逆散加减治疗习惯性便秘取得良好疗效,以下为个人浅见。
 
情志抑郁为习惯性便秘的根本原因
 
现代生活中人事关系复杂,生活工作压力加大,工作多静少动,过食辛辣、寒凉、油腻等,导致情志不畅,胃肠负担重,胃肠蠕动减慢,久而久之容易形成习惯性便秘
 
多静少动的状态会导致胃肠蠕动减慢。在胃肠蠕动减慢的同时,全身的血液运行也是迟滞的。气血运行郁滞日久,会引起肝气郁结、肝失疏泄,进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来还会加重胃肠气滞,习惯性便秘会更加严重,形成恶性循环。过食辛辣、寒凉、油腻等,导致胃肠负担过重、胃肠蠕动减慢。这在中医属于脾胃气滞,日久可影响到肝的疏泄,进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来就会加重胃肠气滞,习惯性便秘会更加严重,形成恶性循环。笔者认为,前种情志抑郁是显性的、显著的、为人所重视的,后两种情志抑郁是隐性的、不显著的、为人所忽视的。但从中医角度来说,习惯性便秘的根本原因都可归属于情志抑郁。
 
肝气郁结、胃肠气滞为习惯性便秘的根本病机
 
《医学启源·五脏风寒积聚病》曰:“凡治脏腑之秘,不可一例治疗,有虚秘,有实秘”。便秘需要辨证论治,不可一味泻下。
 
习惯性便秘常有心情不畅、头晕头昏甚至头痛、胸闷叹息、脘腹胀满、口出浊气、排便困难、排便时间长、时好时坏、时干时稀、脉弦等临床表现,辨证属于中医肝气郁结、胃肠气滞证。故笔者认为习惯性便秘的根本病机为肝气郁结、胃肠气滞,属于便秘中的气秘。
 
习惯性便秘的兼见证候亦不可忽视。如肝气郁结日久,胃气不仅郁滞,还可致胃气上逆,使大便更加干燥难解。肝气郁结日久,郁而化火,火热耗伤胃肠津液或肾阴,津液亏虚或肾阴亏虚无以濡润大便,使大便更加干燥难解;肝郁气滞日久,则脾气亏虚,不能生化气血,气虚无力推动大便,血虚不得濡润大便,使大便更加干燥难以排出。脾气亏虚不能运化水湿,湿邪停滞,使大便黏腻难以排出。肝气郁结日久,气滞血瘀导致胃肠络脉瘀阻,胃肠蠕动功能受阻,也会影响大便排出。肝气郁结日久,气滞湿停导致湿邪蕴结胃肠,湿邪重浊黏腻,气机阻滞,胃肠蠕动功能受阻,则大便黏腻难以排出。可见,习惯性便秘在肝气郁结、胃肠气滞主要病机的基础上,可以伴有虚证,也可以伴有实证。
 
常见的兼证有胃气上逆证、肝郁化火证、津液亏虚证、肾阴亏虚证、脾胃虚弱证、气虚证、血虚证、脾虚湿停证、瘀血阻络证、湿邪蕴阻证、肝气犯肺证等。这些兼证是习惯性便秘更加严重、更加顽固、缠绵难愈的重要原因,临床上要注意辨证。
 
《谢映庐医案·便秘门》曰:“治大便不通,仅用大黄、巴霜之药,奚难之有?但攻法颇多,古人有通气之法,有逐血之法,有疏风润燥之法,有流行肺气之法……”
 
习惯性便秘的诊断方法
 
首先有长期大便的异常,或排便时间延长,或大便干结难解,或排便不畅。其次,检查无明显的器质性病变。最后,具有肝气郁结、胃肠气滞证的特点。
 
肝郁气滞证的临床表现:面色青黄、青白、暗黄,皮肤干燥无光泽,神经质性格(性格内向消极,悲观,易焦虑),情志抑郁或急躁,食欲好坏与情志有关,寒热往来,四肢不温或冰冷,颈肩部压迫拘挛酸痛,胸胁胀闷疼痛,少腹部胀痛,舌质坚老偏瘦,舌色稍紫或暗,舌苔薄白或薄黄少津不润,脉弦细。若夹有痰饮水湿,则脉弦滑;若夹有瘀血,则脉弦涩;若肝郁化火,则脉弦数、弦硬、弦大。妇科表现:女性月经周期不齐,经前多见胸闷乳胀烦躁,经来腹痛,经血暗或有血块等。腹诊表现:按压上腹部有抵抗和疼痛,腹直肌紧张拘挛。胃肠气滞的临床表现:脘腹胀满或胀痛、肠鸣、嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。
 
习惯性便秘的根本治法
 
既然习惯性便秘的根本病机为肝气郁结、胃肠气滞,则疏肝理气、调畅胃肠为习惯性便秘的根本治疗方法。根据兼夹证候,可酌情镇降胃气、清透肝火、滋养津液、滋养肾阴、补益脾胃、补益元气、滋养血液、健脾除湿、活血通络、行气除湿、宣降肺气等,使治疗方法既灵活又准确。
 
如果是胃肠肿瘤、结核、息肉等器质性疾病引起的长期便秘,通过中医辨证属于肝气郁结、胃肠气滞者,在治疗原发性疾病的基础上也可参照本法治疗。
 
四逆散为治疗习惯性便秘的基本方剂
 
四逆散见于《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。四逆散具有疏肝解郁、调和肝脾的功效,主治肝郁脾滞证和阳郁厥逆证,临床可见胁肋胀闷、腹胀腹痛、泄利下重、手足不温、身微热、咳嗽心悸、小便不利、舌淡白或淡红、苔白或黄、少津、脉弦有力。
 
何为肝郁脾滞证?肝郁就是肝气郁结。脾滞是否仅仅就是脾气滞,脾不能正常升清和脾不能正常运化呢?笔者认为这种理解有点狭窄局限。
 
脾滞应该作为脾、胃、小肠、大肠一个总体系统的气滞理解方为恰当。肝气郁结,既可乘脾导致脾气郁滞,也可犯胃导致胃气郁滞,也可乘大、小肠导致大小肠气滞。脾、胃、大肠、小肠可同时气滞,也可有所侧重。所以,四逆散既可治疗肝郁脾滞证,也可治疗肝气犯胃证,更可治疗肝气郁结、大小肠气滞证。
 
伤寒大家聂惠民说:“本方具有行气开郁,推陈致新,条达气机之功,后世用于疏肝解郁,开胃行滞颇效,故成为疏肝行气之祖方。如《景岳全书》之柴胡疏肝散,即为在此方的基础上,改枳实为枳壳,并加入香附川芎陈皮而成,主治肝气郁结,胁肋疼痛、往来寒热、痛经等证”。既然四逆散可以治疗肝气郁结、胃肠气滞证,那么就可以治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘
 
四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡入肝胆经,疏肝解郁,为君药;枳实苦降,行气散结、宽中下气、降胃导滞,疏散胃肠气滞,为臣药;白芍酸甘,能养血敛阴、柔肝养肝,助柴胡疏肝理气而无耗伤肝脏阴血之弊;白芍能养血敛阴、缓急止痛,助枳实疏散胃中气滞而无耗伤胃肠阴津之弊;炙甘草调和诸药、和胃安中,为使药。四药相配,肝胃同调,升降并施,散敛并用,共奏疏肝和胃、散滞通便之功。
 
四逆散加减和生活调养
 
四逆散治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘时要重视加减,才能取得良好的疗效。
 
肝郁气滞见胸闷、叹息、胁肋胀满、大便排泄不畅者,可加川楝子、元胡、香附郁金川芎、玫瑰花、代代花、绿萼梅等疏肝理气。胃脘气滞明显见脘腹胀满明显者,可加木香、砂仁、槟榔、薤白、苏子、大腹皮、陈皮、厚朴、枳实、藿香等理气消胀。若腹痛明显者,可加白芍、元胡、川楝子海风藤、络石藤、鸡血藤等理气通络止痛。若气滞血瘀见胃脘刺痛、舌暗、口唇暗、下肢静脉曲张、舌边尖有瘀点瘀斑、脉涩者,可加三棱、莪术丹参郁金、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀。心肝火旺见口苦、烦躁、焦虑、但头汗出、咽红、舌红苔黄、脉躁数不静者,可加黄芩连翘栀子薄荷蒲公英等清透郁热。湿热蕴脾见大便黏腻不爽、面部油垢、口臭、舌红苔黄厚腻、脉濡数者,可加黄芩黄连、龙胆草、苦参生地榆、虎杖、土茯苓等清热利湿。阳虚水停见心悸、咳吐涎沫、腹中冷痛、小便不利等,可加清半夏干姜细辛茯苓、丁香、益智仁、乌药、桂枝、吴茱萸、炮附子五味子乌梅等温阳化饮。心气亏虚见心悸、气短、疲倦乏力者,可加五味子、山萸肉、乌梅等收敛心气。脾气亏虚见腹胀、纳呆、少气乏力、无力排便、舌淡胖齿痕、脉象沉弱者,可加党参黄芪沙参、生白术、鸡内金等健脾益气。津液亏虚见大便干燥、口干口渴、舌质红苔干燥者,可加生地、元参、麦冬葛根知母、天花粉、女贞子、玉竹、百合乌梅等养阴生津、增液行舟。血液亏虚见大便干燥、面色萎黄、唇甲色淡、头晕眼花者,可加当归白芍何首乌、黑芝麻、肉苁蓉、麻子仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、冬葵子、桃仁等滋养阴血、润肠通便。若肛裂出血者,可加生地炭、地榆炭、槐角、赤芍丹皮、升麻炭、红花三七等凉血止血。若肛门口瘙痒者,可加羌活荆芥防风、僵蚕、蝉蜕、白蒺藜、露蜂房、乌梢蛇等祛风止痒。若有内外痔疮者,可加皂角子、皂角刺丹参郁金、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血通络消痔。若大便干燥、数日不解、舌质红苔黄厚干燥者,可加大黄芒硝、芦荟、牵牛子、决明子等泻下通腑。
 
习惯性便秘除了药物治疗外,还要重视生活调养,要嘱咐患者保持心情舒畅的同时,忌食辛辣、肥甘、油腻等刺激性食物,多吃红薯、芝麻、松子仁、柏子仁、核桃、韭菜、白萝卜、芹菜、豆芽、丝瓜、西红柿、菠菜、海带、糙米饭、粗制馒头、杂粮、苹果、香蕉、梨等食物;多喝蜂蜜、白开水、甘蔗汁、梨汁等饮料。
 
便秘不忘宣降肺气
 
习惯性便秘的基本病机为肝气郁结、胃肠气滞。肝郁气滞日久,容易横逆犯肺,导致肺气郁滞或肺气上逆。肺气和胃气、大肠之气皆以降为主,且肺与大肠相表里,故三者气机息息相关。肺气降,则胃肠气降;胃肠气降,则肺气降。故肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘很容易伴有肺气郁滞或肺气上逆。临床应用四逆散治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘时重视调节肺气气机对提高疗效很有帮助。
 
如果习惯性便秘伴见胸闷、咳喘、咳吐白痰或黄痰者,可加桔梗杏仁枳壳、紫菀、百部、白前、前胡瓜蒌、薤白、牛蒡子、葶苈子、冬瓜子、苏子、桑白皮等宣降肺气,不通便而便自通矣。其中,尤其要注意选用重用紫菀。因为紫菀不但有润肺降肺之功,而且性滋润,非常有利于通便。
 
宋代即有用紫菀通便的案例。“蔡京病大便秘结,太医治之不得通,史载之当时初至京城,无医名,闻之,则上门施技,却为守门者所阻,待史后来诊蔡京之脉,即云:请求二十钱。蔡惊问:何为?史云:用来买药。即用紫菀研末来送服,须臾大便即通,史于是名满开封。”
 
古代医家将通过宣降肺气治疗便秘的方法称为开上窍法。雷丰在《时病论》中对宣降肺气的开上窍法有独到的认识,他说:“松柏通幽法,治燥结盘踞于里,腹胀便秘。松子仁四钱、柏子仁三钱、冬葵子三钱、火麻仁三钱、苦桔梗一钱、瓜蒌壳三钱、薤白头八分、大腹皮一钱,酒洗。加白蜂蜜一调羹冲服。此仿古人五仁丸之法也。松、柏、葵、麻,皆滑利之品,润肠之功非小,较硝、黄之推荡尤稳耳。丹溪治肠痹,每每开提上窍,或以桔梗、蒌、薤开其上复润其下,更加大腹宽其肠,白蜜润其燥,幽门得宽得润,何虑其不通哉”。
 
验案举例
 
韦某,女,22岁,学生,2001年10月4日诊。曾有轻度的便秘,后来逐渐加重,大便干燥如羊屎,用三黄片、芦荟胶囊、果导片以及中药增液汤等治疗。药后只能暂时缓解病情,旋即复发,故一直用果导片维持至今。查其舌脉均可,无其他异常。辨证为肝气郁结、胃肠气滞、肺气郁滞、津液亏虚,以四逆散化裁。
 
处方:柴胡10克,枳壳10克,白芍10克,甘草10克,紫菀30克,杏仁10克,前胡10克,百部10克,生地10克,元参10克,麦冬10克,石斛10克,芦荟2克,荆芥6克,乌梅10克。六剂水煎服。
 
二诊:一剂便秘即得缓解,四剂后便质反稀,虑为芦荟过于苦寒所致。故去芦荟,紫菀改为15克,继服六剂巩固疗效。(张再康)
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