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产后尿潴留 （Postpartum?urinary?retention， PUR） 是一种常见的产后并发症。PUR 定义为， 分娩后排尿 障碍或完全不能排尿， 根据定义可分为显性 PUR、 隐 性 PUR 及持续性 PUR。显性 PUR 指经阴道分娩后 6h 或剖宫产术后拔除导尿管 6h 后不能自主排尿， 需 要导尿者； 隐性 PUR 指无尿潴留的症状， 自主排尿后 经超声或导尿测量膀胱残余尿量大于等于 150ml； 持 续性 PUR 指产后第三天仍不能自主排尿或排尿不畅， 需要导尿者 [1][2] 。导尿可以暂时缓解排尿障碍症状， 不能根治产后尿潴留， 而中医药对产后尿潴留治疗效 果显著， 具有创伤小、 副作用少等特点， 能有效改善排 尿困难症状， 现将近 10 年来的有关资料综述如下： 病因病机 1 中医方面 产后尿潴留中医称 “产后小便不通”或 “产后癃 闭” ， 是指产后产妇排尿困难， 小便点滴而下， 甚至闭 塞不通， 小腹胀急疼痛者。癃闭首次见于 《内经》 ， 出 自 《素问 ·宣明五气篇》 ： “膀胱不利为癃， 不约为遗 溺。 ” 《素问 · 标本病传论篇》 ： “膀胱病， 小便闭。 ” 《灵 枢 ·本输》 ： “三焦者，��实则闭癃， 虚则遗溺， 遗溺 则补之， 闭癃则泻之。 ”中医认为本病多由产后气虚、 肾虚、 气滞、 血瘀而导致产后小便不通。素体虚弱， 产 时劳力伤气， 或失血过多， 气随血耗， 以致肺脾肾气 虚， 不通调水道， 下输膀胱， 或素体元气不足， 肾气虚 弱， 产时损伤正气， 肾阳不足， 命门火衰， 膀胱失其温 煦， 气化不利致小便不通； 或产后五志过极， 情志不 遂， 肝气郁结， 气机升降失调， 或产时滞产， 膀胱受压 过久， 气血运行不畅， 以致膀胱气化不利， 小便不通 [3] 。 2 西医方面 产后排尿期功能障碍可能是由于膀胱受损或梗 阻引起的， 膀胱受损导致逼尿肌无力引起， 或逼尿肌 无反射。膀胱出口梗阻可能是由于尿道过度活跃 （功 能性梗阻） ， 或解剖病理学 （机械性阻塞） 。这些基本机 制可能所有在产后排尿功能障碍发病机制中的一部 分： 机械性膀胱出口梗阻可导致局部血肿或水肿， 功 能性梗阻可导致疼痛和逼尿肌收缩力受损， 可能最终 导致骨盆神经病变， 使产妇对膀胱充盈不敏感 [1] 。此 外， 孕酮升高、 出生体重、 产妇年龄， 心理也是导致产 后尿潴留的因素 [4][5] 。 总之， 中医方面认为产后经脉伤、 气血亏、 肾气 损、 膀肌内压失而导致产后尿潴留； 西医方面认为产 后尿潴留与麻醉镇痛、 会阴侧切术、 产钳助产术、 胎头 吸引术、 手转胎头、 第一产程时间、 第二产程时间、 孕 酮升高、 出生体重、 产妇年龄， 心理等因素有关 [6] ， 导 致致膀胱排空功能受损、 阻塞或惧怕疼痛进而排斥排尿， 引起产后尿潴留。 临床治疗 中药治疗产后尿潴留， 虚实不同， 虚者当补气温 阳以化之， 实者宜疏利决渎以通之。应结合产后多虚 多瘀的生理特点辨证论治。 1 内治法 赵俊梅 [7] 采用补中益气汤加减产后尿潴留 80 例， 全部患者均在接受了温敷、 针灸、 肌注新斯的明等治疗 失败后， 根据病情， 辨证施治， 临床表现有： 头昏， 神疲 乏力， 面色淡白， 气短懒言， 多汗， 腰酸肢沉， 少腹胀， 溲闭， 舌淡苔薄， 脉细弱， 尺脉尤甚， 应用补中益气汤 药加减治疗。显效： 服药 4h 内顺利解出小便 46 例； 有 效： 服药 4h 后小便可自解但不畅， 3 剂药后能顺利解 出小便 25 例； 无效： 3 剂药服后， 仍不能自解小便， 须 借助其他方法排尿者 9 例。总有效率 88．7％。能有 效缩短患者自解小便的时间， 减轻患者痛苦。刘淑艳 [8] 采用自拟通脬汤治疗产后尿潴留 30 例， 将患者随机 分为两组， 对照组给予常规西医及中医物理疗法治疗； 观察组给予自拟通脬汤疗法治疗， 比较两组的治疗效 果。观察组的治疗总有效率为 100% 显著高于对照组 的 80%， 差异有统计学意义 （P<0.05） 。提示自拟通脬 汤治疗产后尿潴具有显著的效果， 值得临床推广应用。 2 外治法 2.1 针刺 宁飞等 [9] 采用辨证取穴和时间疗法相配 合治疗产后尿潴留 60 例。将 60 例产后尿潴留患者 随机分为两组， 治疗组在常规辨证治疗基础上加以子 午流注纳子法治疗， 对照组采用新斯的明 1mg 肌肉注 射疗法， 对两组治疗 3 天后进行了疗效评定， 治疗组 整体疗效好于对照组 （P<0.05） 。提示脏时相调法针 刺治产后尿潴留疗效优于新斯的明肌肉注射疗法。王 宝成等 10] 采用八髎穴齐刺法结合盆底康复训练治疗 顽固性产后尿潴留 61 例， 将产后尿潴留患者随机分 为治疗组 （30 例）与对照组 （31 例） ， 对照组给予开放 式导尿常规处理和心理疏导， 治疗组在对照组基础上 采用八髎穴齐刺法结合盆底康复训练治疗， 观察两组 患者治疗后临床疗效及残余尿量。两组患者治疗后， 治疗组总有效率 （100%）明显高于对照组 （80.6%） ， 治疗组治疗后导尿时间、 残余尿量明显少于对照组， 两组比较差异均有统计学意义 （P<0.05） 。提示八髎 穴齐刺法结合盆底康复训练治疗顽固性产后尿潴留 疗效显著， 值得临床推广应用。 刘利华 [11] 运用 Meta 分析评价针灸治疗术后、 产后尿潴留的文献质量与疗效可信度。检索截止到 2013 年 4 月 10 日在中国知网、 维普数据库和万方数 据库上所有相关文献。纳入 35 篇文献， 根据 Jadad 评分标准对纳入研究的文献进行质量评价， 采用 Rev? Man5.1 软件对纳入的针灸治疗产后、 术后尿潴留的随 机对照试验文献进行 Meta 分析。Meta 分析结果显示： 针灸治疗术后、 产后尿潴留的疗效高于对照组； 针灸 为主各治疗方法疗效高于对照组； 同一对照干预与不 同针灸治疗的亚组分层表明针灸治疗产后、 术后尿潴 留的有效率优于其他疗法。结论针灸治疗术后、 产后 尿潴留的疗效有一定优势， 这从循证医学方面给出了 证据支持， 因此可以在临床上大力推广针灸疗法治疗 产后、 术后尿潴留。 2.2 艾灸 冯海清 [12] 采用隔姜灸关元穴并配合双 侧归来穴的方法治疗产后尿潴留 60 例。将产后尿潴 留患者以随机数字表分组方法分为两组。隔姜灸组 采用隔姜灸关元及双侧归来穴治疗， 每日两次， 1 日 1 疗程， 共 3 个疗程 （即 6 次） ， 能自行排尿时停止治疗； 西药组选择臀大肌注射新斯的明 1mg， 每日两次， 共 2mg， 1 日 1 疗程， 共 3 个疗程 （即 6 次） ， 能自行排尿时 停止治疗。6 次之后再对两组的疗效进行对比分析， 来探讨隔姜灸治疗产后尿潴留的临床疗效， 同时观察 比较两组尿潴留程度改善差异。对于 6 次之后还未 排尿的患者继续予相应组的方法治疗直至自行排尿 为止。治疗后隔姜灸总有效率 （93.3%）高于西药组 （80.0%） ， 两组疗效比较有显著差异 （P<0.01） ， 提示隔 姜灸关元及双侧归来治疗产后尿潴留疗效确切， 明显 改善了患者的症状和体征， 并且比肌注新斯的明效果 好。唐荣妹等 [13] 应用艾箱灸联合耳穴贴压法治疗产 后尿潴留 80 例。将产后尿潴留患者以随机数字表分 组方法分为对照组和干预组两组， 对照组给予热水袋 热敷下腹部， 干预组在常规护理的基础上加用艾箱灸 联合耳穴贴压护理干预， 护理前后评估临床疗效。结 果干预组的总有效率明显高于对照组， 两组比较差异 有统计学意义 （P<0.05） ， 提示艾箱灸联合耳穴贴压治 疗产后尿潴留疗效确切， 值得进一步推广。 2.3 中药外敷 仲艳敏等 [14] 采用中药封包治疗产后 尿潴留， 112 例阴道分娩产后尿潴留产妇随机分为 3 组， 分别为中药封包治疗组 45 例， 肌注新斯的明组 37 例， 诱导排尿组 30 例。3 组分别给予开塞露塞肛及 听流水声传统方法诱导排尿， 新斯的明 1?mg 肌注， 中 药封包治疗。观察自行排尿及尿潴留症状缓解情况。 中药封包治疗组 35 例自行排尿， 总有效率 77.78%， 肌 注新斯的明组 25 例自行排尿， 总有效率 67.57%， 诱 导排尿组?13 例自行排尿， 总有效率 43.33%。三组比较 （χ 2 =9.548， P<0.01） 有统计学意义。中药封包组 vs 新斯的明组 （χ 2 =?1.078， P>0.05） ， 中药封包 vs 诱导排 尿组 （χ 2 =?9.269， P<0.01） ， 新斯的明组 vs 诱导排尿组 （χ 2 =?3.963， P>0.05） 。中药封包与新斯的明肌注疗效 相比无统计学意义， 中药封包治疗明显优于诱导排尿 （P<0.01） 。提示中药封包治疗产后尿潴留临床效果 显著， 操作方法简单、 安全无创， 经济方便， 患者无痛 苦， 是值得临床推广的方法之一。 2.4 耳穴 雷友金等 [15] 采用耳穴贴压配合足三里穴 位注射新斯的明治疗产后尿潴留 60 例， 将患者随机 分为两组， 对照组在传统诱导排尿基拙上给予新斯的 明 0.5mg 双侧足三里穴位注射， 治疗组在对照组基础 上给予王不留行籽耳穴贴压刺激相应穴位。比较 2 组患者尿潴留的改善情况。治疗组治疗尿潴留的总 有效率为 76.67%， 对照组为 46.67%， 治疗组疗效显著 优于对照组， 两组比较差异有统计学意义 （P<0.05） 。 提示耳穴贴压配合足三里穴位注射新斯的明治疗产 后尿潴留的疗效确切， 值得临床推广应用。 2.5 其他外治法 周秋芳 [16] 采用针刺配合腹部按 摩护理产后尿潴留 42 例， 并采取针灸配合腹部按摩 处理等护理措施， 结果本组全部尿潴留患者均得到及 时治疗并治愈， 通过针灸配合腹部按摩处理自行排尿 通畅， 症状体征消失。结论有效的护理可以降低产后 尿潴留的发生率， 减少产妇产后并发症的发生， 有利 于产后康复。林金花等 [17] 采用热敷按摩联合低频脉 冲预防产后尿潴留 112 例， 将患者随机分为观察组和 对照组， 每组 56 例。观察组产妇于产后 2 ～ 4h 实施 热敷按摩和低频脉冲治疗， 对照组产妇实施一般常规 护理， 观察组对预防产后尿潴留的效果明显优于对照 组， 差异有统计学意义 （P<0.01） 。提示利用热敷按摩 和低频脉冲治疗， 能改善膀胱肌肉组织的舒缩， 使排 尿通畅， 有效预防产后尿潴留的发生。 总之， 产妇因妊娠、 分娩使膀胱受损或梗阻， 结合 产后多虚多瘀的生理特点。单一的治疗方法效果欠 佳， 需要根据病人自身情况， 辨证施治， 中西医结合综 合干预治疗产后尿潴留。采用心理指导、 健康教育、 外阴冲洗、 按摩、 热敷， 并且结合针灸、 汤药、 耳穴、 注 射新斯的明、 低频脉冲等综合治疗， 必要时进行导尿。 尤其是间歇性导尿 [18] ， 最近研究显示间歇性导尿成为 代替留置导尿的一种较好方法， 以减少尿路感染的发 病率。 机制研究 膀 胱 为 贮 尿 器 官。 当 膀 胱 内 贮 存 尿 量 超 过 700ml， 膀胱内压约 35cmH 2 O 时， 排尿自然发生， 否则 难以由意识控制， 并产生痛觉 [19] 。排尿是一种脊髓反 射， 受到来自骶 2-4 脊髓节段的副交感神经， 经盆内 神经到达膀胱， 支配膀胱逼尿肌； 同时也受脑的高级 中枢控制。排尿反射由尿道横纹括约肌松弛、 逼尿肌 收缩、 膀胱颈和尿道开放及排尿。但在分娩期间因内 分泌环境发生改变， 对子宫造成压迫， 膀胱、 尿道存在 水肿、 充血及组织增生现象， 子宫逐渐增大将膀胱向 前推， 盆腔移位于腹腔， 延长了尿道。此外， 孕妇孕酮 激素大量分泌， 使平滑肌张力降低， 抑制了逼尿肌作 用。女性妊娠过程中， 子宫的重量逐渐增加， 长期压 迫盆底肌肉， 导致肌肉松弛。分娩过程中因膀胱压力 增加， 可损伤膀胱， 多种手段助产易导致主韧带及子 宫骶骨韧带发生过度伸展， 累及副交感神经纤维， 从 而导致尿潴留产生 [20] 。 1 针灸对脊髓的损伤的影响 分娩可引起盆底神经肌肉损害和耻骨宫颈筋膜 撕裂损伤， 阴道分娩的机械损伤主要发生于第二产 程， 胎头通过泌尿生殖隔间隙， 可导致耻尾肌的高度 扩张和神经肌肉软组织损伤阴部神经， 而神经损伤可 导致肛提肌功能异常和肌肉萎缩。具体表现为膀胱 压力骤然升高时尿道外括约肌没有或部分出现协调 性的松弛、 开放尿道以排出尿液， 导致膀胱残余尿增 加、 排尿能力减弱。朱毅等 [21] 根据电针对 T10 脊髓 全横断尿储留大鼠逼尿肌 - 尿道外括约肌协同失调 的实验， 结果提示电针 “关元” 穴和 “三阴交” 穴能有 效改善 T10 脊髓脊髓全横断模型大鼠膀胱逼尿肌的 低反射状态， 减少排尿期模型大鼠尿道外括约肌异常 收缩的肌电活动幅度， 降低排尿时的阻力， 使膀胱与 尿道括约肌协调性得到改善， 从而减少 T 10 脊髓脊髓 全横断大鼠的残余尿量。 2 内治法对膀胱逼尿肌的影响 张平 [22] 采用汤药通脬饮合酚妥拉明治疗产后尿 潴留， 临床疗效显著值得临床推广。补气通脬饮是出 自 《女科辑要》 ， 具有补气养阴、 补血、 活血、 解痉利尿 等功能， 对气虚、 血瘀等原因引起的尿潴留都有较好 的疗效。黄芪是补气通脬饮中的一味药， 蔺美玲 [23] 研 究黄芪通过激动 L- 电压依赖性钙通道、 M 受体和 α 受体， 黄芪呈剂量依赖性增加逼尿肌张力的作用。谭 莹等 [24] 研究缩泉丸对亚急性衰老大鼠逼尿肌Ⅰ型、 Ⅲ 型胶原蛋白 mRNA 及蛋白表达的影响， 从基因表达和 蛋白翻译的水平探讨 SQW 缩尿作用机制。提示缩泉 丸使亚急性衰老大 collage Ⅰ / Ⅲ mRNA 及蛋白的表 达显著下调来调节逼尿肌的舒缩功能。 3 中药外敷对膀胱肌肉及神经的影响 产后者气血耗伤， 易虚易瘀， 中医认为产后尿潴留 是膀胱气化失司， 不能通调水道所致。徐高侠 [25] 运用 中药外敷治疗产后尿潴留， 取 5g 茯苓、 适量葱白， 捣烂 成泥状， 用纱布包裹外敷于神阙穴。茯苓性味甘淡平， 入心、 肺、 脾经， 具有利水渗湿功效； 葱白味辛， 性温， 入肺、 胃经， 具通阳功效； 神阙穴主治水肿、 小便不利 等证。中药外敷通过神阙穴的使药力渗透经络， 直达 膀胱。同时温热能温养机体阳气， 促进膀胱蒸腾气化 作用。安允允 [26] 指出外敷热效应促进局部气血运行， 改善血液循环， 使小便尿道括约肌松弛。乔东鸽等 [27] 运用中药熏蒸治疗产后尿潴留， 研究表明中药通尿方 （主要药物组成： 皂角、 细辛、 白芷、 肉桂）中的皂角主 要具有抗炎、 溶血、 杀菌等作用， 可以使表面的张力降 低， 从而使细胞表面的通透性发生相应改变； 细辛可以 使平滑肌充分松弛， 其挥发油成分对免疫离体子宫、 肠 管低浓度使张力先增加后下降的振幅明显增加； 白芷 中所含有的白芷毒素在小剂量应用的情况下可以使迷 走神经兴奋， 对脊髓亦可产生一定的兴奋作用； 肉桂中 所含有的桂皮油， 在吸收后部分从肾排出， 而对局部产 生刺激， 有一定的利尿作用。中药外敷更是在热敷的 基础上， 加以中药透入经络血脉， 温热更能载药入络， 达到温经活络的效果， 从而完成自主排尿。 展 望 产后尿潴留分为显性、 隐性及持续性， 隐性尿潴 留没有症状， 我们做到早发现， 早诊断， 早治疗。临 床上有些产妇膀胱残余尿量测定正常， 但每次排尿费 力、 费时， 需要十几分钟甚至几十钟才能完成排尿， 运 用中医药治疗此类排尿困难疗效显著。产后尿潴留 发生率逐年上升， 由 1.7% 上升到 17.9% [28] 。对于产 后尿潴留， 应该提高警惕， 减少产后尿潴留的发病率。 一旦发生产后尿潴留， 需要积极治疗， 发挥中医药优 势。然而， 中医药治疗产后尿潴留的疗效缺乏循证医 学的证明， 研究多以小样本和病例报告， 多中心和大 样本的研究极少， 临床应用上可重复性不高， 高质量 的研究论文并不多。今后研究应规范对照研究， 加强 循证医学研究， 探索产后尿潴留的致病原因和治疗机 制， 指导临床诊疗。 |
