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近年来, 因终末期肾脏病而采取肾脏替代治疗的患者越来越多, 且呈现逐渐增长的趋势[1], 透析及肾移植给社会及患者家庭带来巨大的经济负担。慢性肾衰竭的病程不可逆转, 且逐步加重, 对于慢性肾衰竭, 西医治疗在早期和中期尚无特别有效的方法, 而中医中药治疗则突显其优势[2]。笔者在临证治疗慢性肾衰竭早中期患者时多采用七味白术散加减, 临床疗效较好, 现简要阐述运用此方治疗慢性肾衰竭的心得。
1 慢性肾衰竭的病因病机
中医学中没有慢性肾衰竭的病名, 根据其发病的临床特点, 可将其归属于“关格”“虚劳”等范畴。慢性肾衰竭多由眩晕、水肿、尿血等疾病发展而成, 起病初期多累及脾肾, 随着病程的进展可累及多脏腑[3]。
慢性肾衰竭为本虚邪实之证, 本虚主要为肾虚, 邪实主要为湿、热、瘀、毒等。脾肾是五脏六腑之根本, “脾胃虚损, 百病由生”, 肾为先天之本, 肾之阴阳是机体一身阴阳的根本。故脾肾亏虚、湿瘀阻滞是慢性肾衰竭发病的主要病机[4]。脾肾亏虚, 从而气血生化乏源。脾司中气, 慢性肾衰竭患者通常会出现脾气虚的证候, 表现为倦怠乏力、少气懒言、喜静嗜卧等。脾开窍于口, 脾虚湿阻, 甚或湿热内蕴, 通常慢性肾衰竭患者会出现口中黏腻或口臭、口疮, 舌苔厚腻或黄厚, 舌体胖大等。慢性肾衰竭患者由于脾虚或脾热, 则会出现唇白或唇绛或唇裂。脾喜燥恶湿, 慢性肾衰竭患者由于脾虚湿阻, 则会出现目胞肿胀、腹满身肿、皮肤黄染、纳差、泄泻等表现。脾主运化, 慢性肾衰竭患者中焦运化失司, 中阳不足, 则会出现食后难化、腹满纳差等表现。脾主肌肉, 慢性肾衰竭患者中后期通常会出现肌肉瘦削的表现[5]。肾为水火之脏, 水为肾阴, 火为命门之火。慢性肾衰竭患者可见肾阴虚、肾阳虚两种证候表现, 肾阴虚的主要表现为潮热盗汗、腰酸膝软;肾阳虚的主要表现为畏寒肢冷、性欲低下、表情淡漠。肾为作强之官, 慢性肾衰竭患者可见腰背酸软、迷糊健忘的症状。脾气亏虚, 统摄失权, 肾气虚损, 失于封藏, 则体内精微物质会出现外泄, 从而导致尿频、蛋白尿的发生。
湿浊瘀血贯穿慢性肾衰竭病程的始终。脾主运化, 脾虚则水湿停滞, 清浊难分。肾主水液, 肾虚则气化功能失司, 从而出现湿浊内停。水湿既是致病因素, 又是病理产物, 不断损伤机体正气, 使慢性肾衰竭病程不断进展, 可见恶心、腹胀、尿频、尿少甚或尿闭等症状。脾肾亏虚, 影响机体气血温煦及推动的作用, 再加上湿浊阻滞, 进而引起机体内血行不畅, 形成瘀血。
2 方药解析及加减运用
《黄帝内经》云:“脾欲缓, 急食甘以缓之, 用苦泻之, 甘补之。”脾肾亏虚、湿瘀阻滞是慢性肾衰竭患者发病的关键, 临证时通常选用七味白术散加减治疗。方中白术可健脾消谷物, 能燥湿实脾土, 起到缓脾生津的作用, 凡是脾虚之证, 白术均为首选之要药。人参具有补益五脏、祛除邪气等功效, 与白术合用, 共奏补益脾胃、肺肾之气的功效。茯苓有培土生金、渗水功效, 补而不壅滞, 泄泻而不峻猛, 为纯良之品, 偏走气分, 与木香、藿香共用, 达到补气而不壅滞、行气而不耗气之效。木香与具有补益作用的药物同用则有补的作用, 与具有泄泻作用的药物为伍则有泻的作用, 助人参、白术等振奋及补益脾胃之气。藿香气味芳香, 功善行胃气, 调畅中焦气机, 且芳香之性又能安和五脏。葛根为治疗脾胃虚弱泄泻的要药, 其性升阳, 能鼓舞胃气, 助木香振奋胃气, 助藿香行胃气、化湿调中。本方有升有降, 有调有和, 补而不壅滞, 行而不耗散, 可谓组方选药之精妙。
2.1 急则治标, 补益脾肾贯穿始终
慢性肾衰竭患者脾肾亏虚, 正气不足, 易感受外邪。治疗当以祛邪为先, 邪去正方安。外邪不除, 邪攻于内, 进一步加重病情。若外感症状明显, 当先以疏风、清热、宣肺为原则, 先外后内。风邪偏盛, 宜在七味白术散基础上加薄荷、防风等发散风邪。若以风寒为主, 加用紫苏、豆豉、麻黄、桂枝等发散寒邪。若以暑热夹风为主, 加用佩兰、竹茹、滑石等。清热多选用金银花、黄芩、连翘、栀子等清热燥湿解毒。宣肺多选用前胡、苦杏仁、牛蒡子等宣肺。若热毒浸淫, 当兼以清热解毒, 选用金银花、败酱草等。瘀血明显加丹参、桃仁等, 达到活血化瘀的目的。风、湿、热、毒、瘀邪得除, 气机调畅, 不仅可以消除患者邪实症状, 而且可以使正气来复, 延缓慢性肾衰竭的进展。
2.2 攻补兼施, 善用虫类药通络
慢性肾衰竭进展到后期终末型肾衰竭, 小便量少甚至无, 浊毒壅滞, 选用酒大黄通腑泻浊, 使邪有出路。大黄具有推陈出新、安和五脏的功效, 能明显改善慢性肾衰竭患者高氮质血症, 减轻容量负荷, 避免心力衰竭、电解质紊乱等并发症。同时, 酒大黄峻下之力较生大黄缓和, 可以避免苦寒之性伤及脾胃。久病及络, 当以虫类药搜剔通络, 多选用蜈蚣、全蝎等虫类药物, 不仅可以祛除潜伏的风痰瘀血邪气, 而且对尿毒症后期出现的难治性高血压、顽固性皮肤瘙痒及尿毒症脑病等都有一定的疗效[6]。以七味白术散补益脾胃之气, 加菟丝子、淫羊藿、山萸肉等补益肾脏, 加酒大黄、生何首乌等通腑泻浊, 同时予以虫类药物搜剔通络, 祛邪外出, 如此攻补兼施, 在治疗慢性肾衰竭患者时屡获良效[7]。
3 典型病例
患者, 男, 42岁, 2016年12月3日初诊。2年前, 患者于体检时发现肌酐升高, 自述肌酐210 μmol/L, 平素未规律就诊及治疗, 5 d前不慎感冒, 血生化示:血肌酐380 μmol/L, 总二氧化碳19.4 mmol/L, 胱抑素C 3.21 mg/L, 尿素氮11.32 mmol/L, 尿酸430 μmol/L。尿常规示:尿蛋白 (++) , 红细胞128.8个/μL。血常规示:血红蛋白112 g/L。刻下症:神疲乏力, 面色萎黄, 阵发咳嗽, 咳咯黄痰, 晨起口苦, 腹胀纳差, 粪质稀薄, 舌质暗红, 苔黄腻, 脉数。处方:七味白术散加减。方药组成:太子参20 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 藿香20 g (后下) , 木香15 g, 葛根20 g, 龙胆草6 g, 黄芩片15 g, 紫菀15 g, 桔梗15 g, 鲜竹沥15 g, 鱼腥草30 g, 丹参30 g, 甘草片6 g, 8剂。每日1剂, 水煎, 每日3次服用。
2016年12月12日二诊。血生化示:血肌酐230 μmol/L, 胱抑素C 2.34 mg/L, 总二氧化碳20.1 mmol/L, 尿素氮9.80 mmol/L, 尿酸394 μmol/L。尿常规示:尿蛋白 (++) , 红细胞108.8个/μL。刻下症:面色萎黄, 疲倦乏力较前明显缓解, 咳嗽、咳痰消失, 仍觉口苦, 腹胀缓解, 纳差好转, 舌质暗红, 苔黄腻, 脉数。根据效不更方的原则仍以七味白术散加减。方药组成:太子参20 g, 白茯苓15 g, 炒白术15 g, 木香15 g, 葛根20 g, 龙胆草6 g, 黄芩片15 g, 丹参30 g, 红花10 g, 金樱子30 g, 芡实20 g, 僵蚕20 g, 蝉蜕30 g, 酒大黄 (后下) 20 g, 16剂。每日1剂, 水煎, 每日3次服用。
按语:患者初诊时外感风热之邪, 当以祛邪为先, 同时补益脾气, 固护正气以祛邪外出。患者面色萎黄、纳差腹胀、粪质稀薄, 为一派脾胃虚弱之象, 予以七味白术散健脾燥湿, 同时予以疏散风热表邪。二诊时, 患者外感疾病已愈, 针对慢性肾衰竭脾肾亏虚、湿瘀阻滞的病机, 予以补益脾肾、清热活血化瘀, 兼以酒大黄通腑泄浊, 虫类药物搜剔入络。患者坚持门诊治疗1年左右, 病情稳定。
4 讨论
《医林绳墨》云:“人以脾胃为主, 惟在调和脾胃。”医家指出“治杂病者, 宜以脾胃为主”, 若临证时多方不效, 可从脾胃论治, 予以七味白术散加减往往会取得不错的疗效。临床实践发现, 针对慢性肾衰竭早中期患者, 采取补益脾胃的治疗方法, 并根据患者情况辨证论治, 随症加减, 不但可以改善患者症状, 还可以延缓肾衰竭病程。
参考文献
[1]王海燕.译后评论:我国慢性肾脏病的新数据及其警示[J].英国医学杂志 (中文版) , 2006 (3) :136.
[2]段必双.“管氏肾病五联疗法”治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究[D].昆明:云南中医学院, 2017.
[3] 刘玉宁, 郭立中.叶传蕙肾病临证实录[M].北京:中国医药科技出版社, 2016.
[4]王永生, 刘旭生.刘旭生教授运用补脾益肾方治疗慢性肾衰竭经验体会[J].中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16 (8) :666-667.
[5]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社, 2009.
[6]郭立中, 毛炜, 杜静, 等.叶传蕙教授以祛邪为主论治慢性肾衰的经验[J].新中医, 2001, 33 (5) :10-11.
[7]魏明刚, 杨彦, 何玉华.叶传蕙教授治疗慢性肾衰竭的经验[J].中国中西医结合肾病杂志, 2002, 3 (2) :69-70.
来源：中国民间疗法 作者：王红军 张磊 王立华
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