肾病水肿,治水化气必先温通

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-09-02
肾脏疾病,中西医各有不同的范围。就西医而论,肾病包括原发性疾病和由其他疾病所引起的继发性疾病,大多病情复杂、病程迁延,是目前临床中的一大类疑难顽疾。肾脏疾病有其自身病变发展的规律,加之激素与免疫抑制剂等西药的治疗干预,机体病理变化反映在外部的症候繁多,故对于复杂性肾病治疗用药,不能一味针对蛋白尿、血尿及肾功能的血肌酐、尿素氮等实验室指标,应当在辨证论治前提下,抓住疾病的主证,才是取得疗效的关键。
 
中医对肾病认识已有数千年历史,目前对肾病论述日臻完善,所出治法方药不胜枚举,足资学习发掘和临证应用。水肿是肾病最常见的临床症状,因其病程不同,发病机理亦有所不同。肺失宣降、脾失运化、肾失所主是病理基础,病机为脏腑功能失调,水不化气,湿聚而为水肿。西安医科大学第二附属医院乔成林教授指出,临症时应从中医宏观整体出发,结合机体生理、病理微观变化,把握肾病水肿内涵实质,“治水必先化气,化气必先温通”,活用经方,辨证加减,每收良效。
 
肾病水肿,脾肾病本
 
人体水液输布排泄正常,与肺脾肾三脏各司其职,三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾为水之本,脾为水之制,两者互相为用,互相制约,生理资助促进,病理亦相互影响。《医宗必读》说:“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生”。表明脾肾不和,则百病丛生。脾运化正常,水谷精微布达周身,机体润养吸收健全;反之则谷精不循常经,气血生化无源,水湿内停聚为水肿。肾为水脏,调节水液代谢。水为至阴,肾气从阳而开,从阴而合。若肾气不足,阳气虚衰,肾失蒸化,合多开少,水湿壅盛,水肿乃生。
 
脾阳根于肾阳,赖于肾水濡润;若脾虚运化无力,化生不足,无以充养先天,则肾气也难以为继。临证一旦发为肾病,气化失司,脾运无力,健运不及,升降失职,则聚水生湿。水湿不行,停聚滞气,瘀血内阻,损伤三焦水道,可导致水肿顽固不消。病久脾肾虚损,脾衰而无制水之力,肾水滥于内,水无所主,布达失常而为患,升清降浊功能下降,日久成为水湿浊毒,发展成肾衰、溺毒、关格等危重急证以及各种变证。故肾病水肿核心病机是脾肾病本。两脏相互影响,互为因果,是肾病发生发展、转归预后最重要的内在因素。
 
治水化气,必先温通
 
气是构成和维持人体机能活动的动力,故曰“气者,人之根本也”。气不断运动的特质称为气机,正如《灵枢·脉度》所述“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”。脾胃为后天之本,气的生成之源,可充养元气,化生宗气及营卫之气。肾是先天之本,藏精化元气,是生命活动的根基和本原。气由脏腑化生,又支持影响着脏腑活动,两者关系密切。
 
津液流注机体,有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《素问·至真要大论》有“诸湿肿满,皆属于脾”。《中藏经》云:“水者肾之制也……肾气壮,则水还于肾。”均说明机体水液运行与肺脾肾和三焦相关。三焦是水液运行的通道,水液俱有所流,而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《续名医类案》谓:“凡人身之津液……必以气化而生。”气化是人体正常生理活动过程中所发生的一切物质变化。人体生理调节代谢功能不全,则三焦不通,不通则导致一切物质变化受阻,即为气化失调。张景岳云:“肿胀之病……气水二字,足以尽之……故治水者,当兼理气,气化则水自化也。”即为此义。因此,只有在气的温煦推动作用下,才能维持机体正常水液代谢,不产生水液凝涩不流、水液停聚的水肿病证。
 
五脏化生,贮藏精气,以升为通;六腑受盛,消化传导,以降为顺。肺通调水道、脾运化转输、肝疏泄条达、肾蒸腾开阖,均与气化相关。故治疗肾病水肿的关键在于祛除机体停聚的水液,恢复机体的气化功能。“治病必求于本”,治水必先化气,化气必先温通。
 
突破常规,活用经方
 
五苓散为苓桂术甘汤减甘草,加猪苓、泽泻而成,出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,主治太阳蓄水证、水湿内停证,通调水道,虚实相合,利中兼补,温通并用,是温阳化气、利水渗湿的名方。根据“治水必先化气,化气必先温通”的理论,突破常规,活用经方,自拟黄芪五苓散,健脾益气、化湿利水。方药组成:黄芪茯苓白术桂枝、猪苓、泽泻及益母草。方中黄芪白术健脾补气利水;茯苓淡渗利湿;泽泻、猪苓利水治标,使湿去脾健;益母草活血利水,血水同治;茯苓、泽泻配以桂枝,主为化气以行水液,故临证中桂枝用量一般在15~20g。《本草经疏》载桂枝“曰合营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行气,曰补中”。《金镜内台方议》云桂枝“外能解散不尽之表,内能解有余之结,温肾而利小便也”。桂枝用此剂量,一是温通脾阳、化中焦水湿之气。二是温补肾阳,内助膀胱气化以洁净府。三是辛温通阳、外达肌肤以开腠理,从而“水津四布,五经并行”,充分体现了“治水必先温通”的理论思想。
 
临症中以黄芪五苓散为基础方治疗各种肾脏疾病进行加减,疗效肯定。对于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者,加滑石、白茅根、车前子;慢性肾小球肾炎恢复期水肿者,加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、当归;上半身肿甚者,加桑白皮、生姜皮、苦杏仁;下肢肿甚者,加牛膝车前子通草;兼有胸水者,加防己、葶苈子;兼有腹水者,加苍术、大腹皮、炒薏苡仁
 
总之,肾病水肿是急慢性肾小球炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等各种肾脏疾病的常见证候之一,在临证中结合疾病的特点和患者的具体情况,采用辨病与辨证相结合的方法进行诊治;对于病程迁延、错综复杂者,治疗时应详察病情,标本同治,在健脾温肾、化气利水的同时注重活血通络、祛湿化浊的应用。(董盛 吴喜利)
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