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编者按：慢阻肺是一种肺部气流受限的慢性肺病，是一种持续性、不可逆的呼吸功能损伤的疾病，较为难治，危及生命。中医对此病治疗较有优势。在第20个世界慢阻肺日之际，本报4版与7版联动刊出中医药防治慢阻肺的系列文章，使广大医患了解中医药治疗此病的特色优势，在一呼一吸之间，掌握生命的主动权。
治疗慢阻肺 整体思维很重要
贾海忠，医学博士，主任医师，北京中医药大学兼职教授，硕士生导师，中华中医药学会“中医馆联盟”副主席，北京慈方医院管理有限公司董事长。
曾获“全国第二批优秀中医临床人才”“首都群众喜爱的中青年名中医”荣誉称号。
在慢阻肺急性加重期，会出现高热、咳嗽、咯黄痰等症状，提示肺部感染比较严重，西医一般用抗生素治疗。贾海忠指出，用抗生素治疗慢阻肺，主要针对的是细菌感染者，如果是患者为病毒感染，则中医药的治疗效果更胜一筹；同时，在慢阻肺病情发展的任何阶段，无论是初期、中期，还是发展到出现肺心病、心衰等情况的危重症阶段，中医药都可以全程干预，且疗效可观。
中医病因学认识
慢阻肺发病的病因，大致可分为外因（如吸烟、吸入空气中粉尘及细菌病毒等微生物）和内因（个体免疫力差、气道高反应等）。
贾海忠强调，中医治疗慢阻肺时，要避免被病因上的认识误区扰乱临证思路。中医病因学和西医病因学有很大不同：西医在治病之前需要找到导致疾病的确切原因，然后才能施治；而中医在病因认识上虽然也有内因、外因、不内外因之分，但往往是根据病邪引发疾病后的症状反应来判断病邪的性质，如依据患者表现出来的是热象、寒象还是燥象等各种不同情况，以进一步确定治疗思路。所以中医治病很多时候看上去是祛邪，其实是在调理人体自身的反应性。
从肺脾肾论治
从外邪的角度分析：冬天易感受风寒发病，如机体阳气充盛，则可形成外寒内热病证；夏季发作者多为感受热邪或风热，若素体有痰湿，便会郁结成痰热。从发病者正气虚的角度分析，一般来讲有肺气虚、脾胃气虚、肾气虚，中医讲“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，咳嗽、咯痰多的时候要从脾胃论治，严重者多伴有肾虚，还要从肾论治。因此，慢阻肺一般是从肺脾肾三脏入手来治疗。
贾海忠指出，临床中可以用来治疗慢阻肺的方剂很多。如感受风寒发病者，可以小青龙汤为基本方；外寒内热病证，可以用小青龙加石膏汤；以热邪为主者，可以用千金苇茎汤、清金化痰汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等；喘重者可以用定喘汤；合并脾胃病症者可用二陈汤加减化裁；肾虚者可合并补肾方。
在融合医学基础上圆机活法
在慢阻肺发病早期，患者多就诊于西医院呼吸科，求诊于中医者多病情演变较为复杂，此时的辨治不可拘泥于一方一法，而贵在圆机活法。
《素问·五常政大论》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝。”贾海忠认为，这句话所表达的内涵可看作是把中西医理论融合到一起的高明认识。他认为，人体最核心处毗邻的是“神机”，与外界接触的则为“气立”。人体内最核心的是血液，与血液最近的是心脏、循环系统等，都属于“神机”；与外界接触的如皮肤、消化系统、呼吸系统等，都属于“气立”。基于这一理论，论治疾病就可从病因、气立、神机三处入手，简约且灵活。
如从“神机—气立”理论的角度来分析慢阻肺的发生发展，则可将肺、气管看作是与外界相通的“气立”部位。外邪侵袭这些部位，就形成了呼吸系统炎症，进而阻塞气道而发病，症见呼吸不利、憋闷气喘。“神机”的各个部位出现问题，影响到肺，也会发病。因此，治疗慢阻肺既要祛邪，又要调理全身，即《素问》所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
临床中，慢阻肺患者往往合并有胃肠道症状，如便秘、泄泻、恶心、纳差等，消化系统疾病和咽喉部疾病也会导致咳嗽。贾海忠认为，这一现象需要从胚胎发育角度分析。肺与胃肠道都来源于内胚层器官，这二者同时也都属于“气立”部位。针对脾胃虚弱、咯痰多的慢阻肺患者，可以用二陈汤加味，其中半夏的量要用足，且需加用一些健脾药。
中西并重 疗效确切
北京大学人民医院 冯淬灵
冯淬灵，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，全国第四批优秀中医临床人才，首都中青年名中医，北京市中医管理局重点专科学科带头人。
从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床与实验研究工作。主持国家重点专项、国家自然基金等科研项目20余项。兼任中华中医药学会肺系病分会副秘书长、世界中医药联合会肺康复专业委员会副会长等。
慢阻肺是严重危害我国居民健康的慢性呼吸系统疾病。我国慢阻肺患病人数约1亿人，死亡人数居全球首位，是我国居民死因的第3位，仅次于心脑血管病和癌症，给社会和患者带来了沉重负担。我国慢阻肺患病人数虽然已经与糖尿病、高血压等量齐观，但慢阻肺的慢病管理仍处于起步阶段，其管理方式、管理内容及相关信息手段仍在探索之中。
吸烟、被动吸烟、生物燃料、空气污染是慢阻肺发生发展主要的危险因素，呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是慢阻肺的主要临床表现，其中活动后气短是慢阻肺的标志性症状。根据临床表现，慢阻肺分为急性加重期与稳定期。
慢阻肺急性加重是疾病进展、导致死亡的重要原因。急性期常因细菌或病毒感染引起，现代医学治疗一般以抗感染、止咳化痰平喘为原则，症状较重者需静脉短期应用激素以快速缓解症状，甚至需行机械辅助通气治疗。
稳定期规范治疗及合理管理是预防疾病进展的重要措施。稳定期管理得当，会减少急性加重发作、提高患者生活质量、减少医疗花费。支气管扩张剂是稳定期治疗的基石，根据患者症状多少、急性加重的频次及肺功能分级的不同，可选用长效或短效的β受体激动剂、抗胆碱能受体激动剂等药物，合并哮喘或者气道敏感性增高的人群联合使用糖皮质激素。
中医多手段提高疗效
慢阻肺隶属于中医“肺胀”“喘证”范畴。中医认为，虚、痰、瘀贯穿慢阻肺疾病始终。气虚是慢阻肺发生、发展的病理基础，气虚初起多为肺脾气虚，渐至肺脾肾三脏俱虚，并可气损及阳，或阴阳两虚。阴虚初起多为肺阴虚或肺肾阴虚，逐渐演至肝肾阴虚，也可部分损及阳气。痰浊、瘀血既是脏腑虚损导致的病理产物，又是慢阻肺病机演变过程中的主要致病因素。本虚与标实相互为患，相互兼夹，迁延不愈，导致痰瘀互结阻于肺络。临床辨证应以气血阴阳为纲，五脏六腑。
气道黏液高分泌和细菌耐药是急性加重期西医治疗的瓶颈，大样本证候调查表明，接近四分之三的急性加重期患者中医证属痰热壅肺。循证证据证实，在急性加重期，于西医治疗基础上辨证使用中药复方可以促进疾病向愈，缩短病程。有诸多医家针对急性加重期的证候特点自拟中药复方，多项临床研究从减少气道黏液高分泌、减少耐药、提高抗生素的血药浓度及抗炎等多方面揭示了中药复方的作用机制，证明中药复方与西医治疗有协同作用。
关于稳定期的中医复方研究，主要集中在补肺健脾益肾、活血祛瘀化痰方药上。众多临床试验和动物实验研究证实了内服中药复方及中药贴敷、针刺、艾灸等中医药治疗方法在慢阻肺稳定期的良好疗效，并通过实验研究从多靶点、多角度揭示了中药复方干预气道黏液高分泌、气道重塑、氧化—抗氧化失衡的作用机制。
除药物治疗外，患者的健康教育、非药物疗法越来越受到关注。肺康复是非药物疗法的重要组成部分。现代医学研究表明，肺康复可以提高呼吸困难的耐受性，减少过度通气，改善患者的骨骼肌功能，减轻患者的焦虑状态。八段锦、太极拳、六字诀等传统运动，以和缓的形体活动为基础，以调形、调息、调心为手段，从形体活动、呼吸吐纳、心理调节三个角度，达到强身健体、内外兼修的目的。钟南山院士团队的研究表明，太极拳训练可以增加股四头肌肌力及运动耐受性，可能成为慢阻肺康复的重要治疗手段。笔者团队的研究证实，坚持八段锦练习可以提高患者生活质量，减少疾病急性加重。也有许多研究表明六字诀、呼吸导引在慢阻肺康复中可以起到较好作用。
近年来，慢阻肺患者的全程管理越来越受到重视，尤其是患者教育，只有提高了患者对疾病的认识、对药物和康复训练的依从性，使患者更好地配合医生的治疗，才能获得更好的疗效。
验案举隅
王某某，男，65岁，主咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋2天入院。入院后肺功能符合中度慢阻肺改变，根据病史、症状、体征及理化检查，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘，中医诊断为肺胀、哮病，痰热壅肺证。入院后，西医治疗予头孢米诺钠抗感染，盐酸氨溴索、布地奈德溶液、硫酸沙丁胺醇溶液雾化以化痰、抗炎、解痉。中医治疗以清热化痰、理气平喘为法，方用麻杏石甘汤加减，药用麻黄、杏仁、生石膏、清半夏、前胡、桔梗、全瓜蒌、黄芩，水煎服，日1剂，早晚分服。治疗1周，症状控制平稳出院。出院后予沙美特罗替卡松气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂，中药予金水六君煎加减，以补益肺肾、化痰祛瘀。患者出院后未遵医嘱执行，一年中反复住院3次，上楼梯困难。后在医生指导下建立了患者—医生—家属共同管理的模式。在这种监督模式下，患者规范用药，坚持八段锦训练，贴三伏贴冬病夏治。近两年定期随访，患者生活质量明显提高，未因慢阻肺急性加重住院。
总之，慢阻肺虽然不能根治，但是可防、可治。在慢阻肺的治疗中，中西医各有优势。中西并重，相辅相成，才能更好地让慢阻肺患者“健康呼吸，无与伦比”。
中医肺康复 需加强科学推广
河南中医药大学第一附属医院 李建生 王明航
李建生，教授，主任医师，博士生导师，长江学者，国家万人计划领军人才，岐黄工程首席科学家，第六批全国老中医药专家学术经验指导老师。兼任世界中医药学会联合会肺康复专业委员会会长，中国民族医药学会肺病分会会长，中华中医药学会内科分会、肺系病分会副主任委员。
从事呼吸疾病医教研一线工作40年，擅长慢阻肺、老年肺炎、间质性肺疾病等诊疗，是《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》主要起草人之一。
康复技术作为疾病“防、诊、控、治、康”全程诊疗的重要组成部分，能有效促进患者康复，降低致残率和致死率。慢阻肺是呼吸系统常见重大疑难疾病，疾病负担严重。近年来，慢阻肺患者的康复需求不断扩大，日益受到重视。
中医康复技术是中医学的瑰宝，是名医名家诊疗经验的升华，其遵循中医学“整体观念”“辨证施治”“阴平阳秘”等基本理念，侧重于以患者为中心的整体功能调整，在慢阻肺治疗中发挥了重大的作用。但也存在着康复人才缺乏、康复技术规范薄弱、康复指南缺如等问题。随着我国首部慢阻肺专病中医康复指南的发布及推广应用，困扰慢阻肺中医临床康复的有关问题有望得到一定程度解决，中医康复技术在慢阻肺疾病治疗中大有可为，前景广阔。
中医肺康复具有独特优势
慢阻肺的防治措施主要包括预防、早期诊断、规范治疗（如药物治疗、运动疗法、心理干预、肺康复等）。中医肺康复是在中医理论指导下，遵循中医肺系疾病特点，采用中医康复技术与方法，防治中医肺系病证，保护身心功能，使患者早日回归社会的综合康复措施。中医肺康复强调整体康复观、辨证康复观、功能康复观、预防康复观的基本观点，具有预防与康复结合、外治与内治结合、药疗食治并举等特点。
与主要针对慢性呼吸系统疾病的西医肺康复有所不同，中医肺康复涉及病种范围广泛，包括但并不局限于慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺等），也包括部分鼻部疾病（如慢性鼻炎等）、皮肤疾病等。
重视辨证施术规范临床应用
为更好指导慢阻肺中医肺康复的临床实践，世界中医药学会联合会肺康复分会按照国际循证指南研制规范，系统检索国内外文献，进行系统评价，经过专家咨询和现场讨论，最终形成发布了《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》。
指南内容丰富，包括了临床常用的7大类11项中医康复技术，如简化太极拳，八段锦，六字诀，穴位贴敷（传统穴位贴敷、冬病夏治穴位敷贴、舒肺贴），针刺，艾灸（传统艾灸、益肺灸、热敏灸），呼吸导引术等。指南明确了每项康复技术的技术要点（时间、频率、疗程等），适用人群，使用药物，常用穴位，操作方法，注意事项等内容。
如穴位贴敷类技术，多适用于慢阻肺稳定期虚证类患者，实证类患者慎用。贴敷穴位可选择膻中、关元、肺俞、足三里、天枢等，可根据证候不同灵活选用配穴，如肺气虚可选太渊，肺脾气虚可选脾俞，肺肾气阴两虚可选膏肓、太溪等。
全面评估科学制定康复处方
康复实施前要对患者进行全面评估，科学制定运动处方。医生需要综合患者的既往病史、本次发病情况、日常生活习惯和运动方式等，通过六分钟步行试验、呼吸肌功能、心肺运动负荷、生活质量、营养状况、认知心理等检测，进行全面评估，进而选择患者能够耐受、符合个人习惯的方式方法，制定运动处方。同时通过望闻问切四诊，辨明虚实寒热，进行中医康复评估，选择患者易于掌握接受、方便实施、风险较小的方式方法，确定中医康复技术方案。
在开展中医康复技术时，应严格掌握康复技术的注意事项，避免不良反应的发生。如实施灸法类技术时，若患者出现晕灸应立即停止，过饥、过饱、过劳、精神紧张等不宜施灸。灸量宜先少后多，火力宜先小后大，程度宜先轻后重。灸量、艾灸时长及疗程可根据患者的体质、艾灸的部位、疾病情况、耐受程度等进行调整。使用穴位贴敷类康复技术时，少数患者可能会出现局部皮肤色素沉着、微痒、微红肿、轻度出水泡等表现，属于较为常见的皮肤刺激反应，一般不需处理，多可自行缓解。若出现大水泡，应排尽渗液后消毒，外用无菌纱布包扎，以防感染。若出现皮肤灼热难忍及瘙痒剧烈等不适，应立即停止贴敷，并及时就医处理。
慢阻肺中医康复指南的研制发布，将进一步助推康复技术的临床实践应用。但在加强指南推广应用的同时，尚有许多问题需要逐步解决，笔者认为，可从以下几个角度入手。如加强康复技术的临床研究，建立完善技术规范，提高证据级别；融合最新科技成果，加强智能化、数字化康复设备和技术的研发，提升康复技术的科技赋能；开展基础研究，多维途径探讨中医康复技术的作用机制；加强康复服务能力建设，尤其是社区和家庭为主的康复能力建设；加强复合型康复人才培养；充分吸纳西医康复的最新理念和研究成果，加强中西医康复技术结合、融合，不断提升中医肺康复技术能力和水平。
链接：
《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》于2019年8月23日通过世界中医药学会联合会审核，正式批准发布。中文版本和英文版本（《GuidelinesforChinesemedicinerehabilitationofchronicobstructivepulmonarydisease》）分别于2020年6月和12月全文刊发。指南主要起草人有：李建生，王明航，张海龙。
该指南的制定严格遵循国际循证指南研制流程，成立了包括西医呼吸专业、中医呼吸专业、康复专业、针灸专业、推拿专业、体育专业、流行病学专业、循证医学专业的多学科工作组，对专委会约100名理事进行问卷调查，收集临床问题和结局指标，全面检索了PubMed、Embase、Cochranelibrary、中国知网、万方全文数据库等国内外知名数据库，对最终纳入的124篇文献严格进行质量评价和Meta分析，采用GRADE系统对证据质量进行分级，采用德尔菲法进行了2轮专家问卷调研，并召开专家面对面共识会议，由专家投票表决，明确了所有康复技术的最终推荐意见及推荐强度。
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