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贾跃进名老中医临床上擅长治疗失眠， 其在治疗 失眠中始终贯穿着调畅气机的思想， 强调百病生于气， 故在治疗失眠中亦强调通过调气来治疗失眠 ［1 ］ 。其主 要的思想来源与朱丹溪的六郁的思想， 并在此基础上 深化了很多。在失眠的五大学说中， 阴阳睡眠学说、 营 卫睡眠学说、 神主睡眠学说、 魂魄睡眠学说、 脑髓睡眠 学说中， 贾老师更推崇阴阳、 营卫学说， 强调营卫之气 的运行随着日夜阴阳的交替而变化， 失眠的主要病机 是阳不入阴所引起的， 即卫气行于五脏六腑之时如果 受到阻碍则行于阳不得入阴则会出现失眠。 1 六郁阻滞， 气机不畅， 阳不入阴是不寐的病机 贾老师认为现代人们多食肥甘厚味， 并且社会竞 争激烈， 人们的生活压力较大， 情志多有不遂， 所以， 很 多患者临床上多见气滞、 血瘀或是痰、 湿、 食、 火积聚等 情形。气机的郁滞会产生病理产物的积滞， 如瘀、 痰、 火、 湿、 食， 反过来瘀、 痰、 火、 湿、 食的病理产物也会阻 碍气机的流动。朱丹溪认为 : “气血冲和， 万病不生， 一有怫郁， 诸病生焉 ” “气郁则生湿， 湿郁则成热， 热郁 则成痰， 痰郁则血不行， 血郁则食不化， 六者相因为病 也。 ” ［2 ］ 故六郁之邪， 所导致气机不畅， 是百病的源头， 失眠的产生亦是如此 。《灵枢·邪客篇》 曰 : “卫气者， 出其悍气之剽疾而先行于四未， 分肉， 皮肤之间而不休 者也， 昼日行于阳， 夜行于阴， 常从足少阴之分之间行 于五脏六腑， 今厥气客于五脏六腑， 则卫气独卫其外， 行于阳不得入阴， 行于阳则阳气盛， 阳气盛则阳跷陷， 不得入于阴， 阴虚故目不瞑， 黄帝日， 善! 治之奈何? 伯高日， 补其不足， 泻其有余， 调其虚实 ， 以通其道而 去其邪。 ” ［3 ］ 可知六郁之气、 血、 痰、 火、 湿、 食都可以壅 塞气机的道路， 导致卫气行于阳不得入于阴， 从而产生 不寐。 2 解六郁之邪， 调畅气机， 引阳入阴是不寐的治则 《 灵兰要览》 云 : “治积之法， 理气为先” ［4 ］ ， 贾老师 临床上强调治不寐当以解六郁之邪， 调畅气机为治则。 在调畅气机的时候， 注重标本虚实， 若是六郁之邪较重， 必会阻滞气机的流动， 导致气机的不畅， 此时用的方法 是急则治其标， 以祛除邪气为先。若是肝气郁滞为主则 以柴胡疏肝散加减进行治疗; 若肝气郁滞兼有气血虚的 时候则以逍遥散加减; 若是肝郁气滞日久化火， 则以丹 栀逍遥散加减; 若是肝火上炎， 则以龙胆泻肝汤加减; 若 是气滞血瘀， 则以血府逐瘀汤进行加减 ［5 ］ ; 若是湿邪较 盛， 多用平胃散或是藿朴夏苓汤加减; 若是食积引起的 多用保和丸加减， 若是是痰浊阻滞引起的多用温胆汤加 减， 若是痰浊郁滞日久化热多用黄连温胆汤加减; 若是患者的六郁之邪不明显且气血不虚的时候， 则以柴胡加 龙骨牡蛎汤加减; 若气血不足， 亦会导致气机运化无力 而导致阳不入阴， 故气血虚时多用归脾汤加减。六郁之 邪祛除之后， 气机流动的通道自然通畅， 再佐以安神的 药， 安神的作用就会起到画龙点睛的作用， 但安神药的 选择一定要随着六郁病邪的不同而有针对性地用药。 气郁的时候佐以合欢皮以解郁安神， 有痰湿之邪的时候 用石菖蒲、 远志和胃化湿， 祛痰安神， 痰火的时候再加天 竺黄或是竹茹， 清热化痰安神， 血瘀的时候可以加丹参 活血养血， 除烦安神。 3 病案举例 3. 1 血郁型不寐 王某， 女， 48 岁， 2015 年 6 月 11 日 初诊。失眠 2 年， 入睡困难， 每晚可睡 5 h 左右， 胸闷， 心烦易怒， 头顶时痛， 纳可， 时双肩痛， 双膝痛， 双膝冷， 二便正常， 面色黯， 舌质黯有瘀斑， 脉沉细。中医辨证 为气滞血瘀， 治以行气活血。药用: 当归 15 g， 生地 10 g， 桃仁10 g， 红花10 g， 赤芍10 g， 炒枳壳10 g， 柴胡15 g， 川芎 10 g， 桔梗 10 g， 川牛膝 20 g， 生龙骨 30 g， 生麦 芽 20 g， 7 剂， 水煎， 1 剂/d， 早晚分服。6 月 18 日二 诊: 失眠明显好转， 原方再加玫瑰花 10 g， 继服 7 剂， 服 法同上。 按 患者失眠出现的时间较长有 2 年之久， 并且 反复发作， 患者的面色黯， 舌质黯， 且有瘀斑， 是很典型 的血瘀的指征， 在此基础上， 患者情绪易怒胸闷， 故有 肝气郁滞的现象， 有身上多处疼痛属于气滞血行不畅 所引起， 故中医辨证为气滞血瘀， 治法以行气活血， 主 方处以血府逐瘀汤加减 。《医林改错》 ［6 ］ 关于血府逐 瘀汤的论述中提到“夜不能寐， 用安神养血药治之不 效者， 此方若神。 ” 方中柴胡以疏肝解郁， 桔梗、 枳壳一 升一降以宽胸理气， 三者以理气行滞， 桃仁、 红花、 赤 芍、 川芎破血行滞、 活血化瘀， 川牛膝活血通经， 引血下 行， 当归、 生地养血活血， 以防活血太过而耗血， 方中加 生龙骨以重镇安神， 潜降气机， 生麦芽在顾护胃气之 时， 亦能疏肝。诸药并用， 行气活血， 瘀祛而气机通畅， 夜晚自能阳入于阴， 从而不寐好转。 3. 2 湿郁型不寐 武某， 男， 24 岁， 2015 年 5 月 5 日 初诊。失眠 1 年， 凌晨两点入睡， 次日上午 9 －10 时起 床， 次日头蒙， 全身乏困， 头面油腻， 纳可， 二便正常， 大 便每日 1 ～3 次， 易怒， 脱发， 苔白脉弦。中医辨证为湿 阻气滞， 治以化湿行气。药用: 藿香 10 g， 厚朴 10 g， 清 半夏 9 g， 茯苓 30 g， 石菖蒲 10 g， 远志 10 g， 黄柏 10 g， 苍术 15 g， 炒薏苡仁 30 g， 合欢皮 10 g， 枳实 10 g， 炒莱 菔子 10 g， 7 剂， 水煎， 日一剂， 早晚分服。5 月 12 日二 诊: 失眠明显好转， 原方再加郁金 10 g， 继服 7 剂， 服法 同上。 按 贾老师认为患者头面油腻， 且脱发， 全身困乏 甚， 由这些症状可知， 其属于湿阻气滞所导致， 湿邪泛 溢皮肤则面油腻， 湿邪阻滞经络， 气血不畅， 发失润养， 则脱发， 湿邪阻滞亦可导致全身的气机不畅故会出现 全身困乏， 其次日头蒙， 亦是痰湿较重的一种表现。贾 老师认为患者之所以失眠是由于湿邪阻滞导致的气机 不畅， 夜晚阳不入阴所引起， 治法当以化湿行气为主， 主方定为藿朴夏苓汤加减， 以藿香行气化湿， 清半夏、 厚朴以燥湿化痰， 行气除满， 石菖蒲、 远志行气化湿化 痰开窍， 宁心安神， 苍术、 黄柏、 炒薏苡仁以清利湿热， 枳实、 炒莱菔子以消食导滞， 通腑气以降浊气， 诸药合 用， 湿邪得去， 气机得通， 阳可入于阴， 而不寐好转。 3. 2 痰、 湿郁型失眠 刘某， 女， 64 岁， 2015 年 8 月 6 日初诊。失眠 4 年， 服安定 1 ～ 2 片亦或不眠， 最多 5 h/夜， 辗转反侧难以入睡， 睡前汗多身热， 次日乏力， 少 气懒言， 头昏， 纳可， 遇事失眠加重， 口干， 大便 3 ～ 4 次， 不稀， 小便正常， 凉饮则泄， 舌胖大， 苔厚腻， 脉沉。 中医诊断: 失眠， 痰湿蕴热， 肝气郁滞， 治以祛湿化痰为 主， 兼以疏肝解郁。药用: 苍术 20 g， 厚朴 15 g， 陈皮 10 g， 清半夏 9 g， 茯苓 30 g， 香附 10 g， 砂仁 8 g， 莪术 10 g， 炒薏苡仁 30 g， 天竺黄 10 g， 肉桂 3 g， 生麦芽 30 g， 7 剂， 水煎， 日一剂， 早晚分服。8 月 13 日二诊: 失眠 好转， 纳可， 二便正常， 上方加石菖蒲 12 g， 远志 10 g， 继服 7 剂， 服法同上。 按 该患者舌苔特别厚腻， 属于土雍木郁， 同时患 者的表情较为呆滞， 平时少气懒言， 喜卧， 属于典型的 肝郁， 由舌苔黄腻可知有化热的表现， 故方用有平胃散 加减， 以祛除痰湿之邪为先， 贾老师认定为痰湿之邪偏 甚， 导致阻滞气机的正常运转， 从而出现失眠， 故以祛 除病邪为关键。方以平胃散加减， 燥湿运脾， 行气和 胃， 以清半夏燥湿化痰， 茯苓、 炒薏苡仁健脾渗湿， 患者 出现身热出汗， 属于气郁痰湿化热， 故加天竺黄， 同时 能够清心定惊。少腹怕冷， 加肉桂引火归元， 温化痰 湿。患者舌边紫黯， 说明气血瘀滞的表现， 故加莪术行 气活血， 在此基础上加香附、 砂仁疏肝醒脾， 生麦芽以 护胃。诸药并用， 痰湿得去， 气机得通， 阳气入阴， 故不 寐好转。 3. 3 痰、 瘀郁型失眠 李某， 女， 42 岁， 2015 年 7 月 12 日初诊。失眠 7 d， 服安定半片可睡 6 h， 但是容易 醒 2 ～3 次， 醒后心烦胸闷， 短气， 辗转反侧， 下地走动， 纳可， 凉饮则烧心， 咽干， 乏力， 舌质黯苔厚腻， 脉沉。 中医辨证为痰瘀阻滞， 药用: 瓜蒌 15 g， 薤白 10 g， 清半 夏 9 g， 陈皮 10 g， 茯苓 30 g， 炒枳壳 10 g， 桔梗 10 g， 丹 参 15 g， 砂仁 10 g， 莪术 10 g， 石菖蒲 10 g， 远志 10 g， 7 剂， 水煎， 1 剂/d， 早晚分服。7 月 19 日二诊: 入睡好 转， 时失眠， 胸闷好转， 大便干好转， 小便正常， 腿困， 苔 厚腻转薄， 脉沉。上方加怀牛膝 30 g， 佩兰 10 g， 继服 7 剂， 服法同上。 按 患者失眠仅有 7 d， 病程较短， 多是标实之邪 所引起， 观患者苔厚腻， 心烦胸闷， 短气， 舌黯， 脉沉， 病 机属于痰瘀阻滞胸阳气机， 导致阳不入阴而引起的不 寐， 所以， 贾老师优先从去痰瘀之邪以调畅气机为先。 方以瓜蒌薤白半夏汤， 行气解郁， 通阳散结， 祛痰宽胸， 桔梗、 枳壳一升一降以宽胸理气， 贾老师尤其注重舌 苔， 患者舌苔厚腻， 属于痰湿偏甚， 故用砂仁温化湿气， 醒脾化湿， 莪术行气导滞， 破血化瘀， 由于患者是痰瘀 之邪较重引起的不寐， 故加远志、 石菖蒲、 丹参， 化痰活 血， 开窍除烦、 安神定志。诸药合用， 痰瘀之郁去， 气机 通畅， 阳入于阴， 故不寐好转。 4 结语 由以上案例可知， 贾跃进名老中医在治疗不寐主 要是以解六郁， 调畅气机， 使阳入于阴为治法， 思路独 特新颖， 别具一格。治不寐而不重用安神药， 通过祛除 气、 血、 痰、 火、 湿、 食之邪， 使邪去而神自安， 安神药的 选用亦是针对每一种六郁的邪气， 起到画龙点睛的作 用， 其治疗不寐的学术经验， 值得我们深入研究， 传承 发展。 来源：辽宁中医杂志 作者：刘扬 李菲 武萌萌 贾跃进 LIU ZhihuiWANG Zhiheng |
