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“瞑眩”病机探讨及病案举隅 瞑眩是一类突然发生，复杂多样的特殊反应， 表现为在中医药治疗过程中，医师辨证准确、处 方、剂量及治疗正确，但是当患者接受治疗或者 服药后却出现的一系列貌似病情加重的症状，与 中医理论中 “面红如妆”的戴阳证截然不同，瞑 眩反应过后，原有症状迅速减轻乃至消失，是疾 病向愈的佳兆，所以又被称为好转反应。 1 “瞑眩”一词的来源 “瞑眩”一词最早出自西周 《尚书·说命上第 十二》 ［1 ］ : “若药弗瞑眩，厥疾弗瘳; 若跣弗视地， 厥足用伤” ，胡亚军 ［1 ］ 译注为 : “正如走路不穿鞋， 脚就会受伤; 喝了药不头晕目眩发生瞑眩反应， 那么疾病就不会痊愈” 。孔颖达 《五经正义》曰: “瞑眩者，令人愤闷之意也” ，指出愤闷之意是瞑 眩现象 。《六韬·军势第二十六》 ［2 ］ 中 “迅雷不及 掩耳，迅电不及瞑目” ， “瞑”为 “闭上”之义， 许慎在 《说文解字·卷四》 ［3 ］ 中指出 : “瞑，翕目 也 ” ，《庄子·德充符》曰 : “据槁梧而瞑” ，其中 “瞑”为 “闭上眼睛的样子” 。 《说文解字·卷 四》 ［3 ］ “眩，目无常主也 ” ，《汉书·元帝纪 》 “靡 瞻不眩” ，其中 “眩”均为 “视乱也”的状态。成 无己 《伤寒明理论·头眩第十三》 ［4 ］ 指出 “眩非玄 而见其玄……眩为眼黑” ，朱震亨 《丹溪心法·头 眩六十七》 ［5 ］ 提到 “眩者，言其黑晕转旋，其状目 闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒” ， 李用梓 《证治汇补·上窍门》 ［6 ］ 提出 “盖眩者，言 视物皆黑” 。综上所述，瞑眩可以理解为头晕眼 黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗的样子。 2 中医经典中有关瞑眩的论述 张仲景 《伤寒论》 ［7 ］ 和 《金匮要略》 ［7 ］ 里关于 瞑眩反应描述较多。①郁冒: 昏冒神志不清的样 子。见于 《伤寒论》第 93 条 “太阳病……其人因 致冒，冒家汗出自愈” ，因此 “郁冒”是正气与邪 气抗争时的瞑眩反应。②战汗: 战栗后汗出的样 子。见于 《伤寒论》第 101 条 : “凡柴胡汤……必 蒸蒸而振，却复发热汗出而解” ，战汗后即会恢复 到正常状态，是疾病向愈的好兆头。③鼻衄: 鼻 孔出血的样子。见于 《伤寒论》第 46 条 : “太阳 病……剧者必衄，衄乃解” ，胡希恕 ［8 ］ 认为: 由于 病重时间久或者经过误治导致人体虚弱，常发生 意想不到的暝眩状态，出现 “发烦目瞑、必衄” 的瞑眩状态时，这个病必好。除此之外，其他如 发狂、暴烦、如醉、虫行、黑便、呕脓等瞑眩症 状，临床上也时有发生，需要注意分辨。 中医经典中对 “瞑眩”的描述已超出了原有 的范围，并且有所拓展，对现代临床医师正确评 估患者预后有一定的指导作用。陆渊雷先生认为: 一般服柴胡汤后的瞑眩表现为战汗; 服泻心汤之 后的瞑眩表现为下利; 服乌头附子后的瞑眩，表 现为吐水，所以临证时的瞑眩表现没有固定的症 状，提示 “瞑眩”症状不是单一不变的，既可以 是 “头晕眼黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗、 发狂暴烦、如醉虫行、黑便呕脓、郁冒战汗、鼻 衄吐水”等，也可以是其他表现。 3 瞑眩病案举隅 笔者跟随导师张广中治疗大疱性类天疱疮 1例，治疗期间患者出现典型的瞑眩反应，分析 如下。 患者，女，63 岁，2011 年 2 月 18 日初诊。自 诉 1979 年 1 月份开始四肢及躯干部陆续出现不规 则皮疹，瘙痒伴皮肤增厚，某医院诊断为 “泛发 性湿疹” ，此后十余年间，间断静脉输注硫代硫酸 钠、葡萄糖酸钙、维生素 C，自行服用牛黄解毒 片、牛黄清心丸、羚羊清肺丸、防风通圣丸等药。 2005 ～2007 年每年 1 月份发作 1 次。2008 年 6 月， 双腿长满皮疹，并且出现小水疱，先小后大，流 黄水，先痒后疼，痛苦不堪，8 月于另一家医院住 院治疗，诊断为大疱性类天疱疮。予激素治疗( 具 体不详) ，2009 年 1 月份在减药过程中复发，较前 加剧，全身水疱伴明显瘙痒，经糖皮质激素等治 疗病情逐步控制。2011 年 1 月病情复发，患者出 现烦躁、失眠等不适症状，又担心激素的不良反 应，寻求中医药治疗。 刻下症见: 紧张焦虑状态，口干口苦、口气 重、头晕耳鸣、尿黄便秘、烦躁、脾气急、疲乏、 纳差、眠差、恶梦纷纭，舌暗苔白脉滑。检查: 四肢及躯干部散见绿豆至蚕豆大小水疱，部分为 血疱，尼氏征阴性，少许糜烂面。西医诊断: 大 疱性类天疱疮; 中医诊断: 天疱疮病，辨证: 毒 热炽盛证; 治法: 清热解毒、凉血清营。治以解 毒凉血汤( 赵炳南经验方 ［9 ］ ) 加减。方药组成: 生 地黄炭 10 g，金银花炭 10 g，莲子心10 g，白茅根 10 g，天花粉 10 g，苦地丁 10 g，生栀子 10 g，草 河车 15 g，生甘草 7 g，黄连 10 g，生石膏 30 g， 大黄 6 g。每日 1 剂，水煎取 600 mL，分 3 次 温服。 患者服药第 3 天晚上突然头晕恶心呕吐，吐出 清稀痰涎数口，头晕不能起立，0. 5 h 后症状缓 解，第 2 天晨起感觉舒服异常，服药 1 周后症状大 减。共服 21 剂，病情临床痊愈。后 2 年每年春天 感觉全身皮肤瘙痒不适时，服上方汤剂 1 周，瘙痒 均可缓解，未再出现水疱。 按: 本例大疱性类天疱疮患者本无胃部疾病， 服药第 3 天时出现的头晕、恶心、呕吐痰涎症状， 此后病情明显改善，可以认为是药中病所出现的 “瞑眩反应” 。正如日本汉方医学古方派巨擘汤本 求真所说 : “藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲 驱逐病毒之反照也。 ”确是非常贴切，而本例患者 的邪气出路表现为呕吐痰涎，邪气去而正气自安。 4 总结 虽然瞑眩反应的临床表现不止一种形式，但 究其根本乃是正邪斗争剧烈时的机体表现，是邪 有出路的反应，且预示病情的转机。正如 《伤寒 论》 ［10 ］ 第58 条所说 : “凡病……阴阳自和者，必自 愈。 ”因此，可以认为瞑眩反应的出现是实现 “阴 平阳秘”的过程，是疾病向愈的佳兆。临床中若 遇到这样的患者，不能骤然让患者停药，可借鉴 古人的经验，如叶桂 《温热论》 ［11 ］ 所言 : “宜令病 者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频 频呼唤，扰其元神，使其烦躁。 ” 参考文献 ［ 1］ 胡亚军译注． 尚书［M］ ． 南昌: 二十一世纪出版集团， 2016: 103． ［ 2］ 陈曦译注． 六韬［ M］ ． 北京: 中华书局， 2016: 198- 199． ［ 3］ 许慎撰， 徐铉校定．《说文解字》 ［ M］ ． 北京: 中华书局， 2015: 67． ［ 4］ 成无己著， 张国骏校注． 伤寒明理论［M］ ． 北京: 中国 中医药出版社， 2007: 15． ［ 5］ 朱丹溪著， 周琦校注． 丹溪心法［M］ ． 北京: 中国医药 科技出版社， 2012: 222- 223． ［ 6］ 李用梓． 证治汇补［M］ ． 太原: 山西科学技术出版社， 2011: 158． ［ 7］ 鲁瑛， 常雪健， 肖红霞， 等． 中医四部经典［M］ ． 太原: 山西科学技术出版社， 2008． ［ 8］ 鲍艳举， 花金宝， 侯炜， 等． 胡希恕伤寒论讲座［ M］ ． 北 京: 学苑出版社， 2008: 97- 98． ［ 9］ 赵炳南， 张志礼． 简明中医皮肤病学［M］ ． 北京: 中国 中医药出版社， 2014: 215． ［ 10］鲁瑛， 常雪健， 肖红霞， 等． 中医四部经典［ M］ ． 太原: 山 西科学技术出版社， 2008: 325． ［ 11］叶桂著， 张志斌整理． 温热论［ M］ ． 北京: 人民卫生出版 社， 2007: 24- 25． 作者简介: 赵俊波，男，26 岁，硕士研究生。 研究方向: 经方治疗皮肤病。 |
