糖尿病 正气内虚毒邪内聚 分期而治法有异

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-10-13
安徽中医药大学主任中医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张杰,从事中医教学与临床50余载,熟谙经典,学验俱丰,对许多慢性疾病的诊治具有独到的见解和体会,现将其从虚、毒、瘀辨治2型糖尿病的经验整理如下,以飨同道。
 
2型糖尿病属中医“消渴”等病范畴, 历代医家论述丰富,多不离阴虚燥热之论。由于胰岛素等降糖药的问世,给糖尿病患者带来了福音,同时也提前阻断了糖尿病自然病程,导致典型的“三多一少”症状少见,加之受现代人饮食习惯、生活方式、心理情志等各种因素的影响,使实际临床中的糖尿病的病机以及证型有所变化。张杰认为,详审病机、创新理论是使古今接轨,保证疗效的关键。根据2型糖尿病的临床表现和发生发展特点,从虚、毒、瘀着手辨治,可执简驭繁,切中病机,获得满意效果。
 
审病机 虚毒瘀互结是核心
 
正气内虚
 
黄帝内经》有“邪之所凑,其气必虚”之论,又云“正气存内,邪不可干”。虚是指正气内虚,是由于先天禀赋不足和后天失养导致脏腑亏虚,或者是外感六淫、内伤七情引起的气血功能紊乱和脏腑功能失调。这与现代人工作压力大、精神负担重、过劳、熬夜、饮酒、嗜食肥甘等息息相关,上述因素导致了气血阴阳、脏腑功能受损。
 
2型糖尿病多由饮食不节,脾胃功能失调,或禀赋不足,五脏虚弱,燥热内生,或劳倦内伤,气阴两虚,或情志过极,气郁化火,伤及气阴引起,这些都是导致人体正气内虚的始动因素,正虚主要体现在气阴两虚,脏腑功能失调,日久阴损及阳,最后阴阳两虚。
 
毒邪内聚
 
《说文解字》中记载,“毒”本义指毒草。《素问·刺法论》所说:“余闻五疫之至,皆相染易……不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”可见,毒的范畴包括药毒、峻烈易传染的外感邪气以及疮疡毒、湿毒、风毒、暑毒、痰毒、浊毒、寒毒等病证。张杰认为,凡是对机体产生毒性作用的各种致病因素,无论来源于外界还是产生于体内,均可称为毒邪。
 
张杰认为,2型糖尿病中的毒有两类:其一,长期饮食不节,劳逸失调,七情内伤,或者年老体衰,基础代谢功能衰退导致脏腑功能紊乱,阴阳气血失调,产生痰浊、燥热、湿热、郁火等邪气,蕴结成毒,成为本病的发病诱因;其二,诸如血糖过高之糖毒,血脂过高之浊毒,大便秘结不通的粪毒,肾功能不全所致的肌酐、尿素氮超标之尿毒等都是糖尿病的病理产物,毒邪蓄积胶结,反过来又戕害人体,耗伤正气,成为本病进一步发展的重要因素。
 
瘀阻脉络
 
张杰认为,慢性病、疑难杂症大多都存在气滞血瘀。因气为血之帅,血为气之母,气之于血,有温煦、推动、统摄的作用,这些作用都赖于脾胃之气的旺盛。脾胃之气亦即中气,脾主升清,胃主降浊,中气旺盛,人体元气充足,气血运行正常,则不会出现瘀滞。气虚无力推动则血瘀,气寒则血凝,病久则入络。
 
糖尿病并发症阶段最基本的病理基础是心、脑、肢体等大血管和肾、眼底等微血管的病变,继而导致脏腑器官的损伤,这也与中医久病必瘀、病久入络理论不谋而合。血糖超标、血脂紊乱、血压升高、肾功能损伤、萎缩性胃炎的肠上皮化生及不典型增生等内科杂症,都与气血瘀滞有关。自中医名家祝谌予先生提出活血化瘀法治疗糖尿病后,糖尿病的瘀血学说引起了广泛关注。正虚气弱,血行无力导致气滞血瘀,或毒邪积聚,影响血行,出现毒瘀互结,阻塞脉络。瘀阻心络则并发冠心病、心梗、心衰等;瘀阻脑络,则并发中风眩晕、痴呆等;瘀阻肾络,则并发肾衰,出现腹胀、水肿、关格等重症;瘀阻耳目之络,则并发耳聋白内障、雀目等;瘀阻肢体,则并发脱疽、痹证、痿病等。
 
总结而言,糖尿病为本虚标实、虚实夹杂之证,正气亏虚,浊邪内生,日久蕴毒,此为本虚;毒邪内聚,攻伐正气,又可变生他邪,反复无休,此为标实;正虚气弱,血行无力,脉络不畅,浊邪失于清泄,毒邪积聚日甚,脉络瘀积日重,此为瘀滞,亦是标实。因虚蕴毒,因虚致瘀,因毒致瘀,因实转虚,最终形成虚、毒、瘀三者相互影响、相互勾连、相互致病的局面,这是糖尿病发生发展的核心病机,其中虚是根本内因,毒是中心环节,瘀是关键要素,此三者涵盖了糖尿病复杂的动态演化的整体病理过程。
 
立治则 分期而治法有异
 
针对2型糖尿病虚、毒、瘀的核心病机和动态演化的病机特点,当以扶正祛邪为治疗原则,益气养阴以扶正、清热解毒以清源、化瘀通络以防变为基本治法,分期论治为关键举措。
 
糖尿病的每个时期不仅正邪盛衰有别,毒邪的种类和瘀血的程度亦不同,当采取不同的治法。早期以郁热、湿热为主,气阴两虚为次要,临床可见血糖、血脂、血压异常,现代医学称之为代谢综合征。根据临床表现的不同,予以益气养阴,清热化湿,解毒化浊,并佐以活血化瘀。中期以痰浊、湿浊、瘀血为主,多表现为脾胃运化失常,湿热浊毒内聚,兼有肝经郁火内炽、痰浊瘀血互结之症,治宜健脾助运,化痰降浊,疏肝和胃,清热化瘀等。后期多以气阴亏虚,阴阳两虚,脾肾衰败为主,其并发症较多,宜调补阴阳,健脾益肾,兼顾扶正解毒化瘀。
 
此外,糖尿病的治疗除了分期而治,还需因人制宜,根据患者个体情况具体分析。如患者胖瘦体质不同,则治法有异,体胖之人多是痰湿之体,湿浊偏盛,治以健脾化痰降浊为主;形瘦之人多见阴虚内火,治以养阴清内热为主。
 
重防变 化瘀通络贯全程
 
张杰常告诫患者,糖尿病不可怕,可怕的是糖尿病的并发症,并发症的发生发展是慢性长期的过程,所以在治疗主病的同时,不论何期,一定要重视预防并发症。
 
防变必须要做到以下两点:其一,严格控制血糖。因为高血糖是糖尿病血管病变的最根本、最高危因素,需坚决执行糖尿病“五架马车”齐驱并进的健康管理方案。其二,活血化瘀通络贯穿全程。因为瘀血阻络是影响病情转归的重要因素,提前使用化瘀通络之品,既有利于转运正气,以助攻邪,又可助驱邪外出,促进新生,更可防治新瘀生成,从而达到防微杜渐、延缓疾病进展的目的。
 
遣方药 方随法出取良效
 
张杰强调,临床上糖尿病的治疗是复杂且长期的,对医患都是一场考验,在治疗过程中不宜盲目夸大中医药的作用,也无须妄自菲薄全盘否定。中医药治疗糖尿病不是降糖中药的简单堆砌,而是通过辨证论治,做到有是证,用是方,取得整体调节、协同增效、改善症状的良好效果。
 
遵循“方随法出,法随证立,证随机转”的原则,张杰在临床中的具体遣用方药可分为三大类:第一,清热解毒类。泻火解毒常用大黄黄连泻心汤,清大肠湿热常用葛根芩连汤,清泄肝胃常用大柴胡汤,泄热通腑常用大承气汤和小承气汤,清胃养阴常用消渴方和白虎加人参汤,益气养阴泻火常用当归六黄汤,滋阴泻火常用玉女煎。第二,化痰通络泄浊类。化痰降浊常用二陈汤、温胆汤、泽泻汤、小陷胸汤,化瘀行滞通络常用丹参饮、血府逐瘀汤,破瘀通络常用抵当汤,益气活血通络常用补阳还五汤。第三,补益虚损类。益气养阴常用生脉饮,益气健脾常用四君子汤,阴阳双补常用金匮肾气丸、全真一气汤,滋阴补肾常用六味地黄丸。
 
用药方面,益气以黄芪人参太子参党参为主,需注意的是,炙甘草会升高血糖,一般不用;养阴以生地知母麦冬、石斛、沙参为主;清热解毒黄连黄芩栀子大黄为主;活血化瘀以桃仁红花丹参、水蛭、鬼箭羽为主;健脾化痰降浊以苍术白术茯苓半夏、泽泻、藿香为主。
 
验案举隅
 
方某,女,68岁。2型糖尿病多年,目前血糖控制不理想,糖化血红蛋白8.5%,空腹血糖6.94毫摩尔/升。刻下自汗,四肢冷,口干,舌苔薄白,脉弦。此为气阴亏虚,湿热浊毒内蕴,迫津外泄。
 
处方:葛根50克,炒川连15克,黄芩15克,生地20克,知母20克,川柏15克,桂枝20克,赤白芍各20克,龙骨30克(先煎),牡蛎30克(先煎),太子参30克,鬼箭羽15克,五味子10克,焦大黄10克,炒苍白术各15克,麦冬20克,翻白草15克,生姜6克。15剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。
 
二诊:药中病机,刻下血糖仍不稳,自汗已愈,大便成形,噩梦纷纭,前方加柴胡10克、郁金10克、枳壳15克、枳实15克、广木香10克、泽泻15克、茯苓30克、川芎15克。15剂,服法同前。
 
三诊:二诊药后自汗渐愈,诸症皆轻,半年未复发。刻下又见自汗,空调室内仍汗流不止,便干,排便困难,乏力少动,舌苔白,舌淡黯,尿酸高,血脂高。以一诊方加生黄芪30克、黑玄参30克。14剂,服法同前。
 
四诊:上次药服3剂后自汗即明显减轻。又感冒后自汗,畏寒肢冷,纳谷不昌,空腹血糖:10.5毫摩尔/升,餐后2小时:20.8毫摩尔/升。此气阴两虚,元阳不足。予全真一气汤加味,药用:红参10克,麦冬30克,五味子10克,炒白术15克,炮附子15克(先煎),熟地20克,怀牛膝15克,生黄芪30克,肉桂10克,桂枝15克,炒白芍15克,知母20克,龙骨30克(先煎),牡蛎30克(先煎),鬼箭羽15克,枸杞子30克。14剂,服法同前。
 
五诊:上诊服药后诸恙皆轻,刻下时有乏力,自汗渐愈,前方加黑玄参30克、翻白草15克、山药30克、杜仲10克。10剂,服法同前。
 
按:此患者系膏淋,西医诊断为2型糖尿病,病程较长,血糖控制不理想,糖化血红蛋白一直偏高,临床症状以自汗、四肢冷、口干为主。自汗乃营卫失调,湿热内蕴,迫津外泄;四肢欠温乃气阴两亏,日久阴损及阳,气化不利,阳气不达四肢之故。其病机为气阴两亏,湿热浊毒内蕴,气化不利,营卫失调。方用桂枝加龙骨牡蛎汤,调和阴阳,潜阳固涩,以解决自汗问题;合用葛根黄芩黄连汤升发脾胃之阳,清泻阳明湿热;配太子参、炒苍白术五味子麦冬以益气养阴;焦大黄与鬼箭羽配合,泄浊通瘀。全方共奏益阴和阳、清泻湿热、化瘀生津之功。其临床症状改善明显。四诊时,病机转为气阴两虚,元阳不足,出现乏力自汗,畏寒肢冷,空腹血糖居高不下,故投《冯氏锦囊秘录》全真一气汤加味而取效。全真一气汤药虽七味,配伍严谨,其“功专不泛,补速易臻,滋阴而不滞,补脾而不燥,清肺而不寒,壮火而不热,火降而心宁”。方中白术、熟地分补脾肾,一燥一润,以麦冬和之,培土生金,补益肺脾;再入牛膝五味子,则更得纳气藏元,澄清降浊;藉附子温肾助阳,使真阳交于下,真阴布于上,复以人参驾驱药力,助真元复精气。诸药合用,温阳而无升浮之弊,育阴兼有气化之功。陈修园在《时方歌括》中称全真一气汤为“滋阴降火之神方”。张杰临床常将此方用于阴损及阳,上实下虚,上热下寒之虚劳证,可应手取效。(张芸旗 唐勇 邢赛伟)
Tag标签: 糖尿病(292)

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