齿衄又称牙宣 辨治方药 验案举隅

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2013-12-16

  齿衄,即血从牙龈齿缝中出者,又称牙宣。肾主骨,齿为骨之余,肾虚则齿不固,血易渗出;又手足阳明经皆分入于齿,唐容川《血证论·齿衄》称:“牙床尤为胃经络所扰,故凡齿衄,皆是胃火上炎,血随火动。”

  辨治方药

  齿衄多为虚实夹杂证,对具体患者来说,有实与虚孰多孰少、孰主孰次的问题。实者为火热内盛,主要是由好烟酒、嗜辛辣,湿热藴积胃肠,久而化火循阳明经而齿中,发为齿衄;亦有因肝火犯胃而致齿衄者。虚者多为肾水亏乏,以致齿失所养而松动,虚火上炎,血随火动而从齿龈或齿缝中渗出。此外,气虚摄血无权而致齿衄者亦常可见。

  胃火上炎型

  齿衄血色鲜红,常伴见口臭,口渴欲饮,或牙痛,或齿龈红肿,大便秘结等症,舌红苔黄,脉滑数。

  治宜清胃泻火,滋阴止血;泻黄散合玉女煎化裁。

  基本方药:生石膏30克(先煎),生地18克,生栀子12克,防风、藿香、侧柏叶各10克,黄连、甘草各6克。

  方解:方中以生石膏清胃泻火,栀子、黄连泻火解毒;辅以生地、侧柏叶滋阴清热,凉血止血;火郁发之,藿香、防风发散脾胃郁火,甘草清热和胃,共为佐使。

  加减运用:大便秘结者可选加大黄、芒硝以导热下行;口渴甚者选加知母、天花粉、麦冬养阴生津;齿衄不止选加白茅根、生地榆、黄芩炭等凉血止血。

  肾阴亏虚型

  齿衄绵绵多日不止,齿龈多无红肿,或齿摇松动,常伴有午后或夜间发热,或头晕腰痛,或疲乏痿软等症,舌质红,脉细数或弦数。治宜补肾滋阴,凉血止血。

  基本方药:熟地(或生地)、仙鹤草各24克,龟板18克,生石膏、白茅根各30克,阿胶、丹皮、怀牛膝各10克。

  方解:方中主以地黄、龟版、阿胶补肾滋阴,养血止血;辅以白茅根、仙鹤草凉血止血;石膏清胃热,丹皮凉血散瘀,怀牛膝补肾而引血下行,共为佐使。

  加减运用:肾火旺者加知母、黄柏,或可少佐肉桂(3克)以引火归源;兼脾气虚损者选加黄芪、人参、白术、红枣等;兼血虚者,选加当归、白芍、山茱萸等。

  如辨证主要属于气血两虚者,可选用人参归脾汤加减。

  验案举隅

  邹某,男,40岁,农民,1980年5月6日初诊。

  患者主诉牙龈反复出血3年,近期大量出血不止一月余。

  患者3年前曾患急性黄疸型肝炎,经住院治疗后,黄疸虽退,但一直右上腹疼痛,并逐渐出现肢体浮肿以下肢为甚,腹部胀满有腹水,面色苍黄无华,上下牙龈均出血不止,精神疲乏,食欲尚可,大便溏泄不爽而量少,小便黄而短少。曾先后住院诊治多次,均诊断为“肝硬化腹水”、“脾功能亢进”。1个月前患者又因大量失血(主要为牙龈出血)及贫血收入某医院内科住院治疗,每天失血约200毫升~500毫升,经护肝及多次输血治疗,但牙龈出血仍然不止,全血减少。遂转往其他医院做骨髓检查,诊断为“再生障碍性贫血”,住院一周后,因疗效不明显,加上患者家境贫困,又转院邀请笔者予以中医药治疗。

  察患者面容暗黄而浮肿,需扶杖而行,牙龈出血不止,终日需肩搭毛巾,手托一钵,以不断地拭血、接血。查血常规:HB7g/dl,WBC2400/mm3,L32%,Pt5万/mm3;舌质淡苔薄白少津,脉虚数。

  辨证:气精亏损,血失统摄。

  治法:滋肾精以生血固血,补脾气以养血摄血。

  方药:黄芪24克,生地24克,仙鹤草24克,鳖甲18克,龟板18克,党参15克,玄参15克,阿胶15克,黄精15克,炒侧柏叶15克,茜草9克,黄芩9克,黑炮姜5克,升麻5克,肉桂3克;另以伏龙肝50克,经沸水冲泡搅拌后静置,澄取其清水煎药;5剂,每日1剂,水煎,分3次服。

  二诊(5月11日):患者病情有所好转,牙龈出血量显著减少,走出病房散步已丢掉拐杖和接血的钵子,下肢浮肿减轻。遂予原方减去龟板、玄参、肉桂,加白芍、炒白术、陈皮、红枣;续服7剂。

  三诊(5月19日):牙龈时有少量渗血,食欲显著增加,精神明显好转,面部已稍现红润,舌苔薄白而润,脉细。查血常规:HB7g/dl,WBC3800/mm3,L22%,Pt6.8万/mm3,患者要求出院。

  出院后患者定期来笔者处诊治,专服中药调治约四个多月,患者情况一直稳定,牙龈已不再出血了,并能在家干一些农活和步行近二十里地来就诊,复查血常规:HB9g/dl,WBC4200/mm3,L25%,Pt8万/mm3。随访三年,患者情况一直稳定。

  按   中医认为,齿衄主要关系到胃、肾,而病因主要有火与虚两端。本例久病齿衄,且出血量多难止,已成虚损;西医诊断为“再生障碍性贫血”,为骨髓造血功能衰竭所致。本例齿衄患者从证候及病程分析来看,显系“齿衄虚证”,主要为肾、脾两虚。肾藏精,主骨生髓,精血同源互生,肾精亏损,则骨萎髓枯,生血之根源衰竭;脾主运化水谷而统血,脾气亏损,则不仅血液营养乏源,且血失统摄而易外溢流失。因此,在治疗该患者的基本方药中,主以地黄、玄参、龟板、鳖甲,阿胶,益肾固精以生血,滋阴潜阳以止血;辅以黄芪、党参、黄精、仙鹤草、伏龙肝、炮姜炭,补中气以养血统血,温脾阳并摄血止血;血证多有伏热,佐以黄芩、侧柏叶、茜草、升麻,清热解毒、凉血止血;肾虚易生浮火,使以少量肉桂引火归元。此外,现代药理实验研究亦证明,地黄多糖在一定剂量下可以刺激小鼠造血功能。黄芪对有病理缺陷或损伤的红细胞的变形能力,有一定的修复和激活作用,亦可以改善白细胞变形能力。阿胶具有很好的治疗贫血及缩短凝血时间的作用。仙鹤草可加速血凝时间、增进血液的凝固性和促进血小板生成。茜草有明显的促进血液凝固的作用及升高白细胞的作用。鳖甲、升麻等组成复方,有升高血小板作用,对治疗血小板减少性紫癜等出血类疾病,具有较好的疗效。

  本案组方从中医角度辨治,药证相符,故临床有较好的效果。

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