白长川治颅内感染验案二则

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-06
颅内感染的成因多是颅脑开放性损伤,或细菌污染颅内所致,严重者有静脉血栓形成或血管壁坏死而出血,死亡率为3.8%~30%。本文仅以全国名中医白长川治疗颅内感染的两例会诊病例为前提,浅谈颅内感染的辨证思路和治法。
 
治则治法
 
本病的病机为毒热直接上犯脑窍,治疗颅内感染强调急则治其标,治法主要可分为清法、透法、泄法和开窍法四法。
 
清法即清热法,是指用寒凉性质的方药,通过其泄火、解毒、凉血等作用,以解除热邪的治疗大法。高热或伴寒战是颅内感染患者最常见的主症,且以热入营血为主,首选清法治疗,以清营汤、清瘟败毒饮、犀角地黄汤等为主方,清营凉血,防止壅滞气血而成瘀;若见项强、躁动等属肝经毒热炽盛之症,直须清肝凉血,以羚角钩藤汤为主方,防止毒热渐炽、热极生风;因毒热之邪易于伤津耗液,佐以生地等滋阴之品,滋阴以涵木,防止热极生风。
 
透法是汗、清、下、温、和等治法的综合体现,不应等同为某种单一的治法。透法在温病治疗中则赋予了特定的、由内向外的、使热邪穿透皮表并使之透彻无遗的涵义,防止邪气内陷。透法的关键是调畅气机,把它等同于祛邪法和汗法均为片面的。透法不仅应用于营分证的透热转气,在温病的各个阶段均可应用。石膏辛寒,辛者透达,寒者清热,既清热解毒,又可透热外出,为透之良药,对于邪在卫气营血各个阶段,包括气营两燔、气血两燔,均可使用石膏,颅内感染患者的毒热较甚,石膏用量宜大,常用剂量为100~200g。清瘟败毒饮中的水牛角,清热凉血的同时透达热邪,亦为透法的常用药。清法配伍透法治疗颅内感染,既能清热解毒,阻断病邪入里,同时又能开其郁闭、调畅气机、透热外达,防止邪气内陷。
 
泄法是指通过各种方式使邪有出路、泄热外出。根据邪热分布的部位以及深浅的不同选用不同的泄法,包括通腑、导滞、散瘀、宣透、淡渗等,恰如叶天士所言“邪之不一,各随其部而泄”。大便秘结是颅内感染患者的常见症状之一,现代研究表明,大便秘结则腹内压急性增加,进而使胸膜腔内压增高引起脑静脉经颈静脉的功能性流出受阻,导致颅内压显著升高和脑灌注压下降。因此,必须尽快使大便畅通,进而降低颅内压。首选导泄法,常用方药为承气汤类方以及大黄、芒硝等,功善通腑泄热,荡涤积滞,通瘀破结。颅内感染患者因手术局部脉络易于瘀阻,可予地龙、水蛭等活血化瘀之品,通瘀化滞。
 
开窍法是指用具有通窍开闭、促进神志苏醒作用的方药治疗邪气盛实之闭证的治法,可用于治疗颅内感染患者邪闭心窍而神志昏迷者。颅内感染患者常感受毒热邪气为病,变化最速,可迅速入里。心主藏神,脑为元神之府,毒热最易伤于心神和元神,因此,症见神昏急需开窍通络醒神治疗。温病学派创立的“凉开三宝”,即安宫牛黄丸、紫雪丹和至宝丹是为首选,水牛角、龙脑、麝香等药味咸寒苦辛、芳香清透,能开心窍之闭,对于毒热导致的高热神昏的治疗极为有效,是中医挽救生命于一旦的宝方。
 
典型医案
 
医案一患者,女性,57岁。因“无明显诱因出现头胀痛1个月”于2011年3月11日在大连大学附属中山医院神经外科住院治疗。行头颅核磁(MRI)检查示:第四脑室可见不规则混杂信号,病灶大小约1.8cm×1.4cm×3.5cm,脑干受压,中脑导水管及三脑室、双侧侧脑室扩张。该患于2011年3月28日全麻下,行枕下正中入路第四脑室占位病变切除术,术后病理诊断示脉络丛乳头状瘤。4月28日术后1个月,患者出现头痛、发热,怕冷,最高体温38.5℃,颈项强直(++),克氏征、布氏征(+)。外周血常规白细胞:10.6×109/L,腰椎穿刺脑脊液化验:白细胞总数120×106/L,蛋白定量623g/L,脑脊液培养阴性。诊断:颅内感染。中医会诊时症见壮热恶寒,头痛项强,口渴饮冷,微汗出,汗出而热不退,体温38.5℃,神志淡漠,时而朦胧,大便秘结,小便短赤,舌质红绛苔黄,脉弦数。
 
诊断:发热,春温。
 
治法:清热解毒,泄火养阴。
 
药用清瘟败毒饮加减:生石膏(先煎)150g,水牛角(先煎)100g,黄连10g,生地黄35g,黄芩15g,焦栀子15g,牡丹皮15g,知母15g,赤芍药15g,玄参15g,连翘15g,天花粉25g,葛根25g,菊花10g,生甘草15g,共7服,水煎服,每日3次。
 
3月17日二诊:毒热症状明显减轻,头痛项强缓解,大便通畅,口渴改善。但欲寐,小便黄,舌质红苔黄,脉弦数。体温37.5℃,说明该患火毒热势已降,津液渐复。上方调整生石膏至100g,水牛角50g,黄连5g。共14服,水煎服,每日3次,神志渐清,体温37.0℃左右,二便正常,舌质淡红,苔白,脉弦细。继续调整上方用量,3周后停用抗生素,2个月后患者痊愈出院。随诊3年,恢复良好。
 
按《素问·热论》云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”该患者术后1个月,于4月28日发病,病在春季,初发即有内热炽盛的临床症状,故此病为伏气温病之“春温”。该患因手术本身耗气伤血,加之发热日久,重伤营阴津液,虽静脉滴注抗生素多日,仍高热不退,说明体内毒热极盛,更兼有阴津损伤之患。气血两燔,非清热解毒、泄火凉血之大剂而不能平之,治以气血两清之清瘟败毒饮,且重用生石膏,佐知母以清阳明气分之火热。正如《疫疹一得》所云:“此皆大寒解毒之剂,故重用石膏先平甚者,而诸经之火自无不安矣。”重用水牛角配合黄连、黄芩、栀子、连翘,清热解毒,则效益彰;伍用生地、玄参、丹皮,清营养阴力更宏。吴鞠通云:“细生地能发血中之表也。”故重用之。高热伤津,筋脉失养,故见项强,是痉病的前期症状。天花粉古名栝楼根,《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云:“太阳病其证备,身体强,几几然……栝楼桂枝汤主之。”然而该患内热伤阴,有出血倾向,仲景早已告诫:内热及坏病不可服桂枝之辛温,《伤寒论·伤寒例》亦云:“桂枝下咽,阳盛则毙。”故方中去桂枝加栝楼根清热滋阴,滋养筋脉。佐以葛根辛凉祛风,以解项强。《本草经疏》云:“葛根,解散阳明温病热邪之要药也,故主消渴,身大热。”阳明主肌肉,现代药理研究证明:葛根具有舒张平滑肌的作用。仲景的葛根汤与桂枝加葛根汤均治疗“项背强几几”,葛根配伍天花粉相得益彰。菊花清肝经火热走巅顶疗头痛。诸药相合,共奏清解毒热、泄火养阴之功。
 
医案二患者,男性,18岁。于2013年6月19日在工作中被重物砸伤头部,左耳流血,伴恶心、呕吐,呕吐物为血性液,于大连大学附属中山医院急诊行头颅CT检查示:颅底骨折,颅内积气。因病情危重,急诊全麻下行右侧额颞顶部开颅,硬膜外血肿清除术和去骨瓣减压术。术后给予第三代头孢菌素预防颅内感染治疗,患者神志逐渐转清。术后第7天患者出现躁动、意识不清,体温升高(39.5℃),颈强(+),脑膜刺激征(+),克尼征、布鲁金斯征(+)。考虑为颅内感染,予美罗培南及万古霉素抗感染治疗、呼吸机辅助呼吸,患者仍高热、昏迷,外周血白细胞高。请中医会诊治疗。会诊时症见高热,体温39.5℃,躁动,昏迷,意识不清,四肢厥逆,口干唇燥,皮肤干燥,大便秘结,小便黄赤,伸舌不配合,脉弦滑。
 
诊断:发热。
 
治法:清热凉肝,通腑泄热,开窍醒神。
 
方药用羚角钩藤汤加紫雪丹化裁:羚羊角丝(另煎)兑服5g,水牛角(先煎)100g,钩藤(后下)20g,僵蚕15g,地龙15g,生白芍25g,生地黄30g,生石膏(先煎)100g,寒水石(先煎)20g,滑石(包煎)15g,磁石(先煎)30g,生大黄(后下)10g,芒硝(冲服)10g,生甘草15g,共3服,水煎服,每日3次;同时早晚鼻饲安宫牛黄丸各1丸。服药1剂,体温下降至38.5~39.0℃,便通臭秽,先干后稀,3天后体温降至38.5℃以下。二诊去寒水石、生大黄,减芒硝至5g,加酒大黄10g。1周后患者体温平稳。
 
按该患者脑外伤后元气大伤,脑络受损。《灵枢·五乱》云:“清气在阴,浊气在阳……清浊相干……乱于臂胫,则为四厥。乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”脑为清阳所居,外伤后瘀血污浊停滞,清浊相干于脑,必致气血逆乱。气血瘀滞,瘀而化热,热扰元神及心神,故昏迷高热。肝经火热炽盛,尚未化风,故见躁动,属痉病前期。肌表经络瘀阻,气机不畅,故皮肤干燥而无汗。毒热炽盛,郁闭于内,气机逆乱,阴阳气血不相顺接,即所谓热深厥亦深,故见四肢厥逆。治宜清热凉肝为主,佐以凉血散血、逐瘀泄热、增液舒筋为法。方中水牛角、羚羊角咸寒,入肝经,水牛角功专清心凉血解毒,羚羊角长于凉肝息风止痉;钩藤甘寒,入肝经,清热平肝,息风解痉。三药合用,相得益彰,清热凉肝、息风止痉之功益著。风火相煽,最易耗阴劫液,故用生地黄凉血滋阴,生白芍养阴泄热、柔肝舒筋,二药与生甘草相伍,酸甘化阴,养阴增液,滋阴涵木,舒筋缓急,以加强息风解痉之力。虫类药秉乾坤之灵水,滋阴息风。石类药重镇沉潜,生石膏、寒水石、滑石清热泄火,滑石且可导热从小便而出;磁石又能潜镇肝阳,重镇安神,与君药配合以加强除烦止痉之效。更用大黄、芒硝以“釜底抽薪”,可使邪热从肠腑下泄,清利毒热。另加服安宫牛黄丸清热解毒、息风开窍,治疗热闭证。二诊减芒硝之量以引火下行,便通即停服。不用生大黄而用酒大黄,意在取酒大黄凉血止血祛瘀之功,活血逐瘀泄热。诸药相合,共奏清热凉肝、通腑泄热、开窍醒神之功。(郜贺 大连市第三人民医院中医科  孙丕通 张绪新 大连大学附属中山医院神经外科  庞敏 辽宁中医药大学附属第二医院)
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