从瘀血辨治脑出血的经验总结

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-13
全国名中医刘茂才经多年临床实践认识到,血瘀存在于整个出血性中风的病程中。从20世纪70年代开始,在脑出血急性期辨证用药的基础上,勇于突破禁区,重点运用活血化瘀治疗,取得了较好的疗效。笔者有幸随刘茂才侍诊,现将其从瘀血辨治脑出血的经验总结如下。
 
辨治思路
 
血瘀不畅是脑出血发病前的主要病理基础之一年逾四旬之人,脏腑气血渐渐衰弱,元气逐渐不足,往往导致阴阳失调。一方面,由于肝肾阴虚,致肝阳上亢,阳亢于上,血亦随之而上,常导致血菀于上,使气机郁滞,气滞则血瘀,因而瘀血留滞脑髓脉络之中;另一方面,由于肾阳衰微,火不暖土或嗜食膏粱厚味之品,湿浊困脾,脾失健运,痰浊内生,滞留于脉道之中致血行不畅,停而成瘀,逐渐形成中风前血瘀不畅的病理基础。
 
离经之瘀血是脑出血的主要矛盾之一一旦有了血瘀不畅的基础,在某些因素的诱发下,引起“身之阳气变动”,阴阳错乱,失去平衡而出现气血逆乱,致气血上逆,脑脉血液盛极,充而再充,致气迫血走,或气不能摄血而络破血溢,出现出血性中风之候。脑出血要经历出血-血肿形成-血液凝固-血肿溶解吸收的一系列过程。
 
刘茂才提出活血化瘀法在急性脑出血的治疗过程中能发挥此作用。活血化瘀是祛除瘀血、流通血脉的方法,可改善血液循环,有止血和促进溢血吸收,消肿消炎,改善神经营养等作用。活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用,对脑出血具有减轻脑水肿、减轻炎性反应、减少细胞凋亡、抗自由基损伤、保护神经、抑制凝血酶受体等作用。
 
典型医案
 
李某,男,68岁,2014年11月9日因“右侧肢体偏瘫伴言语不利3天”入住广东省中医院神经内科。来诊时症见神清,烦躁,面色潮红,口气秽浊,言语不利,饮水呛咳,右侧肢体偏瘫,纳眠差,小便自遗,大便秘结,舌暗红有瘀斑,苔黄腻,脉弦。本院头颅CT提示左侧基底节区脑出血约20ml。
 
诊断:(肝阳暴亢,风火夹瘀,上扰清窍型)中风-中经络(西医称为急性脑出血)。
 
11月11日请刘茂才查看,同意目前诊断及西医脱水降颅压、控制血压等治疗方案,同时予广东省中医院院内制剂脑脉2号、通腑醒神胶囊鼻饲,清开灵注射液静滴,以清热泻火、平肝息风、开窍醒神为法,中药处方如下:羚羊骨20g(先煎),钩藤20g(后下),丹参20g,黄芩15g,赤芍15g,葛根30g,瓜蒌仁15g,天竺黄15g,虎杖15g,石菖蒲15g,海藻15g。上药3剂,每日1剂,水煎服,分两次鼻饲。
 
11月14日二诊:患者复查头颅CT示血肿基本同前。治疗宜防治各种并发症,中药汤剂于上方加益母草30g,继服3剂。
 
11月17日三诊:患者大便通畅,停用通腑醒神胶囊,继以平肝息风为法,辅以化瘀通络。药用:羚羊骨15g(先煎),钩藤15g(后下),丹参20g,益母草30g,毛冬青30g,赤芍15g,天竺黄15g,石菖蒲15g,海藻15g,怀牛膝15g,旱莲草15g。上方7服,每日1剂,水煎服。守上方治疗至11月24日,患者病情好转。
 
随访1个月,患者生活部分自理。
 
按对高血压性脑出血的抢救,刘茂才主张中西医结合综合救治,尤其要发挥现代医学对急危重症的应急能力(如脑出血的血肿清除术、脑室穿刺引流术、去骨瓣减压术等)的长处,紧紧抓住出血中风痰瘀互结、闭阻神明清窍的主要病机,提倡多疗法综合应用,如针灸、灌肠、各种物理疗法、中药针剂、口服液等。该患者入院后除了常规脱水降颅压、控制血压、营养支持、对症治疗外,同时积极进行中医辨证治疗。患者初起神清,烦躁,面色潮红,口气秽浊,言语不利,饮水呛咳,右侧肢体偏瘫,纳眠差,小便自遗,大便秘结,舌暗红有瘀斑,苔黄腻,脉弦等,当属肝阳内动,风火上扰清窍,故立清热泻火、平肝息风、开窍醒神之法,方选羚羊骨、钩藤、黄芩清热平肝息风,石菖蒲、天竺黄、海藻清热化痰、开窍醒神;虎杖、瓜蒌仁通腑泻下,引热引血下行;丹参、赤芍、益母草、毛冬青活血祛瘀;葛根舒筋通络。同时运用广东省中医院院内制剂脑脉2号、通腑醒神胶囊鼻饲,清开灵注射液静滴加强清热平肝、涤痰开窍、祛瘀通腑作用。刘茂才提出,脑出血的病机复杂多变,急性期风、火、痰、瘀等诸般皆可出现,不同患者的个体情况千变万化,活血化瘀只是针对其中“瘀”的一个方面,因此在临床应用活血化瘀药物时,应强调个体的差异,辨病与辨证结合,标本兼顾,联合通腑泻热、平肝息风、祛痰醒神、填精补髓等不同治法,保持辨证论治的中医特色。另外,选用活血化瘀类药物方面,刘茂才临证论治,多选川芎、当归、丹参、赤芍、三七、毛冬青、益母草、虎杖、川牛膝等配伍他药组方;并擅用具有活血与止血双重作用的活血化瘀类药,如三七、大黄、血竭等,以增加治疗的安全性。(郑春叶 雒晓东 广东省中医院  李哲 张竞舜 李杰辉 广州中医药大学)
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