岭南医家对胸痹的认知述要

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-02-07
胸痹是常见的心系疾病,主要表现为胸闷、胸痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧,包括“心痛”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”“心痹”等范畴,相当于现代医学所说的冠心病。岭南地区地势低下、濒临海洋,气候炎热潮湿,使得岭南人群有湿热偏盛、气阴两虚和脾气虚弱兼痰湿的体质特点,因此,岭南地区胸痹多见气虚痰瘀证,岭南医家在继承传统中医对胸痹认识的基础上,探索出了自己的诊疗特色。
 
秦汉时期初步记载了治疗胸痹的岭南药物
秦汉时期,岭南地区还没有出现著名的医家和医著,但当时的医药知识已经很丰富,很多医书记载有治疗胸痹的岭南药物,如,《神农本草经》记载了治疗胸痹的岭南药物,“牡桂,味辛,温。主上气咳逆;结气;喉痹吐吸;利关节;补中益气”[1]91;“薏苡仁,味甘,微寒。主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹;下气;久服轻身益气”[1]24;薏苡仁组成治疗胸痹缓急的“薏苡附子散”等;汉代岭南人杨孚《异物志》记载的橘树所产之橘皮后发展为岭南道地药材——广陈皮具有行气化痰通痹的作用,也用来治疗胸痹。
 
晋唐时期岭南医家运用辛温、苦寒、芳香药治疗胸痹
 
晋唐时期,岭南开始出现有影响的医家医著,岭南医家受中原文明和外来文明的影响,在传统中医使用辛温药治疗胸痹的基础上,也有采用苦寒药治疗胸痹,同时由于岭南与海外交流密切,开始使用芳香类药物治疗胸痹。
 
早在晋代葛洪《肘后备急方·治卒患胸痹痛方》中就记载了胸痹的症状,“胸痹之病,令人心中坚痞忽痛,肌中苦痹。绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷自汗出,或彻引背膂,不即治之。数日害人”[2]。治疗方面,葛洪分胸痹、卒心痛、久心痛等辨证论治,胸痹论治多宗张仲景治疗胸痹的方药,以桂枝干姜附子、薤白、半夏、橘皮等辛温之药为多,具有散寒宣痹、通阳化痰的效果,但具体方药运用中葛洪还采用了雄黄、巴豆等辛热峻烈之品;治疗“卒心痛”时使用辛温药的同时,也有采用黄连苦参、龙胆草等苦寒之药,现代研究发现,黄连苦参有抗心律失常、改善心肌供血、降低血脂等作用,广泛用于治疗冠心病
 
唐代郑景岫《广南四十摄生论》中记载的治疗瘴毒及风毒脚气所致胸闷的方药也以辛温散寒、通阳化痰药为多,如治忽中瘴毒及风毒脚气冲心闷绝方[3](由硫黄、乌药、杉木节、诃子皮、青橘皮、肉豆蔻、槟榔组成),治瘴毒心间痞闷之元脏气虚方(由乌药、蓬莪术白术、青橘皮、白蔹、高良姜、枳壳组成)。
 
另外,唐代李珣所著《海药本草》收录了乳香、没药、安息香、龙脑香、沉香、甘松等众多香药,其中很多都可以治疗心痛,当时医家开始采用芳香药治疗胸痹心痛。
 
宋元时期岭南医家完善治疗胸痹心痛方药
宋元时期,岭南医家不断涌现,不断完善对胸痹病因病机的认识,其治法趋于细化,当时岭南方书记载了丰富的治疗胸痹的方药,同时宋元时期岭南海外贸易繁荣,进口大量香药,在医学上形成了“香燥”之风,很多芳香化浊药用于治疗胸痹。
 
宋代陈昭遇参与编纂的《太平圣惠方》中论述胸痹的病因以脏腑虚损为主,外感风寒暑湿之邪、思虑烦心、痰饮、瘀血等为诱发因素,如“夫寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲于胸间,则为胸痹”[4]1283,“夫恶疰心痛者,由人阴阳俱虚,气血不足,风寒暑湿不正之气,乘虚而入人肌体”[4]1302。治疗方药在继承先前辛温散寒、通阳化痰方药(如干姜附子、桂心、吴茱萸等)的基础上,首先重视理气化痰,常用瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、枳壳等药,其次以芳香化浊为法,使用了麝香、木香、沉香、安息香及犀角屑等芳香之品,代表方有麝香丸、沉香丸等;再次,活血化瘀在此期也有广泛运用,如治疗胸痹及心痛所用桃仁当归川芎赤芍莪术活血破血药;另外兼顾脏腑虚损加人参白术茯苓等益气健脾之品。此期治疗胸痹主以辛温散寒、理气化痰、芳香化浊、活血化瘀、益气健脾为法,完善了胸痹心痛的治疗方药。
 
元代释继洪纂修的《岭南卫生方》记载了治疗心痛的方药,其中很多都是芳香药,具有芳香化浊、温通宣痹的功效,如,小乌沉汤调中快气,治心腹刺痛,由乌药、香附子、甘草组成;苏合香丸治气中,或卒暴气逆心痛鬼魅恶气,由沉香、麝香、诃黎勒皮、丁香、青木香香附子、安息香、荜茇、白术、白檀香、薰陆香、苏合油、龙脑、朱砂、乌犀角等组成。
 
明清时期岭南医家重视本虚标实
明清时期岭南中医崛起,岭南医家治疗胸痹尤其重视脏腑气血本虚及“寒邪”“火热”“气滞”“血瘀”“痰饮”等标实,治法以固本为主,根据标实辨证论治。
 
明代张景岳非岭南人,但其《景岳全书》一书在岭南地区广为流传,《景岳全书》云:“痛有虚实,凡三焦痛证,惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛”[5]299,“气血虚寒,不能营养心脾者,最多心腹痛证,然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病。或心、脾、肝、肾气血本虚而偶犯劳伤,或偶犯寒气及饮食不调者,亦有此证”[5]301。指出心腹痛的病因病机以心脾肝肾气血虚为内因,寒邪、热邪、劳伤、情志失调、饮食不调、气滞、血瘀、痰饮等为外因,此认识影响了当时岭南医家对胸痹心痛的认识及治疗。如清代岭南名医刘渊遵循张景岳的认识,其在《医学纂要》中记载了心腹痛的病因及治疗,如,“气血虚寒,不能营养心脾者……乃有此病。或饮食不节,酒色过度,及调养失宜者,亦有此证”等[6]232,治疗上以益气、养血、理气、消滞、温中、清热、化痰、祛瘀等为法。
 
清代岭南医家何梦瑶也认为胸痹心痛以脏腑虚损为本,六淫寒邪、火热邪、情志郁结、饮食积滞、虫、痰湿及瘀血为标所致,如《医碥·痞满》论述胸中痞满理同胸痹,“痞满……有在胸在腹之分,皆由中气不运,而所以致不运者,则或寒而凝闭,或热而胀,或食滞痰停,或气结怒郁,或脾湿不化,或血瘀不行,皆能致之。不特外邪陷入,结塞而成……在胸者,理同胸痹,《金匮》谓阳微阴弦,即胸痹而痛,责其极虚”[7]123。《医碥·心痛》云:“心包络痛……故世俗总以心痛呼之,且有九种心痛之说。曰虫、饮、食、风、冷、热、悸、疰、去来痛”[7]193。治疗上何梦瑶在继承张仲景原方的基础上,依据心痛性质的不同辨证用药,“寒痛,寒气客于肠胃,卒然而痛,二陈、草果、乾姜,吴茱萸,扶阳助胃汤,草豆蔻丸之类。热盛,清中汤、黄连、龙胆草之属。痰积痛,星半安中汤,海蛤丸,或吐之……气攻刺作痛,加味七气汤、沉香降气散、正气天香散;死血作痛,脉必涩,发作时饮米汤下;或作呃有时,气逆腾如虫扰,唧唧有声,勿误作虫。壮人用桃仁承气汤,见血弱人用归尾、川芎丹皮红花、苏木、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、川山甲之属,煎成入童便、韭汁,大剂饮之,或失笑散”[7]193-194。
 
近代岭南医家结合新说诊治胸痹
晚清至民国时期,由于西医传入岭南地区,形成了中西医学术汇通的思潮,一部分岭南医家对胸痹的认识受西医影响较大,如晚清岭南医家陈珍阁接受过西医学习,采用中西医结合的方法认识胸痹,陈珍阁认为,心病有心胞络发烧、心胞络积水、心胞络积气、心肉变坏、心肉肿大、心窍变坏、心跳失常等,与现代医学的心肌梗死、心力衰竭、风心病、心律失常等多为相似,其认为心病以血病为多,同时兼有外感、水饮、瘀血等外邪,治疗以补气益血通经为主,兼顾清心散邪、活血化瘀、利水消肿等方法;另一部分岭南医家继承发展传统中医对胸痹的认识,如晚清陈伯坛宗仲景学术思想分析其脉象阴弦乃微中不及之脉,微脉是责其虚,弦脉是责其极虚也,强调胸痹心痛病的病机为阳微不及,阳气虚是胸痹的病因。民国陈汝来编纂的《内科杂病学讲义》进一步解释了《金匮要略》中胸痹阳微阴弦的脉象,认为寸为阳,尺为阴,阴阳又指浮沉,阳微以轻举得知,阴弦以重按得之,若寸脉轻举而微,重按而弦是阴邪上乘阳位,阴越盛而阳越衰;若尺脉轻举而微,重按而弦是阳气不化,其阳越衰而阴越盛[8],以此指导临床胸痹的治疗。
 
现代岭南医家继承与创新,重视“气虚”“痰湿”“血瘀”“热毒”
 
岭南医家沈炎南教授重视冠心病“虚”之辨证和论治,认为“宗气虚”是胸痹病之根本,宗气虚不足以行呼吸,故见气促短气,无力推行营血,气虚血瘀,故胸痹而痛。另外宗气内虚,气机不利,可以引起气滞血瘀,肺气不能布散津液,脾气虚不能运化水谷,生痰阻滞气血,因痰生瘀,形成气滞、血瘀、痰浊。沈教授认为,“虚”是胸痹之本,气滞、血瘀、痰浊是胸痹病之标,治疗上以“通补八法”为原则。
 
岭南名医邓铁涛教授认为胸痹心痛以正虚(心气虚和心阴虚)为本,痰与瘀是标,以痰为先,痰是瘀的初级阶段,瘀是痰的进一步发展,化瘀首先要除痰。邓教授认为,岭南地区气候潮湿,容易聚湿生痰,岭南冠心病患者多气虚痰瘀证,表现为胸闷、心痛、眩晕、肢麻,或舌质黯红、苔腻等症状,治疗上邓教授拟订出补气、化痰、祛瘀法作为治疗冠心病的原则,早期又偏重治痰,后期痰瘀同治。岭南医家罗致强教授认为,湿邪是岭南地区最常见的致病因素,在心血管疾病的发生、发展过程中有着十分重要的影响,因湿而成瘀,因瘀而患病,形成湿瘀证,治疗上应抓住“湿”这一关键进行辨治,或健脾祛湿、温阳化湿、理气祛湿、淡渗利湿等再佐以活血化瘀之品[9]。
 
岭南医家吴伟教授提出,冠心病的热毒病因包括两方面:一是由饮食、情志因素内生之热毒痹阻心脉;二是外邪内侵,邪毒痹阻心脉。热毒痹阻心脉,热壅血瘀是冠心病的基本病机。热者寒之,以清热解毒活血化瘀为治法,制定清热活血方(由毛冬青、丹参各30g,黄芩赤芍各15g,川芎、降香、红花各10g组成),临床疗效显著[10]。
 
小结
岭南地域独特的地理气候,造就了岭南人群上焦多浮热、中焦多蕴湿、下焦多寒湿的病理体质。岭南医家根据中医“三因制宜”的治疗原则,在继承传统中医对胸痹的认识及治疗基础上,结合岭南民众体质特点与岭南地区医疗实践,发展出了自己的治疗特色。从秦汉时期一直到近现代积累了丰富的经验,在治疗上重视补益脏腑虚损,同时针对外感风寒暑湿之邪、气滞、食滞、痰湿、瘀血、虫等辨证论治。从开始的重视外感风寒多采用温阳散寒通痹之药,到后期逐步完善根据心痛病因补益气血治本的基础上,根据标实采用温通散寒、芳香化浊、益气化痰、健脾消滞、疏肝解郁、杀虫消积、活血化瘀等方药辨证论治。尤为一提的是益气化痰、芳香化浊、清热解毒等治则治法,深具地域色彩,丰富了中医学论治胸痹的诊疗经验。
 
参考文献
[1]神农本草经.顾观光,辑.北京:学苑出版社,2007
[2]东晋·葛洪.肘后备急方.北京:中国中医药出版社,2016:86
[3]古方书辑佚.冯汉镛,辑.北京:人民卫生出版社,1993:129
[4]宋·王怀隐等编.太平圣惠方.上册.北京:人民卫生出版社,1958
[5] 明·张介宾.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994
[6]清·刘渊.医学纂要.北京:中国中医药出版社,1999
[7]清·何梦瑶.医碥.上海:上海科学技术出版社,1982
[8] 刘小斌,郑洪.岭南医学史(中).广州:广东科技出版社,2012:334
[9]金明华,罗致强.因湿致瘀在岭南心血管疾病防治中的应用.中医杂志,2009,50(3):265-267
[10]王向培,吴伟.吴伟教授治疗心血管疾病临床经验简介.新中医,2010,42(11):138-139
 
来源:中华中医药杂志  作者:孙海娇 尚宝令 周登威 李俊
Tag标签: 胸痹(9)

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