毛德西论治胸痹心痛 执补虚祛邪两纲 创胸痹证治九法

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毛德西将胸痹心痛病治则治法概括为“两纲九法”,两纲指补虚与祛邪,九法分别为益气养阴法、养阴复脉法、健脾温中法、温阳扶肾法、宽胸化浊法、活血化瘀法、疏肝理气法、芳香通络法、祛寒通痹法。
 
全国名中医、河南省中医院主任医师毛德西临证六十余年,对胸痹心痛病(主要包括冠心病、风心病、肺心病等)有较为丰富的诊疗经验。毛德西将其概括为“两纲九法”,现将其具体内容叙述如下,供同道参考。
 
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,責其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”这里所说的“太过不及”与“阳微阴弦”,是指正虚与邪实,太过者“阴弦”也,不及者“阳微”也。历代医家将本条视为胸痹心痛病之总纲。张仲景仅用“阳微阴弦”四字,既概括了该病的病因病机,又阐明了两者之间的辩证关系,同时又突出了《金匮要略》脉学的特点。

毛德西论治胸痹心痛
 
“阳微阴弦”是指气阴两虚(包括阳气与阴血)为本,实邪瘀阻为标。此处强调胸痹心痛的病机为正虚邪实,或曰阴乘阳位。毛德西将正虚与邪实视为“两纲”,乃指本病证候之本质,而具体治法有九种,合而言之为“两纲九法”。对于“两纲”之本虚与标实,其治法为“虚者补之,实者泻之”,即扶正与祛邪。至于九法,虚证之补法有四,分别为益气养阴法、养阴复脉法、健脾温中法、温阳扶肾法;实证之泻法有五,分别为宽胸化浊法、活血化瘀法、疏肝理气法、芳香通络法、祛寒通痹法。但具体于临床见证,常常是本虚与标实共见,其治疗就应补泻兼施。
 
1.益气养阴法
 
益气养阴法是针对气阴两虚证而设。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半矣。”本证多见于中老年人,其证可见胸闷,气短,自汗,乏力,甚或恶寒肢冷,舌质淡红,脉细弱。其治疗应以益气养阴为法。中医学家岳美中提出用保元生脉饮(保元汤合生脉饮)为主方。保元汤出自明代魏直《博爱心鉴》,由黄芪、人参、桂枝(或肉桂)、甘草四味组成,为补气温阳之剂。生脉饮出自张元素《医学启源》,由人参、麦冬、五味子三味组成,为益气养阴方。毛德西临证应用保元生脉饮的常用剂量为:生黄芪15g,人参10g,麦冬15g,五味子6g,桂枝10g(阳虚用肉桂10g),炙甘草10g。一般气虚用党参,气阴两虚用生晒参或太子参,阳虚用红参。若有血虚征象,如见面色萎黄、心悸语怯等,可用保元生脉饮加当归、鸡血藤、阿胶、陈皮等,以冀益气生血和化瘀生血。
 
2.养阴复脉法
 
养阴复脉法是针对胸痹心痛病之脉结代而设。虽然《金匮要略》未言结代脉,但《伤寒论》中治疗“心动悸,脉结代”的炙甘草汤常被首选使用。毛德西认为,炙甘草汤证的形成以阴血不足为主,阳气式微为辅,后人称此方为养阴复脉剂。原方阴药用量大,而阳药用量不及阴药之半。一般用量为:炙甘草30g,生姜15g,生地黄30~60g,人参15g,桂枝10g,阿胶10g(烊化),麦冬30g,火麻仁15g,大枣10g。经方学家曹颖甫在《伤寒发微》中云:“此久病血虚者,心阳不振之病也。”“夫血统于脾,而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源,生血之源不继,则营血不足。脉见结代者,心阳不振,而脉中之血黏滞不得畅行也。”书中特别提到,炙甘草汤的脉象是“不任按”的,因“血少故也”。并说,“迨服本汤三五剂后,脉乃不遁,可以受按。此皆亲历之事,绝非欺人之语。”
 
3.健脾温中法
 
健脾温中法是针对胸痹心痛之脾虚夹寒证而设。《金匮要略》云:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”其中人参汤就是健脾益气、温中祛寒的代表方。人参汤与理中汤的药物相同。脾胃虚寒,中气不运,难以化生气血,必不能将气血输布于心,久之便会形成胸痹之虚证。证见胸中不适,时有痞塞感,但不痛不胀,有呼吸失续状,面色无华,或有四肢不温,大便溏薄,语言低微,脉象沉细等。医家遇此,可取“塞因塞用”之义,用人参汤(人参10g、干姜10g、炒白术10g、甘草10~20g。)治之。方中人参补气扶正,为君药;干姜振奋阳气,为辅药;佐以白术益气健脾;使以甘草益气温中,调和诸药。中焦元气恢复,阳气得升,寒气自散,胸痹之恙自消。毛德西临证治疗该病时,常加用薤白,取其辛香行气、宽胸散结之用,以求在健脾温中的同时补而不滞。
 
4.温阳逐水法
 
温阳逐水法是针对阳气式微、肾气不化而设。在胸痹心痛病的进程中,常会出现“心水”等危证。这是阳气虚弱、气不化水所致。故其治法当温阳逐水,以冀“阳化气,阴成形”,阳回水消。温阳逐水法的具体方药以《伤寒论》真武汤为宜。真武汤方证为:形寒肢冷,下肢浮肿,心中忐忑不安,面色无华,时有头眩,身体振振欲倒,舌苔薄白,脉象沉细。一派阳不化气,水饮泛滥之象。真武汤方药为:炮附子10~15g(先煎1~2小时),炒白术10~20g,茯苓15~30g,赤芍15g,生姜10g。方用附子温阳扶肾,白术健脾化饮,茯苓淡渗利湿,芍药(有瘀血者用赤芍,无瘀血者用白芍)养阴润燥,生姜通阳化饮。其功效如《赵锡武医疗经验》所云“强心扶阳,宣痹利水”,为治疗胸痹心痛病“心水”之主方。
 
5.宽胸祛浊法
 
宽胸祛浊法是针对痰浊阻络、胸阳闭塞而设。其具体方药为瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤的合方,即瓜蒌实15~30g,薤白15~30g,半夏10g,枳实10g,厚朴10g,桂枝10g。其中瓜蒌、薤白、半夏三味,具有宽胸宣痹、降逆祛浊的功效;而桂枝、厚朴、枳实三味,具有通阳行气、宽中消痞的作用。合而为用,其功效为宽胸理气、祛痰化浊、宣痹通阳、疏肝降逆等。应用指征为:胸闷心痛,兼有胃脘痞满,或呕恶,或呃逆,舌质淡暗、苔白腻,脉象弦紧。据梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》记载,西汉时期的《汤液经法》里就有治疗胸痹心痛的“大补心汤”,药物组成即是以上三方的六味药。可见“瓜蒌薤白合剂”早在西汉时期就流传于医界了。方中半夏降逆和胃,枳实与厚朴行气消痞,这对胸痹心痛伴有胃痞者最为适用。
 
6.活血化瘀法
 
活血化瘀法治疗胸痹心痛病的疗效已被中西医家所共识。这是因为胸痹心痛病自始至终都有瘀血阻络,只是轻重程度不同而已。活血化瘀法常用方有三首,一是桃红四物汤,二是血府逐瘀汤,三是中国中医科学院的冠心2号方(丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花15g、降香15g)。桃红四物汤其活血与补血作用相当;血府逐瘀汤是桃红四物汤加四逆散、桔梗、牛膝而成,增强了疏肝理气作用;而冠心2号方具有“活血不伤正,行气利血行,无破血伤正气”之功效,其临床指征为:心胸刺痛,痛有定处为主症,兼见唇舌暗红或有瘀斑,脉涩或有结代等。毛德西临证喜用冠心2号方加味治之,心痛甚加元胡10g、郁金10g化瘀止痛,瘀血严重加苏木15g、红景天15g化死血而止痛。
 
7.疏肝理气法
 
胸痹心痛由肝郁气滞所引发的并不少见,尤以女性患者为多,常因情绪不遂而发病。常见症状为胸闷不舒、善太息,甚则抑郁语少,自认为病情“严重”而闷闷不乐,舌苔薄白,脉象弦细。虽然在《金匮要略》中未及此法,但所用方药不乏疏肝理气药,如薤白、枳实、杏仁、橘皮、厚朴等。其中橘枳姜汤(橘皮、枳实、生姜)就是宣通气机的良方。清代陈士铎在《石室秘录》中专设“论心痛治肝”法,云:“盖心气之伤,由于肝气之不足,补其肝,而心君安其位矣。”这里所说的“补其肝”,是补肝之体,如当归、白芍等,补肝体实为敛肝气。毛德西临证喜用橘枳姜汤合四逆散、丹参饮治之,方药为:橘皮10g,炒枳实10g,柴胡10g,白芍10g,丹参30g,檀香8g(或降香15g),砂仁6g(后下),生姜6g,炙甘草10g。如患者心情郁闷难解,除配以心理疏导外,可加佛手花10g、代代花10g、玫瑰花10g,以理气疏肝。
 
8.芳香温通法
 
麝香保心丸、速效救心丸、冠心苏合香丸等均为芳香温通的方药。芳香可以开窍,温通可以散寒。而由中国中医科学院研制的宽胸丸(细辛、高良姜、荜茇、檀香、元胡、冰片),乃是治疗胸痹心痛病芳香温通法的代表方,有芳香温通、散寒行气、活血开窍、通络止痛的功效。凡寒凝络脉所引起的心绞痛,如见心痛彻背,背痛彻心,手足青至节,四肢发凉,口唇青紫,遇寒加重的人,服用此方尤为适宜。毛德西常以该方加减使用,具体如下:细辛3g,高良姜6g,荜拨6g,檀香8g,元胡10g,公丁香3g(代冰片用),淡干姜6g,炙甘草10g。
 
9.祛寒通痹法
 
祛寒通痹法在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中有明示,如“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。所谓“胸痹缓急”,是指病情时缓时急但偏于急。缓者,湿邪作祟也;急者,寒邪凝集也。故取薏苡仁除湿宣痹,炮附子温阳通痹。“心痛彻背,背痛彻心”,是胸痹心痛之重症,乃寒邪痼结所致,故必用大辛大热之品,如乌头、附子、蜀椒、干姜,以温阳散寒;赤石脂温涩,收敛阳气,以防辛散太过。此方应用指征为:胸背彻痛,形寒肢冷,四肢厥逆,脉象沉细,舌苔白滑。具体方药为:炮附子5~15g(先煎30~60分钟),淡干姜10g,川椒6g,赤石脂10g,炒薏苡仁15g,炙甘草10g。毛德西指出,附、椒、姜的用量要从小到大,不可孟浪。即是小剂量,也要时刻观察患者的脉象与血压,以及服药后的精神状态,以防不测。如果患者服用附、椒、姜后有燥热反应,可取人参、黄芪代之,但用量也要从小到大,若配少量的麦冬为好。(禄保平 毛峥嵘 张文宗 李彦杰 河南中医药大学)
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