|
孙桂芝教授是著名的中西医结合肿瘤学专家， 中国中医科学院广安门医院主任医师，国家级名 老中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中医、 中西医结合治疗恶性肿瘤工作 40 余年，直肠癌放 射性直肠炎的诊疗独具一格。笔者侍诊在侧，略 有所得，现将其诊疗经验梳理如下。 放射性直肠炎是指直肠癌患者经放射治疗所 引起的直肠炎症。病理表现开始是肠黏膜充血、 红肿、糜烂，肠壁增厚，继而出现黏膜层及黏膜 下层坏死，形成溃疡，直肠及其周围组织纤维变 形，形成瘢痕，重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。 早期或急性者是发生在放疗期间，停止放疗，可 在数周内消退并无后遗症; 晚期或慢性者则多发 生在放疗后 2 年内，约 65% 患者在 1 年内可出现 相应症状。孙教授认为急性放射性直肠炎临床症 状重者应以西医治疗为主，中医为辅; 慢性放射 性直肠炎临床症状轻者以中医治疗为主，结合西 医治疗效果更佳。孙教授主张辨证用药与辨病用 药并行，辨证用药因证而变，因人而异; 辨病用 药有明显的稳定性，二者有机结合，形成完整的 处方 ［1 ］ 。 1 病因病机 在中医古代医籍中没有 “放射性直肠炎”病 名，但从临床特征分析，应属中医 “泄泻” “脏 毒 ” “肠风” “下痢”等范畴 。 《疡科心得集·辨 肠风脏毒论》曰 : “夫大肠之下血也……肠风者， 色清而鲜……脏毒者，色浊而黯。 ”此描述与放射 性直肠炎的便血症状相似，孙教授根据历代医家 论述，结合临床经验认为，放射性直肠炎属于本 虚标实证，局部热毒蕴结为标，周身脾气亏虚 为本。 1. 1 热毒蕴结为病理基础 放射性直肠炎系由于放射线这种火热毒邪损 伤直肠黏膜导致的。大肠者，传导之关，化物出 焉。火热易动血，灼伤脉络，迫血妄行，引起便 血。火邪易致疮痈，腐蚀血肉，导致排泄物中伴 有脓液。大肠气血凝滞，痰湿内生，传导失职， 腑气闭塞不同，故肛门坠痛，里急后重; 热迫大 肠，故大便次数增多。因此火热邪毒，损伤肠络， 热壅肉腐是放射性直肠癌的病理基础。 急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎的共 同病理基础是火热毒邪，火热毒邪为根本病因， 加之肿瘤病灶为气滞血瘀湿热所致，内外邪合， 造成肠道湿热。因此，治疗放射性直肠炎全程都 应结合辨证，基于体质，酌加清热解毒药物。孙 教授治疗直肠癌放射性直肠炎热重于湿者，常以 清热解毒、凉血止血、燥湿止痢为法，从而消除 肠黏膜水肿，排脓生肌，修复溃疡。组方为变通 芍药汤( 芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔 等) ，合用白头翁汤、槐花地榆汤。在主方的基 础上，根据 “脏毒”“下痢”的标证，酌加重楼、 半枝莲、白花蛇舌草、儿茶、草河车、大血藤、 败酱草等，清热解毒、消痈排脓、软坚散结、抗 癌通络。另选生蒲黄、蜂房、白芷、血余炭组成 “小胃方”用于拔毒抗癌、祛腐生肌，修复直肠 溃疡。 1. 2 脾气亏虚为关键病机 孙桂芝教授认为大肠癌以脾胃亏虚为本，湿 热蕴毒、气滞血瘀等为标，标本合病，使得气血 阴阳不和，肠病的核心在脾 ［2 ］ 。从总体病机来看， 病灶虽在大肠，但常因脾气亏虚，小肠不能泌别 清浊，湿浊之物倾注于大肠，脏腑气急升降功能 失司，腑气不能正常通降，气机郁滞生癌毒。加 之放射性直肠炎因泄泻、便血，正气耗损日久， 则脾虚中气不举，常表现为脾胃虚寒与肠道湿热 并见的虚实夹杂之征象。病位多在大肠、脾，病 性以湿、热、毒为主，治疗当以补脾益气养血为 主，兼活血调气、软坚散结、清热解毒。湿邪偏 重而脾气损伤者，症见饮食不化、进食后腹胀、 肠鸣泄泻，则以参苓白术散加生黄芪、黄精、鸡 血藤、枸杞子、女贞子等为主方，以健脾化湿、 益气养血。 孙教授认为本病在脾气亏虚的基础上，还常 兼肝旺、肾阳虚、气滞血瘀等证。肝郁脾虚者常 因土虚木乘、肝脾不和、脾运失常，特点是肠鸣 腹痛，泻必腹痛，泻后痛减; 治宜补脾抑肝，化 湿止泻。常给予参苓白术散以益气健脾渗湿止泻， 另配合痛泻药方，药用白术苦以燥湿，甘以补脾， 温以和中; 芍药寒，泻肝火，缓中止痛，酸敛逆 气; 防风辛，可散肝，香可舒脾，风可胜湿，为 引经要药; 陈皮辛，能利气，炒香尤能燥湿醒脾， 则气行痛止。脾肾阳虚者常因病情迁延日久，脾 阳不振，不能升清降浊，遂生飱泻。肾中命门之 火本应温煦脾土，若命门火衰，或久泻致肾阳不 足，则火不暖土，脾肾两虚，遂致五更泄泻，便 溏腹痛。常用参苓白术散合四神丸以温肾暖脾， 涩肠止泻。药用补骨脂辛苦大温，补相火以通君 火，肾火旺可生脾土; 肉豆蔻辛温，以暖胃固肠; 五味子咸可补肾，酸以固涩; 吴茱萸辛热，除湿 燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火。 放射性直肠炎日久，气机不利，久病入络， 瘀血最为常见 ［3 ］ 。孙教授认为腹中瘀血可由放射 性直肠炎造成的肠粘连引起，属于气滞血瘀证的 表现，应采用理气、活血、化瘀之法，瘀血除， 腑气调，则腹痛自止。药用柴胡、炒枳壳、广木 香、川厚朴，行气、消胀、通腑; 杭白芍，养血 柔肝、缓急止痛; 水红花子、桃仁，活血祛瘀、 消积止痛; 地龙、全蝎、蜈蚣，攻毒散结、通络 止痛。药理研究 ［4 ］ 表明地龙体内溶栓成分蚓激酶 具有降低血液纤维蛋白含量和抑制血小板聚集的 作用，短时间内就能起到溶栓作用; 全蝎 ［5 ］ 纯化 液可通过抑制血小板的黏附与聚集，保护和修复 血管内皮组织，预防血栓的形成; 陈少鹏等 ［6 ］ 研 究表明蜈蚣纤溶酶具有抗血栓作用。 2 常见证候分型 2. 1 湿热蕴结 大便次数频繁，便时窘迫，伴有肛门灼热感， 便中赤白或带有黏液、脓血，口苦咽干，口干喜 冷饮。舌红，苔黄腻; 脉沉细滑。治以清热解毒、 凉血止血、燥湿止痢，药用芍药汤合白头翁汤、 槐花地榆汤加减。方药组成: 秦皮 10 g，木香 10 g，黄连 10 g，当归 15 g，白芍 15 g，白头翁 10 g，槟榔 10 g，大血藤 10 g，败酱草 10 g，地榆 炭 10 g，槐花 10 g，儿茶 6 g，马齿苋 15 g，藤梨 根 15 g，虎杖 10 g，生蒲黄 10 g，蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，重楼 15 g，菝葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，甘草 10 g。 2. 2 脾虚湿困 大便溏泻，或先干后稀，神疲乏力，面色无 华，进食后腹胀，纳差呕恶。舌淡胖，苔白或腻; 脉沉细。治以健脾化湿、软坚散结，解毒抗癌; 药用参苓白术散加减。方药组成: 太子参15 g，茯 苓 15 g，炒白术15 g，山药20 g，莲子15 g，白扁 豆 10 g，薏苡仁 15 g，砂仁 6 g，桔梗 10 g，黄芪 30 g，黄精 10 g，鸡血藤 30 g，枸杞子 15 g，女贞 子 10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，大血藤10 g，败 酱草 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，生蒲黄 10 g， 蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭 10 g，重楼 15 g，菝 葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，甘草 10 g。 2. 3 脾虚肝旺 腹泻、肠鸣，泻必腹痛、泻后痛减，伴有精 神抑郁、胸胁痞闷、嗳气食少。舌胖，苔薄白; 脉弦。治以泻肝实脾，软坚散结，解毒抗癌; 药 用参苓白术散合痛泻药方加减。方药组成: 太子 参 15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药20 g，莲子 15 g，白扁豆 10 g，薏苡仁 15 g，砂仁 6 g，桔梗 10 g，芡实20 g，白芍15 g，陈皮10 g，防风10 g， 藤梨根 15 g，虎杖 10 g，大血藤 10 g，败酱草 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，生蒲黄 10 g，蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭 10 g，重楼 15 g，菝葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，甘草 10 g。 2. 4 脾肾阳虚 腹泻清稀或五更泻，少腹冷痛，面黄肢冷，纳呆，脘胀或腹胀如鼓，四肢肿胀，小便不畅。 舌淡胖水滑，苔白; 脉沉细。治以温补脾肾，软 坚散结，解毒抗癌; 药用四君子汤合四神丸。方 药组成: 太子参 15 g，土茯苓 30 g，炒白术 15 g， 补骨脂 10 g，肉豆蔻 10 g，五味子 10 g，吴茱萸 8 g，藤梨根 15 g，虎杖 10 g，大血藤 10 g，败酱 草 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，生蒲黄 10 g，蜂 房 5 g，白芷 10 g，血余炭 10 g，重楼 15 g，菝葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，生甘草 10 g。 2. 5 气滞血瘀 腹胀、腹痛、排气困难，恶心欲呕，肠鸣音 亢进，善太息，抑郁易怒或嗳气。舌紫暗或有瘀 斑，脉弦。治以疏肝理气，活血通络，软坚解毒 抗癌; 药用柴胡疏肝散加减。方药组成: 柴胡 15 g，白芍 15 g，炒枳壳 10 g，广木香 10 g，川厚 朴 10 g，水红花子 10 g，桃仁 6 g，地龙 10 g，三 七6 g，全蝎6 g，蜈蚣2 条，黄芪30 g，黄精10 g， 鸡血藤 30 g，枸杞子 15 g，女贞子 10 g，藤梨根 15 g，虎杖 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，生蒲黄 10 g，蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭 10 g，重楼 15 g，菝葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，甘草 10 g。 3 随症加减用药 3. 1 便血 由放射线引起黏膜充血水肿、黏膜下小动脉 受损产生，临床上表现为严重的脂肪泻、黏液脓 血便或鲜血便。孙教授认为急则治标，故临床治 疗应适当选用止血药物，如凉血止血的炒槐花、 地榆炭等，收敛止血的仙鹤草、血余炭、白及， 补血化瘀止血的三七。 3. 2 贫血 多由便血日久引起，伴有体倦乏力、面色苍 白，孙教授以黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子组成 二黄鸡枸汤，补益脾肾之先后天之本，从而达到 益气养血的目的; 也常加入女贞子、桑螵蛸、桑 葚、何首乌益气健脾、补肾补骨生髓。 3. 3 恶心纳差 接受放疗者，常会出现不同程度的食欲不振、 恶心、呕吐等胃肠道反应，常给予橘皮、竹茹、 清半夏、枇杷叶以行气止呕、清热化痰、安胃缓 吐。对于食欲不振、体弱无力的患者，常予代赭 石、鸡内金、生麦芽调节升降、健脾开胃。 3. 4 肛门坠胀 肛门坠胀是典型的腹膜刺激局部症状，特 别是血液在直肠窝聚集对直肠产生的刺激症 状。孙教授认为放射性直肠炎肛门坠胀者属中 气下 陷 者 居 多，常 配 合 补 中 益 气 汤 以 升 阳 举陷。 4 病案举例 患者，女，67 岁，2015 年 11 月 12 日，主因 “直肠癌术后 1 年 8 个月”就诊。病理结果: 局限 溃疡型中分化腺癌，LM12/48、PT3N2M0 期，行 放疗 25 次，化疗 12 次，既往二型糖尿病 6 年。刻 下: 大便不成形，有排不尽感，每日 7 ～ 8 行，便 中夹有脓液，肛门灼热、疼痛，睡眠差。舌暗， 少苔; 脉沉细。辨为湿热内蕴为主，兼脾肾亏虚 证; 治以健脾，清利湿热，凉血止痢，兼软坚散 结、解毒抗癌。方药组成: 秦皮 10 g，木香 10 g， 黄连 10 g，白头翁 10 g，马齿苋 10 g，炒槐花 10 g，儿茶 10 g，地榆炭 10 g，浮萍 15 g，芡实 20 g，柯子肉 15 g，肉桂 5 g，防风 10 g，黄芪 30 g，黄精 10 g，鸡血藤 30 g，生蒲黄 10 g，蜂房 5 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，酸枣仁 30 g，珍珠母 30 g，重楼 15 g，佛手 10 g，制附片 8 g( 后下) 。 14 剂，水煎，每日 1 剂，分 2 次服。 2016 年 2 月 11 日二诊，2016 年 1 月 2 日复查 肿瘤标志物、大便潜血、肠镜均为( － ) 。服药后 肛门灼热疼痛感明显减轻，大便如前，每日 3 ～ 4 行，疲倦乏力感明显，纳差。辨为脾肾亏虚为主， 兼湿热内蕴; 守法如前，调整用药。方药组成: 黄芪 30 g，黄精 10 g，鸡血藤 30 g，枸杞子 15 g， 女贞子 10 g，太子参 15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，桔梗 10 g，薏苡仁 15 g，白扁豆 10 g，砂仁 6 g，莲子 15 g，芡实 20 g，柯子肉 15 g，肉桂 10 g，防风 10 g，炮山甲 6 g，鳖甲 10 g，炒槐花 10 g，地榆炭 10 g，菝葜 15 g，鲜龙葵果 10 g，重 楼 15 g，代赭石 15 g，鸡内金 30 g，生麦芽 30 g， 甘草 10 g。14 剂，煎服法同前。 孙教授根据病情或使用参苓白术散合四神丸 温补脾肾持续治疗，患者 2016 年 6 月 16 日就诊 时，精神状态稳定，各种不适症状明显减轻，纳 眠可，二便调。 参考文献 ［ 1］ 吴洁， 周宇， 孙桂芝． 孙桂芝治疗肿瘤 “处方有制、 复方 多法” 的临床经验［J］ ． 北京中医药， 2013， 32( 10) : 760- 761． |
