|
郁仁存 ( 1934—) ，男，主任医师，教授，首都国医 名师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工 作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中西医结合 肿瘤临床工作近 50 年，先后提出 “内虚学说 ” “平衡学 说”等理论，擅长治疗肺癌、胃癌、肠癌、恶性淋巴瘤、 肝癌等常见恶性肿瘤。 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我 国膀胱癌居男性泌尿生殖系肿瘤发病率首位，其发 病率随着年龄的增长而增加，其中高发年龄段为 50 ～70 岁 ［1 ］ 。研究发现，吸烟、长期接触芳香胺 类物质接触、肥胖、人乳头瘤病毒 ( HPV) 感染 等都属于膀胱癌发病的危险因素 ［2 ］ 。目前膀胱癌 的治疗主要以手术及膀胱灌注化疗为主，虽然大多 数膀胱癌可以进行膀胱部分切除或行经尿道膀胱肿 瘤电切术 ( TUＲBT 术) ，术后膀胱灌注化疗虽能降 低短期复发率，但并不能提高肿瘤相关的生存 率 ［3 ］ ，而且手术及化疗的不良反应严重影响了患 者的生活质量。研究发现，中药与手术、放疗、化 疗等相结合，不但能提高患者生活质量，减轻放 疗、化疗的毒副反应，同时也可减少术后的复 发 ［4 ］ 。郁仁存教授潜心研习中西医结合治疗恶性 肿瘤 50 余年，学验俱丰，现将郁老师治疗膀胱癌 的经验总结如下。 1 病因病机 膀胱者，州都之官，居于下焦，贮存和排泄尿 液，为水液代谢的通道。膀胱癌临床上多表现为血 尿，或小便涩痛，或排尿困难，根据临床症状将其 归属于中医古籍文献中 “尿血” “血淋” “癃闭” 范畴。早在 《金匮要略》中就有记载，曰 “热在 下焦者，则尿血，亦淋秘不通” 。隋代巢元方 《诸 病源候论》记载 : “劳伤而生客热，血渗于胞故 也，血得热而妄行，故因热而流散，渗于胞，而尿 血也 ” ; “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也” ; “肾虚 而小便数，膀胱热则水下涩” 。宋代陈无择在 《三 因极一病证方论》中也认为 ，“病者小便出血，多 因肾气结所致，或因忧劳、房事过度” 。膀胱癌病 位在膀胱，其证属本虚标实 。 《医宗必读》云: “积之成也，正气不足而后邪气踞之” 。肾气亏虚， 膀胱气化功能失司，肾阴不足，虚热内生，脾虚不 运，水湿不化，加之饮食辛辣，情志不畅郁而化 火，湿热蕴结下注膀胱，气机不畅血行瘀阻，进而 湿热瘀毒蕴结膀胱，日久浸淫，伤及脉络，最终发 展为膀胱癌。 2 辨治特色 2. 1 治则治法 郁老师将膀胱癌分为 4 个基本证型: 1) 脾肾 两虚型: 临床症状多呈间歇性，无痛血尿，小便无 力，腰膝酸软，面色淡白，气短，乏力，头晕，耳 鸣，纳少，舌淡红、苔薄白或腻，脉沉细。治宜健脾补肾、益气养血，常以四君子汤、六味地黄汤加 减。此证多见于疾病初期或复发晚期体虚患者，脾 肾亏虚，再则瘀毒日久，伤及脾肾导致阳气温煦、 蒸腾、气化功能失司，影响膀胱气化及水道通调。 郁老师临床多以党参、茯苓、白术、熟地黄、山 药、山茱萸、炮附片、肉桂补脾肾以助膀胱气化。 2) 湿热下注型: 临床症状多见血尿，尿急、灼热 涩痛，小腹拘急疼痛，或纳呆食少，或心烦口渴， 舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、凉血解 毒，常以八正散、小蓟饮子加减。此证型多见于膀 胱灌注化疗期及化疗间歇期，多由湿热瘀毒及化疗 药物蕴结于膀胱所致。常以萹蓄、瞿麦清利下焦湿 热，兼以凉血分之热，栀子清泻三焦之热从小便而 出，泽泻、车前子、滑石滑利尿道，一方面缓解排 尿不适，另一方面加速化疗药的排泄，减少体内药 物残留时间，从而降低肾脏毒性。3) 瘀毒蕴结 型: 临床症状多见排尿困难，小便涩痛，时有血尿 或夹有血块，少腹坠胀疼痛，或腹部包块，舌质暗 或有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀、解毒通淋，常 以龙蛇阳泉汤等加减。此证可见于术前或术后以及 局部复发的患者。对于瘀毒蕴结证，适当活血化瘀 是必要的，但是活血力度不宜过大，而且活血同时 须与益气中药相配伍，常以黄芪、党参、当归、赤 芍、川芎益气扶正、活血化瘀; 再配伍解毒抗癌药 龙葵、白英、土茯苓等清热解毒。4) 阴虚内热 型: 临床症状多见小便不畅，血尿，五心烦热，口 干，消瘦，盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便干 结，舌红绛、苔薄黄，脉细数。治宜滋阴降火、凉 血解毒，常用知柏地黄丸加减。此证多见于康复期 或病变日久的患者，多是由于病变日久，肝肾阴亏， 水不制火导致虚火内生，常以知母、黄柏泻火解毒， 熟地黄、山药、山茱萸滋补肝肾，加用茯苓、泽泻、 牡丹皮，补中有泻，补而不腻。但要注意的是，临 床上往往复杂多变，各证型之间又相互夹杂，所以 郁老师在辨证论治中常教导不可拘泥于固有理论， 应该灵活变通，抓住主要矛盾，对症治疗。 2. 2 加减用药 膀胱癌因其临床兼症复杂多变，所以治疗上郁 老师强调要针对其不同的病机，在健脾补肾、清热 利湿、滋阴降火、抗癌解毒的基础上随证加减用 药。1) 强调健脾补肾: 膀胱癌的发病根本主要责 之于脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，后天之 本有补养先天之本的作用，故临床上常补肾不忘健 脾。补肾方常以六味地黄汤加减，健脾益气常用黄 芪、党参、白术、茯苓。若出现五心烦热、盗汗等 阴虚内热尤甚者加用知母、黄柏以泻火解毒; 四肢 不温、怕冷等肾阳不足者，加用淫羊藿、肉苁蓉以 温补肾阳; 心悸、气短、汗出等气阴两虚尤甚者， 加用太子参、麦冬、五味子以益气养阴; 口干、水 肿等阳虚水湿不化兼有阴虚者，加用桂枝温而不 燥、猪苓利湿而不伤阴; 舌暗瘀斑瘀血甚者，加用 桃仁、红花、莪术、鸡血藤等以活血化瘀。对于晚 期骨转移伴有骨痛的患者，常加用骨碎补、补骨 脂、延胡索、徐长卿以补肾健骨止痛。2) 注重清 热利湿: 中医治疗肿瘤虽然要遵循 “治病求本” 的原则，但亦不应一味扶正补虚，理应顾及到 “标实”的症状。膀胱癌患者常可见小便灼热涩 痛，淋漓不畅，血尿，或尿频、尿急、尿痛等湿热 下注的症状，治疗上常用八正散、小蓟饮子加减以 清热利湿、凉血解毒。若出现血尿者，郁老师喜用 血余炭、蒲黄止血消瘀，棕榈炭、藕节收敛止血， 仙鹤草补虚止血，大蓟、小蓟、白茅根清热凉血止 血，血尿不止者，加三七以止血，茜草、大枣以补 血; 若膀胱刺激征尤甚者，加用黄柏、黄芩、鸭跖 草、马齿苋以清热解毒; 尿频、遗尿者，加芡实、 覆盆子、金樱子以固精缩尿; 小腹胀痛、小便不利 者，加用枳壳、川楝子、大腹皮以行气止痛利水; 心烦失眠者，加炒酸枣仁、首乌藤、柏子仁以养心 安神。3) 擅用抗癌解毒: 膀胱癌不同于一般泌尿 系感染，治疗上抗癌解毒亦是重要原则之一。在治 疗膀胱癌时，郁老师常选用白英、龙葵、蛇莓、土 茯苓、冬凌草等，其均具有解毒抗癌的作用 ［5 ］ ， 临床上常相须为用。但白英、龙葵、蛇莓三味药苦 寒易伤脾胃，且均有小毒，故临床用量一般不超过 30g，且脾胃虚弱者慎用。土茯苓味甘淡、性平， 解毒、除湿力强，临床一般用 15g。冬凌草味甘 苦、性微寒，具有清热解毒、活血止痛之效，临床 治疗膀胱癌一般用 15g。 3 临床验案 患者，男，66 岁，2015 年 6 月 18 日初诊。主 诉: 膀胱癌 TUＲBT 术后 1 年余，尿频、尿急 7 天。 患者于 2014 年 4 月因 “间断性血尿”就诊于当地 医院诊断为膀胱癌，遂行 TUＲBT 术，病理示: 高 级别乳头状尿路上皮癌，术后行膀胱灌注吡柔比星 化疗 22 次 ( 2015 年 6 月 15 日结束) 。刻诊: 尿 急，尿痛，心烦口渴，纳可，夜尿频，眠欠佳，大 便调，舌红、苔薄黄稍腻，脉沉细滑。辨证为湿热下注、毒邪蕴结; 治以清热利湿、解毒抗癌。处 方: 瞿麦 10g，萹蓄 10g，车前草 15g，鸭跖草 15g，炒栀子 10g，土茯苓 15g，白英 30g，龙葵 20g，蛇莓15g，冬凌草15g，鸡血藤30g，枸杞子 10g，女贞子 15g，覆盆子 10g，黄芪 30g，党参 20g，焦三仙各 10g，砂仁 10g。30 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2015 年 7 月 18 日二诊: 患者自诉尿急、尿 痛、心烦口渴症状明显改善，但仍有夜尿频，睡眠 欠佳，时有遗尿，舌淡红、苔薄白，脉沉细。上方 去瞿麦、萹蓄、鸭跖草、炒栀子，加熟地黄 12g， 山药 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g， 泽泻12g，金樱子10g。30 剂，每日1 剂，水煎服。 2015 年 9 月 20 日三诊: CT 示: 左肾盂扩张， 余未见明显异常。自述左下肢酸软，舌淡红、苔薄 白，脉沉细滑。处方: 瞿麦 15g，决明子 15g，沙 参 15g，天花粉 15g，白花蛇舌草 30g，泽泻 15g， 杜仲 10g，川楝子 10g，土茯苓 15g，鸡血藤 30g， 山萸肉 10g，枸杞子 10g，女贞子 15g，黄芪 20g， 桔梗 10g，甘草 6g，鸡内金 10g，砂仁 10g。60 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 12 月 31 日四诊: 近日复查心脏冠状 动脉钙化，血胆固醇: 5. 8mmol/L，丙氨酸氨基转 移酶 ( ALT) : 58U/L，余未见明显异常。舌淡红、 苔薄白，脉沉 细 弦。处 方: 熟 地 黄 12g，山 药 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g，泽泻 12g，姜黄15g，茵陈15g，白花蛇舌草30g，川楝 子 10g，蛇莓 15g，黄芪 30g，白术 10g，鸡血藤 30g，枸杞子10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，砂 仁 10g。60 剂，每日 1 剂，水煎服。 2016 年 4 月 14 日五诊: 活动后胸口紧闷不 适，复查未见明显异常。舌淡红、苔薄白，脉沉细 滑稍数。处方: 瞿麦 10g，瓜蒌 15g，薤白 10g， 太子参 15g，丹参 15g，麦冬 15g，柏子仁 10g， 黄芪 30g，杜仲 10g，白花蛇舌草 30g，泽泻 10g， 七叶莲 15g，五味子 10g，土茯苓 15g，甘草 6g， 焦三仙各 10g，鸡内金 10g，砂仁 10g。60 剂，每 日 1 剂，水煎服。 2016 年 7 月 21 日六诊: 术后两年未见复发， 一般情况可，舌淡红、苔薄白，脉沉细滑稍数。处 方: 熟地黄 12g，山药 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g，泽泻 12g，瞿麦 10g，草 河 车 15g，白花蛇舌草30g，川楝子10g，蛇莓15g，黄 芪 30g，白术 10g，鸡血藤 30g，女贞子 15g，枸 杞子 10g，焦三仙各 10g，鸡内金 10g，砂仁 10g。 60 剂，每日 1 剂，水煎服。随后患者定期复诊以 此方加减，截至 2017 年 4 月复查未见复发及转移。 按语: 膀胱癌是临床上最易复发的恶性肿瘤之 一，往往在术后 3 个月膀胱镜复查时又发现新病 灶，有时可见数次频发患者。本例患者初诊为膀胱 癌术后，病理为高级别乳头状尿路上皮癌，灌注化 疗数次，病机为虚实夹杂、以实为主，治疗以清热 利湿、解毒抗癌为要。方中瞿麦、萹蓄、车前草、 鸭跖草、炒栀子清热解毒、利尿通淋，以改善膀胱 刺激征，龙葵、蛇莓以抗癌，最后辅以黄芪、党 参、枸杞子、女贞子扶正。二诊患者膀胱刺激征明 显改善，考虑可能手术及化疗伤及脾肾而出现夜尿 频及时有遗尿等，故而加用六味地黄汤加减以补肾 固精。三诊、四诊、五诊继续中药辨证与辨病相结 合，扶正与祛邪相结合，在补肾抗癌的基础上兼顾 其冠心病、高脂血症等。六诊以后，经过调理及巩 固预防治疗，患者纳眠可，精神佳，二便调，多次 复查均未见复发，随后患者定期复诊以此方加减治 疗。郁老师认为，现代局部电灼消除或手术均为局 部祛邪手段，膀胱癌频于复发主要是膀胱环境未改 变，要防止复发必须从整体出发，改变膀胱及整体 内环境，使之不利于肿瘤生长，提高整体的抗癌能 力。所以在临床上常见多次复发者来诊，服中药后 即未再复发，坚持维持治疗，可收到长期疗效。 来源：中医杂志 作者：马云飞 孙旭 于明薇 王笑民 |
