桃核承气汤治疗围手术期病症

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-25
随着外科设备、器械和技术的发展,外科手术适应指征扩大,临床手术量大幅度上升,出现围手术期病症也日益增多。尤其对于许多脏器功能的恢复、调整,和临床症状的解除等方面,现代医学采取的对症治疗显得局限或单一。经方上溯岐黄,下逮百世,为“方术之祖”,是整体观与辨证观的典范。《金匮要略》治疗“肺痈”“积聚”“肠痈”“疮痈”等外科病多有丰富记载。近贤曹颖甫《经方实验录》以抵当汤治疗妊娠伴腹腔脓肿等,均证明经方在外科领域应用有着相当的实践基础及前景。
 
围手术期病证多为临床复杂症候群,也是现代中医需要面对的新的临床病症,前人经验不多。往往单以方证对应(某证用某方)难以应对。因此可依据临床实际病症表现,采取经方与经方(例如大柴胡汤合小陷胸汤)、经方与时方(例如瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤)组合,方能契合病机,取效显捷。经方奠定了血瘀证的辨证基础,为围手术期病证治疗提供了理论依据。经方治疗围手术期病症,可以凸显一定优势,值得进一步积累、总结和提高。
 
全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥长期供职于现代化综合医院,与各系统外科合作,于围手术期病症治疗中积累了较丰富的临床经验。史载祥取中西医之所长,扬长避短,实践了西医与中医、外科与内科的有机结合,做出了有益的探索。他对于围手术期患者的中医药治疗和干预,主要体现在术前和术后两个阶段,以下结合病案分析总结。
 
术后病症的应用
 
手术多造成脉络损伤、气滞血瘀,因此患者术后往往正气受损,气血失调,升降失司,故术后并发症或者病势危殆,或者迁延不愈,影响手术效果及预后。
 
大柴胡汤治疗术后感染患者某,女,77岁。2004年4月22日全麻下行左侧上颌骨翻转入路斜坡区脊索瘤切除术。术后第2天开始发热,体温39℃持续不退。痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。使用万古霉素无效。4月30日请史载祥会诊:患者高热,体温39℃,汗出,恶寒,头晕,上腹不适,大便不畅。苔黄腻,脉弦滑。
 
诊断:(太阳阳明合病型)发热(西医称为脊索瘤术后合并肺部感染)。
 
治则:和解少阳,内泻热结。
 
方药用大柴胡汤合小陷胸汤加减:柴胡15g,黄芩15g,枳实12g,半夏10g,白芍12g,大枣10g,生姜10g,生大黄6g,黄连6g,全瓜蒌15g。5服,每日3服,水煎服。服药后第3天,体温降到37℃以下。再1周后,病愈出院。随访10年未复发。
 
术后感染是围手术期术后最常见的并发症,尤其是术后高热。往往不能以单纯的吸收热来解释。本案患者术后体质虚弱,卫外不固,使外邪趁虚而入,而致表里不和、升降失序,症见寒热往来、头晕、大便不畅,脉弦滑,苔黄腻。辨证为少阳阳明合病。故选用大柴胡汤治疗少阳枢机不利兼阳明里热,有解热、泄实、除烦、止呕的作用。且患者兼有上腹不适,苔黄腻等湿热中阻之象,加小陷胸汤合方,清化痰热,属于经方与经方之合方。
 
桃核承气汤治疗术后肠梗阻、吻合口瘘患者某,男,46岁。2012年12月25日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术,术后第4天出现全腹胀满,不得食。12月30日与史载祥会诊,症见腹胀、纳呆,大便秘结,小便不利量少且黄,乏力气短,动则汗出,口干苦,手足心烦热。舌质红,苔黄厚腻,脉沉细。腹部平片可见结肠阶梯状液平面。
 
诊断:(瘀热互结型)肠痹(西医称为术后肠梗阻、吻合口瘘)。
 
治则:通腑化瘀。
 
方药予桃核承气汤加味:生大黄30g,芒硝8g,桃仁12g,炙甘草10g,桂枝15g,柴胡10g,生黄芪30g,莪术20g,2剂,每日1剂,水煎服。患者服药后造瘘口大便量、排气量增加,腹胀减半。可食用小米粥。脉短数。后予大承气汤合升陷祛瘀汤。2周后大便通畅,已无腹胀,复查腹部平片结肠阶梯状液平面消失,病情平稳而出院。
 
乌头赤石脂丸治疗冠状动脉介入术后心绞痛患者某,男,56岁。2013年3月6日突发急性心肌梗死,行冠状动脉支架术,植入支架3枚。3月11日请史载祥会诊。此时患者胸痛剧烈,胸痛彻背,背痛彻胸,伴乏力,腹胀,五更泻,欠寐。脉细弦寸弱。舌质紫暗,苔黄厚腻。
 
诊断:(痰瘀寒凝型)胸痹心痛(西医称为冠心病介入术后心绞痛)。
 
治则:散寒通痹。
 
方药以乌头赤石脂丸加减:制川乌、草乌(先煎1小时)各10g,川椒10g,干姜10g,附子10g,半夏40g,白芥子10g,薤白40g,全瓜蒌60g,生黄芪60g,三棱20g,莪术30g,苍术30g,全蝎末(冲服)2g,穿山龙60g,蜈蚣末(冲服)2g,红景天30g。7服,每日1服,水煎服。患者服药后胸痛立止,后减至1服分3日服。至今随访2年有余,可以恢复正常工作,未再发作心绞痛。
 
术前病症的应用
 
大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散治疗结肠癌术前便血患者某,男,68岁。2014年2月19日初诊:间断便血1年余,血色暗红。便溏不成型。腹痛不显,体质量半年内降低2kg。病理示横结肠绒毛状腺瘤(高级别上皮内癌变)。诊脉短沉细,苔薄质暗紫,舌下瘀阻。
 
诊断:(瘀毒内结,脾虚湿阻型)便血(西医称为结肠癌)。
 
治则:泻热破瘀,散结消肿。
 
方以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散加减:生大黄4g,牡丹皮15g,败酱草30g,炒薏仁60g,党参15g,茯苓15g,陈皮12g,炙甘草10g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,红藤30g,三七粉(冲服)3g。7服,每日1服,水煎服。患者服药后第2天大便血量减少,第7天之后,便血全无。遂以原方巩固,于3月7日行“腹腔镜右半结肠癌根治性切除”。手术顺利,术后情况良好,随访1年余未有复发。
 
本患者直肠癌术前一直有便血的症状,将干扰手术操作及预后。本案治疗上结合“肠痈”辨治,大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是《金匮要略》治疗肠痈的代表方剂,功效凉血解毒、化瘀止血。可以迅速控制便血,减少耗损,兼以健脾扶正,为手术创造条件。然而患者病情日久,虚实夹杂,因此在祛瘀消肿之中,亦有调护正气,做到攻补兼施,虚实兼治之意。服药后患者便血症状得到控制,得以做好术前准备,以更佳状态接受手术。(柳翼 姚力 贺琳  中日友好医院)
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