|
脂质硬皮症(lipodermatosclerosis，LDS)是下肢 慢性静脉功能不全、下肢静脉曲张严重的并发症 之一，好发于小腿下 1/3 处。临床表现为小腿皮肤 片状红斑、丘疹、硬斑、瘀斑、色素沉着、皮肤粗 糙增厚、苔藓样变，患者多因瘙痒搔抓后继发感染， 重者可形成难愈性溃疡甚至引起皮肤坏死，影响患 者的生活质量甚至危及生命。刘明教授对于 LDS 治 疗进行了深入的研究，提出重视 LDS 的临床分期及 鉴别诊断，并结合古代文献、临床经验对 LDS 的中 医分型、辨证论治及中医外治法提出了见解如下。 1 重视 LDS 的分期 目前临床上对于下肢静脉功能不全及下肢静 脉曲张的病变程度，大多采用国际上通用的 CEAP 分期，根据静脉曲张及其皮肤的改变，分为 0 级: 无可见或触及的静脉疾病体征; 1 级: 有毛细血管 扩张、网状静脉、踝部潮红; 2 级: 有静脉曲张; 3 级: 有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如 色素沉着、湿疹和皮肤硬化等; 4 级: 有静脉疾病 引起的皮肤改变: 色素沉着、湿疹、LDS、白色萎 缩; 5 级: 有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的 溃疡; 6 级: 有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作 的溃疡。其中第 4 级是由单纯静脉曲张向皮肤溃疡 转化的关键阶段，虽然第 4 级可以统称为淤积性皮 炎，但包括色素沉着、湿疹、皮肤变厚变硬等多 种不同皮肤病变形式，根据皮肤病变层次、皮肤 硬度等，又可以将第 4 级分为 2 期。4a 期: 狭义 的淤积性皮炎或湿疹样皮炎; 4b 期: LDS，表现为 患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮 肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴 有急性皮下组织炎时，局部皮肤发红、触痛，与丹 毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。 LDS 阶段是形成难愈性溃疡的关键病理阶段， 此阶段若治疗及时得当，可改善症状，延缓或阻 断皮肤溃疡的出现，也为手术提供有利时机。 2 中医辨证论治 LDS 属中医学 “热毒疮”范畴，乃先天禀赋 不足，筋脉薄弱或久劳伤筋，导致筋脉迂曲扩张， 气血运行不畅，血瘀肌肤脉络，日久生湿，湿溢 脉外，郁而生热，外客肌肤而成。或因腠理不密， 外受风湿之气侵袭，搏于下肢，气血运行不畅， 瘀阻脉中所致。湿、热、瘀、虚是本病证候特点。 2. 1 湿热型 主症: 患肢肿胀，活动后加重，浅静脉曲张， 足靴区皮肤色素沉着，皮色红或暗红，胫前浮肿， 按之凹陷，皮温高，按之压痛，皮肤弹性消失， 伴或不伴皮肤瘙痒糜烂、渗液。可有全身发热， 小便黄，大便干。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法: 应根据症状判断，热重于湿型: 清热利 湿，解毒活血; 湿重于热型: 健脾利湿，清热活血。 方药: 四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。 热重，可加用蒲公英、大青叶、紫花地丁、败酱 草等; 湿重，可加用茯苓、泽兰、冬瓜皮。 2. 2 血瘀型 主症: 患肢肿胀、刺痛，活动后加重，浅静 脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮肤呈棕褐色， 皮肤弹性消失，质硬韧，皮温正常。舌质紫暗或 淡紫，有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦涩。 治法: 活血通络，行气软坚。 方药: 活血通脉饮加减。可加用乳香、没药、 莪术、僵蚕等。 2. 3 脾肾阳虚型 主症: 患肢肿胀，午后浮肿加重，晨起减轻， 浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，皮色暗，胫 前轻度浮肿，按之凹陷，皮肤弹性消失，伴有肢 体沉重无力，时有腰酸肢冷，疲乏无力，小便清 长。舌质淡胖或有齿痕，苔白腻，脉沉细。 治法: 温肾健脾，活血通络。 方药: 温肾健脾汤加减。 3 中医外治法 结合中医辨证论治，可根据局部辨证情况， 灵活选用外治法，对消除患肢肿胀、缓解疼痛、 控制局部炎症、改善皮肤颜色有明显效果。 3. 1 外敷法 中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂， 或将中药研末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或 穴位的方法称外敷法。具有活血消肿、祛瘀生新、 清热解毒、止痛等功效。 3. 1. 1 冰硝散: 消肿止痛，清热解毒。药物组成: 芒硝、冰片。二者混匀，装入布袋内，外敷患肢， 待布袋湿后，取下，将其晾干后再用，药物成粉 末后更换新药。5 ～ 7 天为 1 个疗程。适用于肢体 肿胀明显，局部疼痛患者。 3. 1. 2 大青膏: 清热解毒，散结止痛。药物组成: 大青叶、黄柏、大黄、乳香、没药等。共研为细 末，用凡士林调成膏。摊于消毒纱布上，外敷患 处，每日或隔日换敷 1 次。适用于肢体局部红肿热 痛，皮肤硬结、厚韧者。 3. 2 熏洗疗法 熏洗疗法是将药物煎汤，乘热在皮肤或患处 进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏， 待药液温时再洗)。此疗法是借助药力和热力，通过 皮肤作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血 流畅，从而达到预防和治疗疾病的目的。 3. 2. 1 公英解毒洗剂: 清热解毒、活血消肿、祛 腐排脓。药物组成: 蒲公英、苦参、黄柏、连翘、 金银花、白芷等。将上药共为粗末，用纱布包扎 好或原草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适 后，熏洗或塌渍患处，1 ～2 次/d，20 ～30 min/次。 适用于局部皮肤红肿热痛或皮肤糜烂、渗液者。 如有皮肤糜烂，洗后换药。 3. 2. 2 活血止痛散: 活血散瘀、消肿止痛。药物 组成: 透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、 海桐皮等。将上药共为粗末，用纱布包扎好或原 草药，加水煎煮后，过滤去渣，待温度合适后， 熏洗或塌渍患处，1 ～ 2 次/d，20 ～ 30 min/次。适 用于局部皮肤瘀血疼痛明显，肢体肿胀沉重，朝 轻暮重，洗后弹性绷带外用，适度抬高患肢。 3. 3 外涂法 3. 3. 1 马黄酊: 清热解毒、消炎止痛。药物组成: 黄连、马钱子等。上药放入 75% 的乙醇 300 mL 内 浸泡 3 ～5 天，密封备用。外涂患处或纱布湿敷患 处，3 ～5 次/天。适用于局部皮肤红肿疼痛者。 3. 3. 2 复方黄柏液: 清热解毒、消肿祛腐。药物 组成: 黄柏、连翘、金银花等。外涂患处或浸泡 纱布外敷。3 ～ 5 次/天。适用于局部皮肤红肿疼 痛、皮肤瘙痒、糜烂者。 上述外治法可同时或交替使用。患肢肿胀明 显，可选用冰硝散外敷，在使用冰硝散间歇期可 用马黄酊或复方黄柏液湿敷; 患肢肿胀轻，皮色 红，皮温高，疼痛，可选用公英解毒洗药，洗后 外用马黄酊湿敷。 4 预防与调护 刘明教授强调治未病理论在下肢静脉疾病防治中 的作用，将未病先防、既病防变、愈后防复贯穿于下 肢静脉疾病的预防、治疗、康复等多个环节。嘱患者 平时减少静止站立，卧床时抬高患肢，长时间行走或 站立时可应用弹力绷带或弹力袜。患者肢体肿胀，皮 肤变色，微循环障碍，皮肤抵抗力低下，抗缺氧及损 伤能力差，避免外伤和过度搔抓，避免蚊虫叮咬; 外 洗时注意控制水的温度，控制在 40 ℃以下。积极控 制脚气感染，以免引起丹毒; 发生此类疾病患者，大 多为中老年人，一定要仔细询问病史及查体，触诊双 侧足背动脉及胫后动脉，排除动脉缺血性疾病。 在现代临床中，LDS 越来越常见，是形成难愈 性溃疡的关键病理阶段，失治误治将形成难愈性 溃疡甚至引起坏死，严重影响患者的生活质量甚至 生命。单纯的西医治疗方案效果相对一般，易复发， 而中医药的内外结合治疗效果良好，不仅能解决患 者症状，而且其远期治疗效果优越，复发率低，有 助于改善病人的预后，并有利于减轻患者经济负担， 并能为手术治疗提供条件，提高生活质量。 作者简介: 张玉冬，男，41 岁，博士，副主 任医师，山东省中医药五级师承第三批继承人。 研究方向: 周围血管疾病的中西医结合治疗。 来源：北京中医药 作者：张玉冬 王彬 孙洪福 赵德杰 陈萍 刘明 |
