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硬皮病 ( scleroderma) 是一种临床病理下可见 局灶性或弥漫性皮肤增厚和纤维化的结缔组织病， 严重者可影响血管和心、肺、肾、消化道等多个内 脏靶器官，纤维化是其病理特征表现。一般局限型 硬皮病不涉及内脏，预后较好，而系统性硬化症 ( systemic sclerosis，SSc) 可累及多系统、多脏器。 系统性硬化症总属中医学 “痹证”中的 “皮痹” 范畴，最常累及肺脏，即成为 “肺痹” ［1 ］ ，影像学 早期可见明显的肺部间质性病变，此时患者伴随或 不伴随咳嗽、胸闷、气喘等症状，若病程迁延不 愈，愈渐加重，将发展成为 “肺痿” 。 玄府理论最早载于 《黄帝内经》 ，后经金元四 大家之一刘河间不断发展，至今仍然存续并在进一 步完善。目前在系统性硬化症中应用该法阐释其治 疗作用和机理鲜有提及，我们试就此问题加以阐述。 1 玄府的含义 “玄府”一词首载于 《素问·水热穴论》 ［2 ］77 ， 有狭义和广义之分 ［3 ］ 。狭义玄府主要指以发汗泄 气为主要生理功能的汗孔。广义玄府则以刘河间论 述较详细且全面，即 《素问玄机原病式·六气为 病》所指出 “然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍 也。……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无 物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪 牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道 路门户也” ［4 ］10 。该论揭示了玄府结构至微，功用 至多，分布至广，且致病表现至繁的特点。因此， 玄府作为中医升降出入理论的基础结构，不仅指遍 布于全身各器官组织的无数微小孔窍，还应包括各 孔窍间相互交错联系的经络通道 ［5 ］ 。广义的玄府 在功能上主要是与气液、血脉、营卫、精神的运转 流通有关，且以通为顺、以闭为逆。 2 玄府与系统性硬化症的相关性 痹证的病因病机，一言以蔽之，即 “风、寒、 湿三气杂至合而为痹” 。从皮肤的角度来说 ， “夫 寒伤营，营血内涩，不能外通于卫; ……夫风伤 卫，卫气外泄，不能内护于营; ……然风寒之邪， 皆由皮毛而入 ”( 《本草纲目》 ) ，外邪易从皮毛玄 府、口鼻空窍侵入，寒性收引，可通过玄府腠理而 使经脉收缩挛急，致营血不和，经脉闭阻，发为皮 痹。从肺的角度来说 ，“皮痹不已，复感于邪，内 舍于肺 ”( 《素问·痹论 》 ) ，“皮毛者，肺之合也。 肺主卫气，包罗一身，天之象也，……盖皮毛外 闭，则邪热内攻，而肺气膹郁 ”( 《本草纲目》 ) ［6 ］ 。 风寒之邪侵袭人体肌表，玄府闭塞，邪气闭郁，肺 气失于宣散，不得疏泄，烦满喘呕，发为肺痹。从 狭义玄府的含义结合现代医学来看，系统性硬化症 的皮肤病理表现是皮肤汗腺受损或消失，毛囊破 坏，皮肤真皮显著增厚，胶原纤维明显增生。从广 义玄府的含义来说，两者相关性主要体现在玄府的 生理作用方面。正常状态下，玄府作为气升降出入 的道路门户 ［7 ］ ，气在玄府中运行从而形成了广泛 的气机流，为津液、血脉的运行提供动力保障，尤 其是在流通气液功能上更能体现 ［8 ］ 。因此，玄府 致病归纳起来主要有以下四类，即气失宣通、津失布散、血行瘀阻、神失所用 ［5 ］ 。 2. 1 气失宣通 早期系统性硬化症患者感受风、寒、湿三邪， 以寒邪为主，腠理密，汗孔闭，气失宣通，阳气郁 而不达四末，皮肤表现为四肢末端怕冷，皮温偏 低，皮肤紧张变厚，且干燥、无汗，皱纹消失，屈 曲度减弱。根据玄府、腠理郁闭程度和病情进展的 不同，皮肤逐渐与皮下组织相互联结，摸之变硬， 不易提捏，表面可呈现蜡样光泽。 “皮痹不已，内舍于肺” ，邪气通过玄府、腠 理等由表入里，最常见累及的脏腑是肺部，病情轻 浅，一般影响肺的宣发和肃降功能，引起轻度干咳 等呼吸道症状。累及胃肠道，胃气通降功能失常， 导致下腹胀满、便秘或腹泻，尤其是疾病后期往往 会引起不完全性肠梗阻。 2. 2 津失布散 邪气入里，玄府密闭，营卫运行失常发而为 胀，津液运行受阻，停滞之处而生湿 。《灵枢·胀 论》曰 : “营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气 相搏，乃合为胀也” ［9 ］ 。硬皮病患者早期表现为皮 肤轻度肿胀，通常水肿呈非凹陷性。肺外合皮毛， 主行水，其为华盖，玄府密布。玄府在肺既可行呼 吸从而吐故纳新，又可布津液从而通调水道。一旦 病情进展，影响肺调节水液代谢的功能，加之原有 的肺部气机不畅，可导致肺气痹阻。此期患者自觉 症状明显，或咳嗽加重，或呼吸困难，胸部高分辨 CT 往往提示以毛玻璃或网格影或条索影样改变为 特征的肺间质纤维化，病理可呈现间质增生、肺泡 间隔内炎症细胞浸润 ［10 ］ 。在运化津液过程中，脾 之玄府所起的作用非常重要。大致过程是脾之玄府 适度开阖，中焦将玄府内受气取汁成的津液在其气 化作用下，源源不断地通过玄府向上、向外传送， 直达三焦，或上入肺脏，或外输腠理。此期异常易 致脾胃功能失常，可见食管或胃运动功能障碍，易 呛水，吞咽有梗阻感，胃肠道功能紊乱，食则腹 胀，纳运不佳。 2. 3 血行瘀阻 《素问·举痛论》云 : “寒气入经而稽迟，涩 而不 行，客 于 脉 外 则 血 少，客 于 脉 中 则 气 不 通” ［2 ］113 ，寒凝血脉，气机闭阻，更有甚者，玄府 涩滞不通而致血行瘀阻，见四肢末端肤色白、皮温 低，甚者表现为四肢末端麻木、青紫等血瘀征象。 据报道，多数系统性硬化症患者病变初期即出现雷 诺现象 ( 或称肢端动脉痉挛症) ，约 95% 患者雷诺 现象长期存在，并且早于硬皮病其他症状 ［11 ］ ，主 要表现为在寒冷或情绪刺激后四肢远端相继出现 白、紫、红三相反应，伴或不伴有疼痛、麻木感， 其本质是血管病变。相关研究表明，皮肤、血管病 变与甲褶微循环检查指标有较强的相关性 ［12 ］ ，其 中毛细血管的数量改变、不规则扩大、排列情况三 项指标较能反映血管病变的程度。 玄府郁闭，津血停滞，化为痰瘀，滞于表皮局 部则表现为皮肤色素沉着或色黑; 阻于皮下，则失 肌肤原本柔润弹滑之质，逐渐变硬，不易提捏，晚 期皮肤变薄如羊纸，皮下组织和肌肉萎缩硬化紧贴 于骨骼，有木板状坚硬感。瘀阻于肺，患者咳嗽或 呼吸困难加剧，伴或不伴有口唇、舌质等其他部位 瘀血征象，可伴或不伴肺动脉高压征象。病理提示 肺成纤维细胞呈病理性增生、胶原蛋白大大沉积、 生理和解剖无效腔通气腔增多、肺蜂窝样及网络样 改变逐渐向中上肺蔓延，肺功能多提示弥散功能严 重下降。病程迁延日久，渐成肺痿，如痰瘀互结， 气血津液代谢失常，痰停瘀阻，则加重肺痿，陷入 恶性循环，终致神失所用。 2. 4 神失所用 刘河间在叙述玄府的功能时提出 ， “人之眼、 耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者，皆升降出入 之通利也，有所闭塞，不能为用也” ，即将疾病晚 期种种神机失用的表现归结为广义上的玄府闭塞， 正所谓 “出入废则神机化灭，升降息则气立孤 危” 。该病晚期，气失宣通、津失布散、血行瘀 阻，诸多病理因素交相错杂为患，互为因果，最终 导致不可逆的病理改变。现代医学认为，此期主要 特点为肌萎骨损，同时伴肺、心、肾等多脏器功能 衰竭 ［11 ］ 。中医学认为，肺朝百脉，心主神明，肺 病损及心，导致心气不足，心血瘀阻，神明失司。 古云 : “五脏之伤，穷必及肾” 。 虽然玄府致病表现在以上四个方面，但是各个 方面并不是截然分开的。气升降出入的过程中推动 着津液的流动，津液在各脏腑内玄府布散中伴随气 的升降出入，因此肺主行水功能的发挥始终是伴随 着气的运动。气失宣降和津液不布存在着内在的联 系，两者可互为因果。当气机宣降和津液布散失 常，又易停滞，留饮留瘀，血行不畅，前三者密切 联系，可互为因果，神失所用则是最终的结果。 3 从开通玄府角度治疗系统性硬化症 当前系统性硬化症的治疗无特效药，西医主要针对免疫、血管及胶原异常等病理因素和发病机 制，以抗炎、免疫抑制和调节、改善血液循环以及 抗纤维化为基础制定诊疗方案，但往往面临疗效不 确切及毒副作用大等问题。中医治疗系统性硬化症 通常根据疾病的活动性和严重性 ( 包括累及的深 度、范围) 选择治疗方案，若病位局限、进展缓 慢、病情轻浅可选择局部外治，若病变部位较深且 弥漫、进展迅速、影响各脏器生理功能可选择系统 治疗。玄府气液正常运行，则 “五脏元真通畅， 人即安和” ［13 ］ ，故从开通玄府角度治疗系统性硬化 症其治疗核心在于 “唯以血气流通为贵” 。从开通 玄府角度进行治疗该病主要分为直接和间接两种方 法 ［14 ］ 。 3. 1 直接开通玄府法 直接开通玄府时用药以辛为主。汪昂 《本草 备要 · 药 性 总 义》 云 : “辛 者 能 散 能 润 能 横 行” ［15 ］ ，一般认为辛味药具有较强的开通作用，能 发散、行气、行血。通过辛味药的发散作用，直接 打开气血运行通路— — —玄府，从而宣通气血运行， 这样不仅能开发肌表汗孔以解散表邪，同时也能透 达贯穿全身脏腑经络、玄府孔窍 。《素问玄机原病 式·六气为病·热类》亦载 “辛热之药，能开发 肠胃 郁 结，使 气 液 宣 通，流 湿 润 燥，气 和 而 已” ［4 ］44 。从局部外治法来说，有洗法、熏法、敷 法、擦法、熨法等。根据 “外治之理即内治之理， 外治之法即内治之法”理论，借助药物直接从腠 理孔窍玄府透入，由表入里作用于周身，便可起温 经通脉、疏畅玄府等功用，正如吴师机 《理瀹骈 文·略言》中所述 : “须知外治者，气血流通既是 补，不药补亦可” ［16 ］ 。 以辛味药开通玄府同样适用于需要全身系统治 疗的内治法，如 《神农本草经百种录》所载 : “轻 扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透出 皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所 不能到处，此能无微不至，较之气雄力厚者，其力 更大” ［17 ］ 。宋代 《圣济总录·皮痹》曰 : “治皮痹 肌肉不仁，心胸气促，项背硬强，天麻散方。 ”方 中可见一派辛散之药如天麻、附子、麻黄、防风、 细辛、荆芥穗、蒺藜、杏仁、麝香等，并对皮痹、 肺痹分风寒虚实进行论治，视病情不同分别选用羌 活汤、防风汤、麻黄汤、五味子汤、杏仁丸等，这 为利用辛味药直接开通玄府法提供了有力的证据。 3. 2 间接开通玄府法 《灵枢·天年》中记载 : “血气虚，脉不通， 真邪相攻，乱而为引。 ”玄府作为气血津液运行的 微观道路，不论何种原因导致玄府郁闭，易使体内 气、津、血运行不循常道，情况进一步加重则引起 气阻、津停、血瘀，多种病理因素和代谢产物相互 夹杂，反过来加重玄府的闭塞，如此恶性循环，终 致神失所用。基于此，应用间接开通法关键在 “通”一字。叶天士指出 : “夫痛则不通，通字须 究气血阴阳，便是看诊要旨矣” ，从叶天士用药中 可以看出 ， “通”并非专指通便一说，如非必要， 叶天士很少应用大黄等峻下之品，余无不皆从气血 阴阳着眼治疗 。《医学真传·心腹痛》云: “调气 以和血，调血以和气，通也; 下逆者使之上行，中 结者使之旁达，亦通也; 虚者助之使通，寒者温之 使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄 矣” ［18 ］ 。邪郁者疏而通之，浊聚者泄而通之，络虚 者辛以通之，木郁者发而通之，有瘀者祛而通之， 如此种种，皆是通法。何秀山在 《通俗伤寒论》 按语中亦云 : “病无补法，开其郁，通其塞而已， 固也” ［19 ］ 。“通”者，即是因势利导，促使气血津 液正常运行。 有研究者在对中药治疗硬皮病的文献分析中列 出了内服中药的功效分类，其中以活血化瘀、温经 散寒和补益类药物为主，若按外治中药的功效分 类，排前三位的分别是活血化瘀药、祛风湿药和温 经散寒药，而活血化瘀贯穿内服外治法之中 ［20 ］ 。 由此可见，开通玄府不仅只有发散这一种成法。近 代上海中医外科名家顾伯华在医案中记载一案 例 ［21 ］ ，在 3 个多月时间内，不仅运用温散风寒之 麻黄、桂枝，而且用温补肾阳之鹿角、肉苁蓉、淫 羊藿、锁阳，活血通脉之丹参、当归、红花、地 龙，同时加用低分子右旋醣酐以增加血流量、改善 周围末梢循环，中西合璧，效如桴鼓。 4 小结 系统性硬化症是一类较为难治的结缔组织病， 从现代医学的观点来看其病理改变并不单纯，炎 症、自身免疫和血管病变三种病理改变交织在一 起，治疗颇为棘手。目前临床实践虽然显示采用中 西医结合治疗系统系硬化症往往可达到更佳的疗 效。通过查阅先贤应用经验，发现过度辛散行气易 耗伤阴液，如宋代以前风药盛行，朱丹溪滋阴法实 为纠偏而设，因此，应用直接玄府法时，宜酌情选 用有针对性的风药，并辅以滋阴或适当配伍。对于 部分顽症患者，可加用虫类药物搜风剔络，病久迁延，多瘀多虚，可酌情加用活血通络、补气补血之 品。另外值得注意的是，在诊断治疗过程中，可以 采取诸如毛细血管镜等的现代检查手段帮助中医临 床医生早期识别系统性硬化症血管病变，从中医角 度观察寒凝血脉、气机闭阻、血行瘀滞等不同阶段 和不同程度，拓宽中医望诊范围，将中医辨证引入 微观，宏观和微观有机结合，从而有效客观地评估 病情，进而评估和判定中医疗效。 来源：中医杂志 作者：苏敏慧 陈剑梅 钱先 |
