刘绍贵药师学术经验撷要

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2016-09-05
刘绍贵主任药师,全国第3批、第4批老中医药专家学术经验继承人指导老师,湖南省名中医,硕士研究生指导老师,医院药学学术带头人。刘老在其50余年的习业、从业生涯中,始终精勤不倦,奋发进取,他不仅总结了自己的成长体验、人生感悟、品德修养及提升人格魅力的经验,同时在传承中医药学术和在长期的药学教育及医院药学实践中,积累了丰富的实践经验,形成了独具特色的学术思想。2008年,笔者有幸成为全国第四批老中医药专家学术经验继承人,师承刘老,得到刘老在术、理、道方面的耐心教诲和悉心传授,受益良多。现将刘老主要学术思想介绍如下。
 
学术渊源
 
由于古代医药不分,许多医学家也是药物学家,历史上在传承发展中推出的许多药物学名著,如《神农本草经》、《神农本草经集注》、《新修本草》、《证类本草》、《本草纲目》及《本草纲目拾遗》等,虽有药物数目的不断发展及编撰体例、结构的异同,但其理论渊源多发自《黄帝内经》等经典著作。历代医药学家对药物功效主治、毒性及应用的表述虽有差异,用药有所不同,但在本草和中药学术领域未见明显的学术流派,仅在入药品种、用药习惯、加工、炮制、贮藏养护等方面有东、西、南、北的地域差异,炮制中曾有江西帮、湘潭帮等行帮之分。进入近代、现代以后,医药逐渐分业,传统的本草学学科又分化成许多学科,其专业亦分化成鉴定、炮制、制剂、中药药学等专业。
刘老于上世纪60年代进入中药药学专业学习,虽曾接受过当时药厂、药店在加工炮制、制剂、调剂等方面的名师指点,但主要还是接受系统的院校教育,在学术流派上难以明确归并。可是刘老长期以来重视本草学的学习传承,尤其对《神农本草经》、《神农本草经集注》等著作中提出的品种、土地所出、采收、加工、辨伪等学习和研究更加深入。
 
坚持学习《神农本草经》
 
刘老指出《神农本草经》总结了公元2世纪以前我国劳动人民防病治病用药经验,并奠定了中药药性理论基础,形成了本草学的基本框架[1]。书中所载药物性能与应用不仅反映了当时的用药实践,且大多数药物历经近2000年使用而不衰,如常山截疟、麻黄平喘、苦楝驱虫、乌头止痛、阿胶止血、黄连治痢、海藻消瘿、汞治疥疮、甘草解毒、大黄泻下等等,效用确证,是世界上药物学最早最准确的记载,直至目前,在所载的365种药物中仍有260种在临床上常用和比较常用,占所载药物总数的71%;书中有些看似冷僻或现代已不常用的药物,如蓝买、白蒿、营实、蛇合、乌韭、苋实、马先蒿、蓼实等等,仍有启用开发价值。书中所载的许多药物的适应病证,虽现代应用表述中已少见,但有些还值得进一步研究探求。
刘老认为该书序录中记载“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气及有毒无毒,阴干暴干,采治时日,生熟,土地所出,真伪陈新,并各有法。”简述了药物四气、五味、有毒无毒的药性理论,以及采收加工、药材产地、真伪优劣及成色新陈的辨识方法,是后世医药人员必读的医药经典。刘老自进入医药院校之门即开始学习,参加工作后又将其作为主要教学参考书籍,相继发表了传承学习的多篇文章,近年尚准备进一步加以注疏。
 
熟识《神农本草经集注》的主要内容
 
刘老认为陶弘景痛感本草经自“魏晋以来,吴普、李当之等更复损益,或五百九十五,或四百四十一,或三百一十九,或三品混揉,冷热交错,草石不分,虫兽无辨,且所主治,互有得失,医家不能备见”等问题,于是给予整理、作注。又从《名医别录》中选取365种药与《本经》合编,用红、黑二色分别写《本经》与《别录》的内容,名之为《本草经集注》。书中用朱笔写《本经》,墨字书写《名医别录》,个人见解则用小字注于药物正文之后,使全书出处分明,源流清晰,后世药书多继承这种严格标注文献出处的传统,使本草学文献脉络明晰。作者在注文中补充大量有关药物形态、鉴别、产地、效用等内容,对确定药材品种,保证用药安全均有重要意义。另外,书中补充了众多药物制剂、炮炙、采收、剂量等资料,又在序录中设“解百药及金石等毒例”,此为最早之中药解毒专篇。所创立的本草分类法及体例,多为后世本草著作所仿效。
    刘老对陶氏的严谨治学,十分赞赏,所以由他主编的《常用中药鉴别手册》一书在分类体例等方面亦有所借鉴。该书载药395种,均为常用药物,并收集混伪品300余种,对来源较复杂、容易混淆的品种,突出性状鉴别,并尽可能突出饮片的性状鉴别特征。在多数药物附注中,比较详细地记叙了地区习用品、混淆品及伪品的来源和性状特征,有的还记叙了显微或理化鉴别。书中隨药附图,包括药材与饮片的外形图、显微切片与粉末图。深受读者喜爱。
    除此以外,刘老还较系统地学习过《新修本草》、《证类本草》、《本草纲目》、《本草纲目拾遗》等本草学名著,熟悉本草学传承脉络,承袭了陶弘景、李时珍等在本草学中所体现的主要学术思想。刘老经过几十年的努力,所写出的百余篇文章及所编著的二十余部著作,应该说大多是对先贤学术观点的传承和运用。
 
主要学术经验
    刘老的学术经验丰富,涵盖中药鉴定、炮制、制剂、中药应用,以及医院药学管理等多个方面,这些经验不仅反映在其主编、参编、主审的著作中,以及先后发表的100余篇文章和大量的讲稿里,而且展现在他运用这些经验解决和指导实际工作,处理疑难复杂问题,回答大量用药咨询等业务技术层面。
 
注重性状鉴别经验的积累,并把掌握正品或主流品种的特征、品规等级与质量优劣作为重点
刘老指出运用传统的和现代的科学方法,辨识中药的真伪优劣,是中药工作者的基本功,并且认为在基源、性状、显微、理化、生物等多种鉴定方法中,性状鉴别即经验鉴别,最为简便易行、快捷、实用,凭经验既能准确辨识真伪,又能准确判断质量成色,估算出水分、杂质含量。在其所编的《常用中药鉴别手册》一书中收载药物395种,且多是市场出现掺伪较多、来源较复杂、容易混淆的品种,在多数药物的附注中,较为详细地记叙了显微或理化鉴别特征,总计包括混伪品达700余种。在《珍稀药物鉴别》一书中,又记叙了110多种药物的鉴别方法和经验。同时,撰写发表了“性状鉴别基本方法与辨识经验点滴”、“部分药物品种辨析”、“道地药材与部分药材商品规格”、“中药品质保证与用药禁忌”、“药材与饮片质量问题及其成因与监管建议”、“《中国药典》2005版多来源及少数易混品药材性状特征描述”等文章,在阐述学术理念的同时,介绍了许多鉴定经验。
    刘老认为中药性状鉴定的基本方法就是运用眼看、手摸、鼻闻、口尝、水试、火试等方法,以鉴别药材或饮片的外观性状,其内容包括药材或饮片的形状、大小、颜色、表面特征、质地、折断面、气味等。这些方法在我国医学宝库中形成了丰富的传统鉴别经验。这些方法,是前人在长期实践中总结提出的性状鉴定的基本方法和宝贵经验,仍具有广泛适用性,值得我们认真学习,继承掌握。
    另外,由于中药品种繁多,生态环境与土质各异,即使是同一品种,其形态、色泽、质地也不一致,加之类似品、代用品、混伪品及新近引用品种增多,民间用药不断涌现,同名异物、异名同物的现象普遍存在;还有不法商人以假乱真、掺杂使假、鱼目混珠,更增添了鉴别难度,故要搞好中药鉴别并非一件易事。刘老在长期的质量验收和质量监督管理中,面对中药材种植、采收、加工、贮运、炮制等生产环节,以及流通、使用领域所呈现的质量问题,提出了中药质量验收的“十辨”方法[2,3]。即一辨品种、二辨真伪、三辨野生与家种、四辨新陈、五辨老嫩、六辨掺杂、七辨清水与非清水、八辨含水量、九辨生熟、加工炮制与变异处理的合理性、十辨等级。
    刘老一再告诫我们:中药品质直接关系着用药的安全、有效,影响着中医药界的声誉和事业发展。在诊断正确、药证相符、用药途径选择得当、剂量恰当的前提下,药品质量决定用药的疗效与用药安全。医院药房处于用药管理的末端,若不提高自己的辨识水平,不严格把好质量关,则是对患者健康和生命的亵渎。
 
修治合度,炮制入药,是中医临床用药的三大特色之一,不可偏废
医圣张仲景在《金匮玉函经》中指出:药有须烧炼炮制,生熟有定……或去皮须肉,或须根……依方拣采,治削极令净洁。《太平惠民和剂局方》设专章讨论炮制技术,提出所用药物均要“依法炮制”、“修治合度”。《太平圣惠方》又从炮制与药物疗效的关系上指出:“炮制失其体性……虽有疗疾之名,永无必愈之效。”张仲岩在《修事指南》中强调:“炮制不明,药性不确,则汤方无准而病症不验也。”在古代很多医药著作中均强调了炮制的极端重要性,并总结编著了《雷公炮炙论》、《炮炙大法》、《修事指南》等炮制专著。近代许多医药学家指出:辨证施治、复方配伍、炮制入药是中医临床用药的三大特点特色之一。更有专家指出:我国中药工作基本上是三部分,即药材生产、饮片炮制、成药制造。炮制成品的重要性在于:一是直接进入处方调配,二是成为中成药原料。
    刘老通过多年的炮制教学经验,以及在参加工作的初期直接从事炮制工作的体会,认识到炮制对药物四气五味、升降浮沉、补泻归经、毒性及理化性质等方面均有重要影响,甚至改变性能作用。在运用中医药防病治病及康复保健中具有特殊地位和价值。因为其成品饮片是中医临床给药的最终形式,是药物质量好坏的最终体现,就像医院制剂和中成药一样,其质量优劣直接影响到人民用药的安全有效和医疗水平的提高。近年来,他先后撰写发表过“论中药炮制与饮片质量”、“中药炮制理论、技艺的传承、研究与创新发展”、“炮制对药物理化性质的影响”、“关于中药酒制的研究”、“关于中药醋制的研究”、“中药炮制品的文号管理与注册问题”等文章。
    刘老认为饮片炮制标准,内涵十分丰富。目前的药典、部分标准、省市炮制规范,虽是执法的准绳,但许多药物缺乏检测项目和明确的质控标准,且全国各地要求不一,有的稍微精细,有的马虎粗糙,有的弄虚作假,而药品作为一种商品其流通是全国性或区域性的,因此,国家要急需确立全国范围的、统一的、权威的、可行的标准。但在质量标准中,充实、完善传统质量标准又是首要的。我们只能在执行传统标准的同时,充分运用现代科学技术研究成果,不断进行补充修订,尽快使之客观化、数据化。刘老坚信,如能在中医药理论指导下,有计划、有重点地组织炮制原理、工艺、质量、设备各方面的研究攻关,特别是加强炮制原理和关键性工艺设备的研究,进一步扩大研究领域,促进学科分支研究,应用各种手段包括化学、药理学、微生物学、免疫学、生物化学、核物理学等近代科学技术,是完全能够取得中药炮制研究的重大进展的。
 
名院、名科、名医,必须有“名药”,有自己的特色制剂  
医院制剂是医院药学的一个重要内容,其水平和质量,从一个方面反映医院药学工作的水平和质量,同样直接关系到医疗质量和患者健康,在保证临床用药、满足医疗和科研或教学需要等方面发挥着重要作用。尽管医院药学已进入以临床药学和药学服务为主的时代,但医院制剂仍不可或缺。因此,刘老就医院制剂的特点、定位、发展的基本思路,以及医院制剂的范围与分类、配制的必要条件、质量管理等方面进行了一些研究。关于医院制剂定位,应注意4点:
(1)所生产的制剂必须是药品市场没有供应品种的补充;
(2)必须以满足临床需要为主,以社会效益为主,不能单纯追求经济效益,把医院制剂完全定位在创收上;
(3)应体现本院临床用药和治疗特色;
(4)应定位在质量品牌上,不能搞低水平重复。
在医院制剂发展的基本思路上,刘老提出:
(1)应坚持为医疗、科研与教学服务的方向;
(2)应不断抓紧特色制剂品种的研制与开放;
(3)应加大剂型改革,开发新制剂,坚持推陈出新;
(4)应合理调整制剂结构,根据需求确定品种和数量;
(5)应开发便于儿童使用的制剂。
他还相继发表了“中药制剂的研究与发展”、“中药制剂技术研究与应用发展”等文章。
    众所周知,自古以来,中医用药的特色是十分浓郁的,历代文献记载的著名医家的名方验方已超过10万首以上,当代医药家又总结提炼了许多名方验方。许多医院之所以成为名院,除了有名科、名医支撑,更主要的是将名医的名方研制成了特色制剂。
    在医院制剂发展上,刘老还有一个观点是,基于现阶段医院制剂条件,应把发展传统的膏、丹、丸、散、药酒及片剂、合剂等作为重点,辅以部分现代剂型。
 
中药的在库养护,是一门值得研究和重视的学问
因为中药大多取自天然物质,易受阳光、空气、水分、温度的影响产生质量变异,亦易受鼠咬及其他污物的污染,导致完全失去药用价值。刘老能根据各类药物的质地、性能特点,掌握贮存、养护要点,分别运用传统养护方法进行贮存养护。防止药物虫蛀;发霉;变色;走油;气味散失;分化、潮解;溶化或挥发、升华。
    在深入分析中药在储藏保管中常见的变异现象的同时,刘老向医院与药剂科提出了药库建设标准与软硬件设施条件及中药库房养护要点和基本养护措施,促使医院不断改善了库房管理,健全了制度,实现了药品分区分类存放,总结了传统经验养护十一法,写成了药库管理专章。
 
用药方面,有独到见解和应用经验
刘老熟悉上千种中草药的品种来源、性味、功能与主治应用、毒副作用;能够熟练背诵几百首方剂歌括,了解上千种中成药的主要药物组成及主要作用。熟悉常用药物的用法用量和各类配伍禁忌,能指导中医临床用药,回答来自医务人员和医药消费者提出的大量有关用药方面的问题。尤其是在中药煎煮服用方法、运用中药药性理论分析中药不良反应、以及配伍用药、中西药联合用药等方面,都有许多独到见解和应用经验,撰写出版了《中医处方手册》、《中草药中成药选用指南》等多部著作和大量文稿。
 
善于医院药学管理  
医院药学是一门综合性、应用性、专业性、技艺性很强的大学科,其下包括了中药、鉴定、炮制、制剂、调剂等多个学科,内涵十分丰富。作为科室,它集人、财、物于一体,既有加工炮制和制剂生产,又有经营销售和药学服务,与医疗、医技及院内后勤保障系统有着千丝万缕的联系,且直接受到各方面制约,有明确的法定职责、义务,却无单独的权力运作,其管理难度较大。
    刘老的管理经验:一是始终以质量管理为核心,因为药学工作的工作质量、服务质量、药品质量直接影响着临床用药的安全、有效,关系着人民的生命安危。有质量才有效益、有声誉。二是以人为本,尊重人、关心人、培养人。任何事业都要靠人来推动,作为一个专业技术部门的工作,更要依靠那些具有良好政治思想、专业技术和职业道德素养的同道们共同努力。三是不断强化业务内涵建设,按照药事管理法规及专业技术工作发展要求,制定和落实技术单元或岗位的技术操作规程与管理规范,使科室工作具有厚重的技术含量与支撑,守规矩,成方圆。四是在满足药品供应的同时,坚持促进合理用药监管,开展多元化药学服务,保证医院药学发展的正确方向,把保证人民用药的安全、有效、经济、合理作为医院药学工作者的神圣使命,并尽量防止和避免单纯追求经济效益对医院药学工作的制约。五是身体力行,率先垂范。药学部门在医院仅为一个基层科室,在重医轻药普遍存在的情况下,其地位并不高,但任务大,要求高,在长期的群体性贯性运动中容易疲踏,如无一些敢于吃苦耐劳、身体力行、率先垂范者的典范引导和激励,则会使工作长期处于一种被动应付状态,缺乏生气和动力。
    几十年来,刘老一直信奉“德者业之基,德者才之主”;“生命诚可贵,人品价格高”的说法。认为一个人能否成才,并在事业上有所发展和建树,有一定人格魅力,受到身边多数人的尊重,与其品德修养有着极为密切关系,因此刘老学习历代道德典范,守德为本,修德做人,净化自我,争作“君子”,不作“小人”;公正廉洁,诚实守信,勤劳朴素,信守公民基本道德和职业道德。牢记为人民服务宗旨,用对患者的无限爱心和精诚服务,塑造自己的完美形象。
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