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张简斋临证用药特色 张简斋（1880年-1950年） ， 字师勤， 祖籍安徽桐 城， 生于南京， 民国时期著名医家， 医术精湛， 曾任中 国国医学会理事长， 全国中医师公会理事长， 南京中 医学校校长等职。 张简斋诊务繁忙， 无暇著书， 又恰 逢时局动荡， 诸多医案未能保留， 近年幸得《张简斋 医案》 [1] 问世， 其赫赫医绩才得以拨云见日。 笔者通过 研读 《张简斋医案》 ， 将其临证用药特色探讨如下 。 修制拌炒，极尽所能 炮制是中医临床用药的一个显著特点， 与方剂 临床疗效有着非常重要的联系 [2] 。 中药往往一药多 效， 药性各有所偏， 张简斋重视药材加工修制， 调整 药性以增强用药的针对性， 制约毒性， 减少药物刺 激和不良反应， 适应复杂多变的病情需要。 如酒炒 地黄， 增强滋补肝肾、 益阴养血的作用； 盐水炒巴戟 天， 引药入肾； 炒黄粳米， 健脾清肠； 米炒冬瓜子， 健 脾清肺， 利水消肿； 米泔炒苍术， 燥湿健脾而无辛 燥； 土炒野白术， 加强益胃健脾的作用； 麸炒枳壳行 气宽中， 宣肺祛痰； 煨姜发表温散， 暖胃止呕； 蜜炙 麻黄镇咳平喘， 祛痰而无辛燥； 川黄连水炙远志安 神益智， 泻火除烦； 黄芩、 麦冬拌法半夏， 清热降逆，除痞止呕； 豆豉拌鲜生地黄， 清热凉血， 疏散宣透； 防风拌生黄芪， 益卫固表， 补气利水； 枳壳拌竹茹， 清肝利胆， 和胃降逆； 豆卷拌石斛， 益胃生津， 滋阴 清热； 檀香拌炒丹参， 行气活血， 祛瘀止痛； 蜀椒拌 乌梅（炭）温中散寒， 生津开胃； 枳壳炭拌白术， 健脾 行气消胀， 建中止泻； 木香、 白檀香拌炒丹参， 活血化 瘀， 理气止痛； 淡干姜拌炒山栀， 清上温中； 白蔻仁 拌滑石， 行气化湿， 利尿通淋； 小茴香拌巴戟天， 理 气和胃， 祛寒止痛； 淡干姜拌炒山栀， 泻火除烦， 清热 祛湿， 和中止呕； 淡干姜拌五味子， 温肺化饮而不耗 气伤阴； 姜拌黄连， 调理中州， 消痞开胃； 吴茱萸炒川 楝子， 行气止痛， 寒而不滞， 清气分湿热， 散肝胆郁 火； 甘草拌白芍， 调和肝脾， 柔筋止痛； 蛤粉拌阿胶 珠， 除阿胶之腥气， 使补而不滞； 细辛或桃仁泥拌地 黄， 有守有走， 补肾而不腻膈。 惯用药对，阴阳和合 张简斋所用的修制拌炒， 犹如列兵布阵， 有偏重 之分， 但药对常为相对固定的两味药的配伍形式 [3] ， 既可同类相求， 相辅相成， 各取所长， 协同增效， 又 可相反相成， 纠正偏性， 消减不良反应， 张弛有道， 以达寒热并用、 温燥敛润、 刚柔互济、 动静结合、 升 降有序、 补泻兼施、 阴阳和合之妙。 此外， 药对的使 用甚至能扩展出新的效能和主治。 在张简斋的医案 处方中， 常用的药对有： 橘皮、 橘络疏解外邪， 理气 通络； 赤茯苓、 赤芍和营导热； 赤茯苓、 赤茯神和胃 安神； 二陈通和胃气， 健运中焦； 苏梗、 桔梗开胸顺 气， 宣肺止咳， 消胀除满； 杏仁、 薏仁理气行水， 排 脓消痈； 川贝母、 浙贝母清肺止咳， 化痰散结； 知母、 贝母清润肺阴， 化痰止咳； 赤芍、 白芍清热退热， 养 血敛阴， 散瘀止痛； 赤茯苓、 猪苓利水渗湿， 健脾安 神； 冬瓜子、 冬瓜皮清肺化痰， 利水消肿； 生薏仁、 熟 薏仁甘淡渗湿， 健脾利水； 建粬、 泽泻利湿分清， 健 脾消食， 又能解表； 白芍、 白薇清热凉血， 养血柔肝； 羌活、 独活疏风散寒、 除湿通痹； 防风、 防己祛风胜 湿， 蠲痹止痛； 桑枝、 桑寄生补肝肾强筋骨， 祛风湿 通经络。 喜用鲜药，巧撷芳香 因鲜药气味浓厚， 可辟秽化浊， 在杂病治疗中， 能通和胃气， 以助药力； 在温病的治疗中， 一些甘凉 性质的中药， 其鲜品较干品偏凉偏润， 清热养阴润燥 之效更佳 [4] 。 张简斋临证时常择取一味或数味鲜药 合入方中， 其常用鲜药如： 鲜荷叶络清暑利湿通络， 升阳降浊止血； 荷叶盖解暑清热利湿， 凉血和营； 荷梗清热解暑， 通气行水； 鲜藿香芳香解暑， 化湿和 中； 鲜佩兰梗醒脾解暑， 宣湿化浊； 鲜九节菖蒲宣 湿醒脾， 开窍宁神； 藕节清热散瘀， 凉血止血， 健脾 开胃； 西瓜翠衣清暑解热， 止渴利尿； 鲜芦根清热生 津， 开胃止呕； 鲜白茅根清热生津， 凉血利尿。 擅长风药，以风胜湿 《素问·阴阳应象大论》首载： “湿伤肉， 风胜 湿” [5] ， 金元李东垣运用 “风药” 立足于脾胃内伤学 说， 并将 “风药” 广泛地应用到临床各科 [6] ， 明代李中 梓 [7] 指出： “湿为土病， 风为木气， 木可胜土， 风亦胜 湿” ， 认为在五行制化中木克土。 风药辛散宣通， 升清 降浊， 可祛重浊黏滞之湿邪， 张简斋发展 “风胜湿” 理论， 结合患者体质的强弱、 疾病的在表在里及寒热 虚实的不同， 在运用风药的基础上结合益气、 温经、 补血、 清热、 利湿、 解肌、 导下、 升清， 创制 “风胜托 化” “风胜疏化” “风胜疏导” “风胜和络” 诸法。 风胜 托化可鼓舞机体正气， 托举外邪而出， 主治中下二焦亏 虚， 外受风寒湿邪者； 风胜疏化法可疏解上下内外之 邪气， 主治外邪侵袭， 上下兼病； 风胜疏导法主治湿热 内蕴， 复感风邪而为痹者； 风胜和络法用于外感风寒 湿邪， 日久肝肾气血不足、 经脉不通者。 煎汤代水，顾护脾胃 张简斋遵从 “人以胃气为本” ， “得谷者昌， 失谷 者亡” 等要义， 时刻不忘护胃 [8] ， 曾教导门人： “不论 任何疾病的患者， 医生首先不能使其因服方药后而 致胃纳有所呆滞， 特别是对内伤杂病的调补， 更应 注意及此” [9] 。 这一点在煎汤代水中体现得淋漓尽 致。 张简斋煎汤代水的药物特点： ①体积大、 吸水 强的药物， 先煎以便煎煮其他药物， 如伏龙肝煎汤 代水以温中止血， 治疗脾肾阳虚之下血； ②质重坚 硬、 有效成分不易析出的介贝、 矿石类药， 先煎有助 于成分析出， 防止滋腻流弊， 如龙骨、 牡蛎先煎可潜 阳镇纳、 固精缩尿， 治疗肾虚遗泄、 虚阳上扰之头晕 频作； ③具有药引作用的平淡药物， 可引导全方直 达病所， 且对胃几无刺激， 如冬瓜皮、 赤扁豆衣、 陈 葫芦瓢煎汤代水， 作为引药祛风利水， 治疗风水合 病， 面浮肢肿； 又如丁香、 柿蒂先煎煨水降逆止呃， 治疗饮食不适而见胃气上逆； ④药食两用之品， 如 小麦、 黍米、 谷麦芽、 红枣等可健脾开胃， 专为久病 或体虚之人而设； 又如糯米益气润肺， 多用于肺虚 之患。 剂型多样，灵活施治 1. 丸散包煎， 主辅分明 依据 “汤者荡也” “散 者散也” “丸者缓也” 理论 [10] ， 张简斋针对慢性久病 兼症过多或症情复杂甚至对立者， 以汤药为主， 辅助丸散包煎入汤， 标本兼顾， 并行不悖， 既能发挥汤药 之所长， 亦能体现丸药特定功用。 这样易于贮藏， 简 化煎煮程序， 服用方便， 又节省药材、 药资和能源。 如肾不纳气， 气冲上逆而见咳喘， 在中药汤剂中常用 七味都气丸包煎补肾纳气； 肝胃不和， 脘胀呕吐， 腹 痛泄泻， 以戊己丸包煎泻肝和胃， 降逆止呕； 膀胱蕴 热， 小腹胀满， 癃闭不通， 以滋肾丸包煎滋肾清热， 化气通关； 脾肾阳虚， 蒸化无力， 久泻腹胀， 以四神丸 包煎温肾散寒， 涩肠止泻； 风寒湿侵袭， 睾丸肿胀偏 坠， 以橘核丸包煎行气止痛， 软散肿结； 太阴气胀， 湿浊不化， 以小温中丸包煎清利湿热， 消食助运； 风湿热蕴， 头作重痛， 烧热畏风， 肢体酸楚， 小便不 畅， 以当归拈痛丸包煎祛风导湿解热； 阳不化气， 水 湿内聚， 腹胀水肿， 小溲短少， 以五苓散包煎温阳化 气， 利湿行水； 肾虚气化不利， 面浮肢肿， 以金匮肾气 丸包煎托化水肿； 肾阴虚喉燥腰酸， 以六味地黄丸包 煎滋阴去燥； 肾虚及胃， 腰酸遗泄， 尿多便溏， 以真 人还少丹包煎温补脾肾。 需要注意的是， 如丸剂中含 有难溶于煎剂成分的药物， 应避免包煎。 2. 剂型联用， 多管齐下 一些含有贵重成分或 芳香不宜久煎的丸、 散、 膏、 丹、 锭， 张简斋采用汤药 送服或兑服的形式， 弥补各自单用之不足， 且便于 根据病情变化调整剂量， 增强疗效。 当疾病缓解， 病 情稳定或向愈时， 重视丸药缓图善后， 可肃清病根。 如肾虚湿热下注， 小便淋漓， 以滋肾丸滋肾清热， 化 气通关； 热病邪入心营， 痰热交阻， 蒙蔽灵窍， 神昏 舌强， 配合安宫牛黄丸研化服用清热镇惊， 解毒开 窍； 治疗肺肾不司摄纳， 痰饮上泛发为咳喘， 佐以黑 锡丹吞服升降阴阳， 坠痰定喘； 外感暑湿， 常伍鸡苏 散、 碧玉散或益元散清解暑热， 淡渗利湿； 肺胃燥热 上干， 喉关上腭赤而痛， 以锡类散、 冰硼散外吹清热 解毒； 久咳金破不鸣， 音哑不扬， 佐沉珀琼玉膏滋补 肺肾， 降气宁心； 肾虚寒束， 脘腹腰痛， 以来复丹和 济阴阳， 理气止痛； 湿热汗泄过多， 热盛液伤之大便 不通， 以药汁和服七液丹清热利湿， 甘凉养津； 喜屈 恶伸， 艰与步趋， 以虎潜丸间服强壮筋骨； 手足麻强 日久， 甚则牵及腰背， 以小活络丹祛风除湿， 化痰通 络， 活血止痛； 阴虚遗泄， 以三才封髓丹吞服滋阴降 火， 养血固精； 痰火中风， 肢体失用， 言语不出， 以万 应锭研服清热镇惊解毒。 早进晚服，分时而治 分时而治， 可顺应人体生理节律， 充分利用体内 积极的抗病因素而增强药效， 也可恢复人体紊乱的 节律， 加快疾病治愈。 如治一患者心肾不足， 思虑郁 结， 神志时清时乱， 张简斋要求早服王荆公妙香散 补益气血， 安神镇心， 该方中含有黄芪、 人参、 炙甘 草等益气升阳药， 在早晨阳气渐升时服用， 可借助天 时， 扶机体正阳， 促进疾病转归改善， 晚服孔圣枕中 丹补肾宁心， 潜镇安神， 方中龙骨、 牡蛎质重安神， 疗 阴阳乖离， 菖蒲、 远志交通心肾， 宁神定志。 如此分时 而治可使机体内部保持一定的药物浓度， 平衡失调 之阴阳。 小结 金陵医派是南京历史属地上涌现出来的中医药 医术文化现象， 是各类文化现象中的一枝闪亮的奇 葩 [11] 。 张简斋作为金陵医派的奠基人， 临证重视药材 修制拌炒， 权衡损益药物气味性效， 借助药对各取所 长， 协同增效， 确保用药的可靠性、 针对性和实用性， 喜用鲜药， 重视脾胃通和， 擅用风药， 师古而不泥古， 发前人所未发， 其多样化的药物剂型、 不拘一格的煎 药方式、 分时而治的独到观点， 最大程度地满足临床 治疗的需求， 对于当今中医临床拓宽思路、 提高疗效 大有裨益， 应当引起重视。 来源：中华中医药杂志 作者：鲁晏武 陈仁寿 孟庆海 薛昊 孙锦程 咸政宇 王进 |
