|
[作者简介] 袁冰（1959-），香港现代中医药研究发展中心主任。1983年毕业于北京中医药大学中医系，获学士学位。曾就职于北京中医药大学、中国中医科学院，2008年以“优秀人才”身份移居香港。几十年来，一直致力于用现代科学先进的理念、方法和技术，推进中医学的现代化。研究领域涉及中医现代化、中西医结合的理论和方法、体质医学、精准医学等领域。著有《中医学现代方法》《整体医学》等理论专著，并发表多篇学术论文。
自隋唐时代中国传统医学传入日本，日本的主流医学一直与中国大陆一脉相承。到明治时代，随着西方科学的引入，与西方科学一脉相承的西方医学占据了主流医学的地位，传统医学则被视为不科学的东西而遭到了废止。而由于日本对传统医学的废止实行的是“废医存药”的政策，给了尊崇张仲景《伤寒论》、重视方证对应关系的“古方派”留下了生存和发展的空间，于是，与西医从理念上冲突较少的古方派，将《伤寒论》本来就很少的理论和思辨成分剔除，只研究“随证投药，不拘病因”的“方证相对”，主张应用《伤寒论》原方，发展成了今天日本引以为自豪的“汉方医学”。
1970年，随着汉方医学的升温，受中国针刺麻醉成功的影响，日本各地掀起了学习中国传统医学的热潮。中医学的教科书、老中医的临床经验和其它优秀中医书籍，被翻译出版。日本留学生在中国学习后将中医的知识经验带回日本，以及中国中医学者的赴日交流、移民，都大大地促进了日本对汉方以外的中医学的了解和接受。
汉方医学的成就，中医学的全面复兴，世界范围内医学模式从分析医学向整体医学的转变……随着今天的科学从简单科学走向复杂性科学，随着现代医学从理念和方法向传统医学的回归，今天的医学进入了前所未有的变革时代。在这个时代背景下，日本汉方医学的辉煌能够继续吗？如果不能，那么汉方医学向何处去，日本的医学向何处去？这已成了今天日本医学界乃至科学界不得不认真思考、面对的问题。
1 状态描述方式对医学体系复杂性及实用性的影响
通常，从现代科学的角度，要研究任意一个对象或者系统，首先要建立它的状态描述。我们以一个密闭容器内部状态的调控为例说起。
要了解一个密闭容器内的状态并对其进行调控，首先要建立它的状态描述体系。为此，我们引入温度、湿度和压力3个变量，我们称它们为状态变量。这3个状态变量就组成了这个密闭容器的状态描述体系。我们为系统设定一个标准状态，调控的目标是使系统的状态趋向这一标准状态，也就是说，如果系统不处于标准状态时，就要施加干预，使它向这一状态移动。由此，我们可以简化对状态变量的取值区分，每个状态变量可取3种状态（标准状态，向一侧远离标准状态，向另一侧远离标准状态）。由此，构成了一个包含3个状态变量，27种状态的状态描述系统（包括标准状态）。
针对密闭容器的26种可能状态（不包括标准状态）的调控，我们可以针对每一种状态，找出一种调控方法；也可以通过调控温度、湿度、压力这3个状态变量来调控系统的状态。前一种方式，26种状态会有26种调控方法；后者，则是将26种状态用3个状态变量的6种异常表达出来。调控则简化为对3个状态变量的2个不同方向的共6种异常的调控。由此可见，把状态还是状态变量作为受控量，对辨识和调控的复杂性及工作量的影响是非常大的。
对比汉方医学的方证对应与中国传统医学的辨证论治，我们注意到了类似的问题。中医学的证候，从现代科学的意义上说，就是中医学建立的人体状态描述系统的状态变量。汉方医学的方证对应是着眼于人体的病理状态的，一个方证对应的状态，通常可视为方证所涉及的部分出现异常，而其它部分均正常的状态（或是将其它部分的异常忽略不计）。在中医的辨证论治体系中，这样的证候有100多个（为方便计算，以100计）。人体发生疾病时，常常会有不止一个状态变量（证候）发生异常。而100多个状态变量每次只有1个、2个、3个、4个、5个同时出现异常时，组合出的病理状态数量，分别为100，1002，1003，1004，1005，这就意味着，如果采用方证对应的方式，中医辨证论治体系的100多个状态变量所能组合出的病理状态，理论上可以达到100亿种以上。这还没有包括同时会出现6个以上证候的情况，在临床上这种情况也是经常会遇到的。
当然，这只是理论上的可能性。但即使理论上的可能性实际上只有1%在临床上会发生，这个方证数量也达到了1亿种。如果再考虑到可以将99%的状态归并到相近的方证，仍需要有100万种，才能近似地描述中医辨证论治体系所能描述的病理状态。
根据日本厚生省2008年发布的《一般用汉方制剂审批基准》，汉方药在日本被划分为医疗用汉方制剂、一般用汉方制剂和生药制剂（大多为中国的中成药）。医疗用汉方制剂只包括厚生省认定的148个汉方经典处方，一般用汉方制剂（OTC）为210个处方。其它含生药原料的制剂认定为生药制剂。据日本社会调查研究所的统计资料，汉方制剂的生产厂家1999年达到111家，生产种类2，812种（其中大多为名称或处方相近的制剂）。显然，基于方证对应理念的汉方医学，其发展的方证要达到中医辨证论治能涵盖的范围，还有很长的路要走。而即使建成了这一庞大的方证体系，100万个方证的学习、记忆、整理、总结、鉴别、临床验证以及应用时的甄别选择，仍然要面对知识爆炸的问题和难以想象的工作量。
中医的辨证论治不是以状态（相对于汉方医学的方证），而是以状态变量（证候）作为受控量，对状态的辨识通过对状态变量的辨识组合出来，对状态的调控通过对状态变量的调控组合出来。由此，大大简化了辨识和控制的复杂性与工作量。显然，从方法论角度来看，中医学的辨证论治的方法与汉方医学的方证对应相比，从方法论上具有天壤之别的优势。
当然，由于人体系统的复杂性，也会有对整体病理状态的调控不能由对状态变量的调控组合出来的情况，但中医学的临床实践告诉我们，这样的情况并不多见。因此，遇到这种个别情况再采用方证对应的思路进行研究，比起将所有的状态均采用方证对应的方式研究，工作量及复杂性显然不可同日而语。
2 日本汉方医学的成就及“方证对应”的误区
日本汉方医学是在“废医存药”的政策夹缝中生存并发展起来的医学体系。公元1868年，进入明治时期的日本政府，实行富国强兵政策，在崇尚西洋文化的大背景下，医学也转向于西洋医学。汉方医馆被封闭，厚生省的领导权由西医执掌，大力提倡西医，普及西医教育，培养大量西医师。明治8年以后，汉方医学甚至处于法律上难以生存的境况，几近灭绝[1]。
20世纪70年代以来，以老年疾病为主的疑难病症越来越多，现代医学对此束手无策，且化学药物对人体副作用较大，因而汉方医药又逐渐兴起。1976年，日本厚生劳动省确定了汉方药医疗保险适用制度，即批准可以使用《伤寒杂病论》中的210个古方生产汉方药，汉方药产业随之得到迅猛发展。许多科研机构和制药公司致力于汉方药、中草药有效成分的提取、分离、鉴定和中药制剂的现代化，以汉方为主的中成药在日本国内得到了广泛应用，并占据了世界天然药市场的很大份额，由此也给日本带来了巨大的经济效益。目前，日本国家文科部已将汉方医学纳入医科大学的课程，80所医科大学中将汉方医学作为必修课，29万西医医生中有80%～90%正在或曾经使用汉方药给病人治病[1]。
在传统医学走向现代的过程中，日本汉方医学至少在两方面的贡献是可圈可点的，由此也成就了汉方医学今日的辉煌。
一是当中国从事传统中医药研究的科技工作者热衷于用药理学、药物化学等现代检验分析手段研究中草药的作用机理时，拥有世界一流的仪器、设备的日本汉方界却认为：汉方医药对什么病以及对病的哪方面有好的治疗作用等，绝不是实验室、研究所能回答的，必须在临床运用中来认识。因此，日本对于汉方医药的疗效，只做一般的药效学实验，基本不进行或极少进行其它现代科技手段的实验研究。在日本，许多家庭主妇及老人，通过收看电视汉方讲座，参加各种各样的汉方讲习班，学习使用药草治疗或预防常见病。
二是在将现代先进技术导入汉方药的产业制造方面，日本先行一步，在汉方药大规模生产的一些具体环节，如清洗、粉碎、物料运输、干燥、混合蒸煮、浓缩、过滤、成型、无菌包装等方面，将其他产业成熟的先进技术导入，使日本汉方药制造提升到了前所未有的水平。
日本的汉方药中的汉方主要来自于张仲景的《伤寒杂病论》以及基于中医理论的中成药。由于“废医存药”的政策和日本人的民族意识，日本的汉方医学一直试图抹去汉方及生药制剂的中医学痕迹，但这样做的结果，却使汉方医学成了“无源之水，无本之木”。20世纪90年代连续出现的“小柴胡汤有巨大副作用”的事件，引起了日本社会的强烈震动。
日本厚生省1994年对小柴胡汤改善肝功能障碍的功效予以认可，并将该方作为肝病用药正式收入国家药典，以致造成全日本上万肝病患者同服这一处方的“盛况”。但两年以后，日本就出现了88例慢性肝炎患者因小柴胡汤副作用而导致间质性肝炎，以及10例死亡的情况。此事件后，小柴胡汤销售额下降了1/3，还遭遇了从医疗保险中剔除的危险。这完全是脱离了中医辨证论治的指导，不恰当地应用小柴胡汤的恶果，“皮之不存，毛将焉附”[1]。
但这次事件，并没有引起日本汉方医学界的足够反思。日本自明治维新以来，靠向西方全面开放成为亚洲强国的历史，以及自认为第2次世界大战是败于美国的观念，使其从心理上难于接受近代以来国力和科技实力一直弱于它的中国，其传统医学是汉方医学“祖宗”的事实。近年来，循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)在世界医学领域日益受到重视。由于EBM并不排斥传统医学，如果传统医学采用科学的临床试验方法，同样可用循证医学的方法加以评价、应用。为了推进汉方医学的EBM研究，日本东洋医学会2001年设立了EBM特别委员会，在EBM方面做了大量的工作，通过研究获得了大量汉方实用性的证据[2]。
循证医学是现代医学在转变医学模式过程中，向非主流医学开放的一种权宜性、过渡性的方式。它撇开了西方医学注重实体观察和单因素分析的认知传统，彰显了现代医学与西方分析医学的剥离，向非主流医学敞开大门，以拓展自己的疆域。它使得传统医学的临床经验在取得实证支持的基础上，可以纳入科学的现代医学体系。在循证的层面，它本身没有也不需要理论体系。但当大量的基于传统医学的实证案例被以循证的方式纳入现代医学后，一定存在如何建立它的理论体系的问题。一门科学如果没有上升为理论，就不能称其为严格意义上的科学。
日本汉方医学由于“废医存药”的政策，剥离了与作为其本源的中医理论体系的关系，成了“无源之水，无本之木”。但其本质上属于东方的整体论医学体系，是与中国的传统医学一脉相承的。在西方医学从理念和方法上回归东方的时代大潮中，离整体论医学比西医要近得多的汉方医学，本可以凭借“近水楼台”直接“认祖归宗”，但由于这种民族意识的驱使，却回过身去，跟在西方医学的后面，亦步亦趋地背离它起源的中国传统医学。这不能不说是今天日本汉方医学的悲哀。
3 现代科学及现代医学的大趋势
起源于西方的自然科学是在世界的简单性和自然规律的简单性的信念下发展起来的。还原论的分析、分解方法，只适于研究相对简单的系统，或者虽然复杂但可以分解为多个相对简单系统的问题；对于不能分解的对象和问题，则是通过简化，忽略人们认为不太重要的因素和联系，把它们归结为简单系统的问题加以解决。对于无法归结为简单系统的问题，则不列为科学研究的对象。而对不符合还原分析方法的人类知识体系则当作伪科学或非科学排斥在科学之外。当今的医学界，现代西医大多是戴着这样的有色眼镜看待传统医学的。
科学是在不断进步的。过去许多因当时的科学无法理解而被轻易抛弃的人类理念和知识体系，在科学发展的过程中，由于其正确性或科学价值被证实，而被科学家们以一种新的方式重新纳入了科学的体系。
随着人类对自然界认识的深化，科学家们逐渐认识到，存在于我们周围的自然系统：植物、动物个体，人体系统，人脑系统，地理系统，生态系统，星系系统以及社会系统，无一不是组成要素种类和数量繁多、内部结构及相互关联复杂而又难于分解的系统。削足适履，把这样的复杂系统硬塞进简单性科学的框架内，用传统的分析和分解的方法，是不可能从整体上全面把握系统的行为和内在规律的。面对复杂系统的汪洋大海，科学如果不想放弃人类赋予它的揭示和利用自然规律的本能理念，就应当逢山开道，遇河架桥，引进新的更适合于研究和认识它们的方法和工具，拓展自己的疆域。由此，复杂性科学应运而生。
复杂性科学的兴起引发了科学观念和思维方式的变革，随着宇宙、生命等现实系统的复杂性被揭示，科学家们逐渐意识到，完全靠传统科学的分析和实证，人类可能永远也无法理解像宇宙和生命这样深邃而充满奥妙的现实系统。由此，原来认为不是科学或者科学难以企及的领域逐渐被纳入了科学的范围，科学的目标也从原来的追求简单性走向了现在的认识复杂性。科学家们在研究现实的复杂系统时，采用了一些以往不被认为是科学的方法，如隐喻类比和哲学思辨。由此，也带来了以观察加思辨为特征的对古代整体论科学的重新审视[3]。
近几百年来，西方医学的进步与西方科学的进步是几乎同步的，现代科学方法和技术的每一步进展，都会把西方医学在相关领域的研究向前推进一步。复杂性科学研究复杂系统采用的方法与古代东方科学方法的一致性，使我们沿着复杂性科学指引的道路去瞻望现代医学的未来前景时，我们惊奇地发现，如果现代医学按照复杂性科学的方法，通过从整体层面建立模型的方式达到对人体的综合时，其整体模型与中医学的理论模型从理念、方法和形式上基本上是一致的。因此，在复杂性科学的理念逐渐成为主流科学理念的时代，作为一直遵从主流科学的理念，采用不断进步的科学方法和技术手段推进自身发展的现代医学，只能按照今天复杂性科学开创的道路走向整体化[4]。
今天，随着分析分解的静态方法在研究人体和疾病中局限性被人们越来越清楚地认识到，随着化学合成药暴露出越来越令人难以接受的副作用，现代医学正在摒弃以分析为特征的方法和体系，逐渐敞开了自己的大门，从自然科学、自然医学汲取一些有可能代表未来方向的东西，拓展自己的知识体系[5]。（1）基于现代医学对疾病的认识，而采用天然药物和自然疗法的西方自然医学近年得到了迅猛的发展，在欧美，自然疗法医生的地位越来越高，在有些国家甚至超越了西医。（2）循证医学的兴起，现代医学以开放的姿态，不再拒绝不符合分析科学理念的医学知识体系。日本汉方医学的方证对应以及传统中医学中处于经验层面的知识、技能，有望以一种新的形式纳入现代医学体系。（3）处于生命科学前沿的系统生物学的兴起，生命科学的研究者已经摒弃了分解和分析的方法，开始把“完整的生物复杂系统”作为研究目标，提出系统生物学的研究策略。由此，“整体观念”已不再是生命科学领域里传统医学独有的特色，它标志着现代生命科学的理念向整体论医学的回归。（4）由引领全球科技进步的美国科学界率先提出的“精准医学”计划，其核心就是根据每个病人的个人特征，量体裁衣式地制定个性化的治疗方案[6]。由此开启了现代医学建立“个性化医疗”体系的尝试。而“个性化医疗”不就是中医作为核心的“辨证论治”的理念吗？
显然，现代医学正走在向传统中医学理念和方法回归的路上。现代医学随着自然科学的进步，通过转变固有的理念和方法，转变医学模式，敞开封闭的大门，不断吸收传统医学有价值的方法和技术，改变着自己的面貌，同时拓展自己的疆域。
4 以国界圈定的科学——日本的汉方医学向何处去
几百年前，伴随着欧洲文艺复兴和第1次工业革命的浪潮，西方医学摒弃古希腊医学中的思辨成份，从对人体的分解、分析着眼，启动了近代医学的发展进程。今天，医学似乎在走向它的反面，摒弃分析、分解的理念，向古代的整体论医学的方向回归，历史似乎要回到它的起点。然而，这种回归却不是科学地简单地倒退，而是一种螺旋式地上升。医学要在分析、实证和基于严格科学化的原则上走向整体论医学。
由此，在近代科学革命中幸存下来的传统医学，在走向未来的整体论医学的过程中，就有了两种不同的道路，一是跟在西方医学的后面，亦步亦趋，重新发现自己；另一条则是基于现代医学的远期目标、理想模式和传统医学体系的现状，另辟一条适合自己的更便捷的“蹊径”。
日本的汉方医学是日本“废医存药”政策下畸形生长的产物，本身不是一个独立的医学体系。“废医”导致与中国传统医学的剥离，使它失去了理论基础，失去了作为一个科学体系的知识完整性。“循证”在一门科学发展过程的经验积累阶段是有意义的，但作为一门科学，不可能永远停留在经验的水平上，最终一定要建立它的理论体系。
日本在隋唐时期，全面向中国学习；在明治维新时代，全面引进西方的科学技术，今天的日本科学家，在自然科学的各个领域做出了巨大的贡献，成就了日本今天世界科技强国的地位。量子力学的创始人，德国物理学家W·海森堡对日本科学家在理论物理学方面的卓越成就曾有过一段评述：“自从第一次世界大战以来，日本科学研究对于理论物理学的巨大贡献可能是一种迹象，它表明在东方传统中的哲学思想与量子力学的哲学本质之间有着某种确定的联系[7]。”在理论物理学对世界本原的认识向东方传统的道教、佛教的理念回归的过程中，日本科学家之所以做出了巨大的贡献，原因就在于明治以来向西方全面开放的政策下，日本的传统文化得到了完整的保留，没有像“医”一样被“废”掉，这些科学家的重大贡献恰恰是受到东方传统文化的启迪而做出的。
与理论物理学的研究一样，日本汉方医学的成就，恰恰是在“废医存药”的政策下残存下来的制药和循证两个方面取得的。而中国传统医学中与东方文化联结的中医理论和比方证要高一层次的辨证论治，在“废医”中被当作垃圾一样丢掉了。以至汉方医学与东方传统文化的联系被切断了。
今天，“精准医学”计划中“个体化治疗”理念的提出，意味着医学向东方的回归已经越过了“循证”的层面，开始了建立人体整体状态描述系统的尝试。而汉方医学取得今日辉煌借助的古代医学的“红利”已被基本吃完。
摆在日本汉方医学前面有两条路，一是“认祖归宗”，全面恢复作为东方传统文化与方证医学联系的中国传统医学，这样，作为东西方文明交汇的日本，借助于现代科学的方法和手段，在现代医学走向整体论医学的过程中，会发挥更大的作用。另外就是，随着精准医学人体状态描述系统的建立，把方证医学嫁接到现代医学状态描述系统下，跟随着现代医学走向中国传统医学的步调，亦步亦趋地恢复在明治维新“废医存药”中废掉的内容。
“精准医学”建立人体的状态描述是基于分子层面，目前所知在这个层面上，仅基因变异的种类就达到上亿种。今天的生物学家们已经认识到，在大多数情况下，在决定人的病理状态方面，基因的作用并不具有决定性，蛋白组、代谢物组的指标同样具有重要的意义。而目前的研究表明，蛋白组、代谢物组的异常比基因组的数量要庞大得多。当然，分析这些数据是需要借助于计算机的“大数据”技术，但这些数据很多是处于动态变化中的。这样巨大数量的指标，如何实时采集，如何监控，都是无法想象的问题，因此，目前，也有不少科学家对“精准医学”最终要建立的人体状态描述系统，究竟有多大的可行性和实际意义提出了质疑[8]。
但在中国传统医学的辨证论治体系中，靠100多个基本的证候，就基本上完整地描述了人体的生理病理状态，并基于它指导着对人体各种病理过程进行有效的调控[9]，从分析医学的角度确实不可思议。显然，现代医学在走向整体化的过程中，要达到中国传统医学的程度，还有很长的路要走。
科学是不分国界的，科学的学科通常是以研究的范围和方法界定与命名的。之所以称之为中国传统医学，是因为它产生于中国，是现代科学体系外的人类知识体系。现代医学向东方医学回归的过程，也就是东西方医学的融会过程。东西方医学，有着产生地域的区别，也有着方法论的差异。近几百年，起源于西方的现代医学，着眼于对人体的实体分解、分析，人们称之为分析医学，而东方医学最大的特征就是它的整体性，因此，也被称为整体医学。
汉方医学植根于中国的传统医学，作为文化遗产有国界，但作为科学是没有国界的。近代以来，日本全面引进西方的科学技术，融入了现代科学体系，并为现代科学技术的发展做出了举世瞩目的贡献。人们现在谈到的是日本科学家对科学的贡献，而没有人去界定什么日本物理学、日本化学和生物学。同样，在医学领域，如果一味地强调国家的界限，撇开医学知识体系和方法之间的内在联系，无疑会限制科学家的视野，影响日本医学的进步。方证医学是特定历史时期“废医存药”造成的畸形产物，日本汉方医学的出路在于全面接受中国的传统医学，衔接起汉方医学与东方传统文化的联系，在此基础上，利用日本的现代科技优势，在引领现代医学向整体论医学转型的过程中做出自己的贡献，从而奠定日本医学在未来的现代医学中的历史地位。
5 结 语
起源于古代中国医学的日本汉方医学，是日本的民族遗产，但同时也是科学。作为遗产，是有国界的，但作为科学，如果要以国界来界定的话，势必会割断科学知识体系、科学方法之间的内在联系，影响科学的发展。从这个角度来看，过于强调汉方医学的民族性，实际上限制了汉方医学的发展，受损的是日本的医学进步。
日本汉方医学界的个别学者出于民族的虚荣心，极力撇清汉方医学与中国传统医学的内在联系，反而使汉方医学更加成为“无源之水”和“无本之木”。而把汉方医学纳入循证医学体系，试图以此将汉方医学嫁接在现代医学这棵大树上，虽然这项工作具有实际意义，但从长远发展上看，却是在舍本逐末，将日本医学的发展引入误区。
环顾世界，今天的现代医学正亦步亦趋地走向整体论医学。而日本的汉方医学，却“削足适履”，把自己强塞进现代医学目前所能容纳的架构内，然后，随着西方医学向东方的回归，跟在西方医学的后面，再向着它自己的起源的地方亦步亦趋，这不能不说是汉方医学的悲哀，也是日本医学的悲哀。
|
