张学文四象学说探析(下)

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2011-12-08

  开闭通窍

  对于闭证的治疗,张师认为以开闭通窍为原则,当辨上下与寒、热、痰、浊、瘀、气、虫。在上者以神志昏迷、谵语为主,当开窍醒神;在下者以二便不通、腹胀为主,当泻下通腑开窍。

  热闭多见于外感热病,因热性炎上,常多见脑部症状。证见高热神昏、谵语烦躁或昏睡不语,面赤气粗、齿唇干焦、肢厥,舌红、苔黄燥,脉数,治宜清热解毒,辛凉开窍,方用清宫汤送服安宫牛黄丸。若见斑疹、衄血、舌绛、脉细数,谵妄神昏为主者宜用清宫汤送服安宫牛黄丸。若原有疔疮肿毒,咽痛,头面红肿,斑疹紫黑,则用犀角地黄汤合清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸。若见黄疸、斑疹、衄血,或腹胀如鼓,则宜用茵陈蒿汤合犀角地黄汤送服神犀丹。若暑季因烈日曝晒或高温作业,而见胸闷、身热、卒然昏仆、面赤气粗,则宜白虎加人参汤或清暑益气汤送服安宫牛黄丸。在下者当通腑利窍开闭,大便不通、腹胀坚硬,用大承气汤;小便癃闭、腹胀,用八正散加减。

  寒闭在上者证见头痛、神昏、面色苍白或面色青紫,舌黯淡、苔白,脉沉迟,当温阳开窍,用苏合香丸加减。在四肢者手足疼痛厥冷、震颤,当温阳通经,用当归四逆汤、桂枝加附子汤、温经汤加减。在胸部者,胸闷心痛、汗出、心悸、呼吸喘促或微弱,当通阳宣痹,用冠心苏合丸、当归四逆汤加减。在下者腹痛腹胀,当温阳通腑,大便秘结用三物备急丸加减;小便不通用五苓汤加减。

  痰闭多见于外感湿温病和内脏疾病。在上者神志呆痴、时昏时醒、咳喘、喉间痰鸣、口吐涎沫、面色垢滞,舌苔厚腻、脉沉滑或滑数,治宜涤痰开窍,用菖蒲郁金汤送服苏合香丸或玉枢丹。若神志错乱、谵妄、胡言乱语,渐至昏迷,呼吸气粗、喉间痰鸣、痰黄稠黏,或发热,舌红黄腻,脉滑数,治宜清热化痰,开窍醒神,用黄连温胆汤送服安宫中黄丸或至宝丹。在胸部者,口渴、喘息、喉间痰鸣者用麻杏石甘汤,胸闷心痛、气促者用瓜蒌薤白汤类方加减。

  浊闭多见于内脏疾病后期及感受秽浊之邪。在上者证见卒然昏乱,昏迷不知人,面青肢冷,腹胀满,或吐逆恶心,口禁不语或谵妄,舌紫、苔白如细粉,脉沉细而微或忽大忽小,治宜芳香化浊,利气开窍,用芳香辟秽汤送服玉枢丹。若先有内脏疾病而见头晕头痛、不思饮食、胸闷腹胀、恶心呕吐、畏寒肢冷、尿少浮肿、大便不爽或闭结,嗜睡,渐至神昏,面色苍白晦滞,舌体胖,苔腻,脉沉缓或沉迟,治宜温阳化浊,开窍醒神,方用温脾汤送服苏合香丸,尿少加茯苓、半夏,大便秘结加大黄。暴饮暴食或饮食不洁之后突然昏厥、气息窒塞、脘腹胀满,苔厚腻、脉滑实,治宜和中消导、涤浊,先用盐汤催吐,洗胃,继而用小承气泻下以祛实邪,再以神术散合保和丸善后。若浊闭仅表现为腹部症状,大便不通为主者,视其寒热虚实,分别用承气汤类方、三物备急丸、温脾丸加减;若小便癃闭为主者,当利尿降浊,视其寒热虚实分别用疏凿饮子、八正散、五苓散等加减。

  瘀闭多见于受外伤及久病者。在上证见头胀痛、头晕、项强、手足麻木,或口眼歪斜,神昏,舌暗或边有瘀点,脉沉细或细涩,治宜活血化瘀,通络开窍,方用通窍活血汤加味。若身热、发热、口渴、神昏或谵妄、便闭,身见出血、瘀斑,舌紫,脉涩,则为瘀热互结,治宜清热凉血,通络开窍,方用犀角清络饮加味。若呕吐、目光呆滞、颈项强直,则为瘀水互结,宜加茯苓、车前仁、白茅根、泽泻。在胸部者常见胸痛、心痛、呼吸困难、口唇青紫,当化瘀开闭,用血府逐瘀汤加减。在膈下者常见癥瘕、脘腹胀满、腹胀如鼓、青筋暴露,当攻下逐瘀,用膈下逐瘀汤加减。在下者常见少腹疼痛、大便不通,用少腹逐瘀汤、大黄牡丹皮汤加减;少腹癥瘕、小便不通用桂枝茯苓丸、代抵当丸加减。

  气闭多因情志失调引起,证见突然昏仆,不省人事,口噤握拳,胸闷,呼吸气粗、腹胀、二便不通,苔薄白,脉代或沉弦。治宜顺气开郁,方用五磨饮子或柴胡疏肝散加减,胸闷加瓜蒌、杏仁、薤白、桔梗,大便秘结加大黄,小便不通加白茅根、车前子、木通,神昏送服苏合香丸。

  虫闭多见于饮食不洁者,在上轻者神情呆滞、反应迟钝、表情淡漠、头昏头痛、眩晕耳鸣、恶心呕吐、神疲乏力、肢体麻木,重者言语错乱或神志昏溃、视物不清或失明、肢体瘫痪,常伴皮下痰核,舌淡白腻,脉濡或滑。治宜杀虫解毒、化痰通窍,用涤痰汤加雷丸、白芥子、浙贝母、川芎、水蛭、矾石,神昏送服苏合香丸。在下者腹胀、腹痛、大便不通,当泻下虫积;若腹痛拒按、呈持续性或阵发性加重,发热畏寒、口渴、恶心呕吐或吐虫、尿赤,舌苔黄腻,脉弦数或滑数,宜清热利湿,利胆退黄,用茵陈蒿汤加乌梅、黄连、矾石、黄柏、使君子、川楝子;若腹痛喜按喜温、时恶心、呕吐清涎、肢冷汗出、畏寒神怯、面色苍白或色青,舌淡苔白、脉沉弱,治宜温中散寒、理气利胆,用乌梅丸加减。

  固脱救逆

  厥脱之证多见于疾病的极期和后期,应辨阴阳气血寒热虚实。实者主要见于外感疾病极期及由饮食、情志、房劳等因素引起,常发病突然,是气机闭阻而阴阳气血离决,以四肢厥冷为主,按闭证治疗;虚者见于疾病后期,主要是阴阳气血衰竭,治疗当固脱救逆。

  气脱者眩晕昏仆、面色苍白、呼吸微弱、汗出肢冷,当益气固脱,用独参汤、参附汤加减,或静滴参附注射液、生脉注射液以固脱,汤药用十全大补汤加减。

  血脱见于出血疾病,表现为出血而突然昏仆、面色苍白、四肢震颤厥冷、呼吸微弱,当益气固脱,静滴参附注射液、生脉注射液、输血,汤药用当归补血汤、人参养荣汤加减以固本。出血者,加阿胶、仙鹤草、茜草根、藕节、参三七。

  津脱者多见于呕吐、腹泻、劳累汗出、中暑、高温环境作业者,临床表现为昏仆、口渴多饮、肌肤干燥、呼吸急促或微弱、目陷、形体干瘪、脉细弱,当益气生津,以生脉注射液或葡萄糖盐水静脉滴注或口服,汤药用生脉饮合五汁饮加减。若是高温作业、中暑者,以清暑益气汤加减。

  三阴衰脱多见于内脏疾病及外感病极期,证见神昏、汗出、面红身热,唇舌干红、脉虚数,治宜益气救阴,用生脉饮加味,静滴生脉注射液。若阴损及阳,证见手足冷,虚烦不安,脉细弱或大而无根,宜救阴回逆,静滴参附注射液、生脉注射液以救逆,汤药用地黄饮子加减。

  三阳衰脱多见于内脏疾病、慢性疾病,证见面色苍白、神昏不语、呼吸微弱、冷汗或大汗淋漓,四肢厥冷,二便失禁,唇舌淡,脉微欲绝。治宜益气回阳,用静滴参附注射液以救逆,汤药用参附汤加龙骨、牡蛎或用四逆汤加人参。

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