心脉痹阻证四个证型的鉴别

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2012-07-25

  定义

  心脉痹阻证是由于各种致病因素,导致心脏脉络痹阻不通而出现的以心悸、心痛、痛引肩背为主的证候。常见有以下四个证型。

  瘀血内阻型   多因阳气不足,或气机阻滞,血运迟缓,血滞成瘀,瘀阻心脏脉络所引起的心胸剌痛,固定不移,口唇紫暗等证候。

  痰湿困遏型   胸阳不足,气化失司,水湿内停,湿聚成痰,或因嗜食肥甘,导致痰湿停聚,阻遏胸阳,心脉不通而出现心胸闷痛,痰多乏力,头身困重的症状。

  寒邪凝滞型   寒邪内侵,困遏胸阳或胸阳不足,阴寒凝滞,气血运行不畅,心脉不通而出现的心痛剧烈,畏寒肢冷的症状。

  气机郁结型   情志不畅,肝气郁结,气机阻滞,心脉不通,故出现心胸胀痛,善叹息,随情志变化而症状增减等证候。

  病因

  瘀血内阻型   思虑劳倦,曲运神机,易致心气、心阳不足,无力推动血液运行,而致瘀血内停,痹阻心脉,“心痹之因,或焦思劳心,心气受伤,或心火妄动,心血亏损,而心痹之症作矣”(《症因脉治》)。“凡瘀血之证,……或因忧思过度,而致营血郁滞不行……”(《医述》引罗赤诚论);或因素体气虚,血液运行迟缓,气虚血瘀,痹塞心脉,不通则痛。

  痰湿困遏型   平素嗜食膏梁厚味,损伤脾胃,运化无权,湿聚生痰,痰浊停聚,正如《儒门事亲》所云:“凡膏梁之人,起居闲逸,奉养过度,酒食所伤,以致中脘留饮。”痰饮湿浊,痹阻心脉,不通则痛,此即《症因脉治》所说“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”。

  寒邪凝滞型   寒邪入侵,寒性收引,寒凝经脉,气血运行不畅,正如《黄帝内经·素问》所云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流。”《灵枢经》亦云:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。”若阳虚,易感外寒风冷之气,寒凝心脉,痹阻不通,不通则痛,正如古人所说:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”(《诸病源候论》)“论曰:虚极之人,为寒邪所客,气上奔迫,痹而不通,故为胸痹。”“论曰:体虚之人,寒气客之,气结在胸,郁而不散,故为胸痹。”(《圣济总录》) 

  气机郁结型   急躁忧愁,损伤心气,气机阻滞,痹阻心脉,形成气滞心痛。正如《谦斋医学讲稿》所说:“胸痛中有属于心脏病引起的,痛时偏在左侧,有如针刺,重者牵及肩臂内侧作痛,常有胸闷气滞,呼吸不畅。”

  病机

  瘀血内阻,痰湿困遏,寒邪凝滞,气机郁结,上述瘀、痰、寒、气四种病理产物均可痹阻心脏脉络,使胸阳失宣,气血运行不畅,心脉阻塞不通,形成心脉痹阻证。大多在阳气虚的基础上,出现寒凝,血瘀,痰浊,气滞的病理改变,而以阳气虚弱为本,实邪阻滞心脉为标。病位均在心。

  瘀血内阻型   心主血脉,血液的正常运行有赖于心脏阳气的推动,心气不足,则血运迟缓,瘀血阻络,胸阳不展,气机不利。寒凝可导致血瘀,临床上寒瘀并见,而病发真心痛。正如《医学正传》所云:“有真心痛者,大寒触犯心君,又曰污血冲心,手足青过节者,旦发夕死,夕发旦死。”

  痰湿困遏型   痰浊阻滞经脉,阻遏胸阳,胸阳不展,气血运行不畅,遂成胸痹。若痰浊壅遏气机,气滞不行,则易形成痰气阻闭;气机不畅,血运障碍,则瘀血内停,痰瘀并见。

  寒邪凝滞型   《医门法律》说:“胸痹总因阳虚故阴得乘之。”阳虚,寒邪易于客之,寒凝血脉,血涩不畅,胸阳不展,血脉闭阻。《诸病源候论》在分析寒凝心痛的病机中认为:“心痛者,风冷邪气乘于心也。其痛发,有死者,有不死者,有久成疹者。心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛,朝发夕死,夕发朝死。心有支之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦令心痛,则窄间窄盛,故成疹不死。又心为火,与诸阳汇合,而手少阴心经也。若诸阳气虚,少阴之经,气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛,其痛引喉是也。”其主要病机是寒凝心脉、胸阳不展。若寒邪凝滞,气机阻闭,或寒凝血瘀,则形成寒凝气滞血瘀并见。若寒邪直犯心经,寒气侵心,可引致猝发身死之危候。正如《辨证录》所云:“夫真心痛,原有两证:一寒邪犯心,一火邪犯心也。寒犯心者,乃直中阴经之病,猝不及防,一时感之,立刻身死。死后必有手足尽紫黑者,甚则遍身俱青。多非药食解救,以至急而不遑救也。倘家存药饵,用人参一二两,附子三钱,急煎救之,可以望生,否则必死。”

  气机郁结型   心气郁滞,气机阻闭,心脏脉络不通,胸中阳气不达,心脉痹阻。此即《医碥》所云:“须知胸为清阳之分,其病也,气滞为多,实亦滞,虚亦滞。”若气郁不解,痰涎内生,则痰气交阻;气滞不行,血运失常,则气滞血瘀,而成气滞血瘀并见、气郁痰凝并见、气滞血瘀痰凝并见的病理转归。

  心脉痹阻证,虽由瘀血、痰浊、寒凝、气滞闭阻心脉而发病,但总以阳虚、气虚为病理基础,若罹病日久,寒、痰、瘀、气闭阻心脉之证,愈发愈重,则正气大伤,阳气虚竭,终致阳脱神散气绝而为危重证候。如《黄帝内经·素问》所说:“手心主,少阴厥逆,心痛引喉,身热,死,不治。”

  鉴别要点

  心脉痹阻证临床表现:心悸不安,心胸窒闷而痛,疼痛放射肩背、上肢内侧,时发时止。

  瘀血内阻型   痛处固定,痛如针刺,舌质紫黯见瘀斑瘀点,脉象多涩,以心胸刺痛,兼见舌脉瘀血的表现为临床特征。

  痰湿困遏型   痛处固定,闷痛尤甚,形体肥胖,身重倦怠,咯吐痰沫,苔滑腻,脉滑。以心胸闷痛,兼见痰湿内盛的表现为临床特征。

  寒邪凝滞型   疼痛剧烈,多突然发作,阴雨天加重,得热缓解,畏寒身冷,苔白或白腻,脉迟或弦。以心胸剧痛暴作,伴畏寒喜暖的表现为临床特征。

  气机郁结型   胀闷作痛,痛连左胁,遇怒则病发,舌象可正常,脉弦。以心胸胀痛,兼有情志因素的表现为临床特征。

  鉴别分析

  心脉痹阻一证,多因瘀血、痰浊、寒凝、气滞痹遏交阻于心脏脉络,气血运行不畅,不通则痛,故可见心胸窒闷而痛,正如《圣济》所云:“心痛诸候,皆由邪气客于手心主之脉。盖手少阴心之经,五脏六腑君主之官也,精神所舍,诸阳所合,其脏坚固,邪气未易以伤。是以诸邪在心,多在包络者,心主之脉也。”诸阳受气于胸而转行于背,胸阳不振,气机阻痹,痰浊、瘀血凝滞心脉,故痛引肩背。《太平圣惠方》认为“夫胸痹心背痛者,由脏腑虚寒,风冷邪气,积聚在内,上攻胸中,而乘于心,正气与邪气交争,阳气不足,阴气有余,阴阳不和,邪正相击,故发心背彻痛也”。心脏脉络不通,则心经循行部位经气不利,故左上肢内侧后缘放散疼痛;心脏阳气不足,心失温养,故心悸不安。

  心脉痹阻证是以心悸、胸痛为主症,心悸说明病变部位,胸痛说明邪气痹阻,不通则痛的病理机制,且胸痛常牵引后背、上肢内侧至无名指、小指,更与心经走行有关,此为心脉痹阻证的主要诊断依据,

  瘀血内阻型   因其瘀血阻滞心脏脉络,故其疼痛特点是以针刺或刀割样为主,得寒温而无明显增减(若寒凝血瘀则得热痛减,遇寒加重)。舌质紫暗见瘀点瘀斑,是血脉瘀滞之象。正如《温热论》强调的:“其人素有瘀伤宿血……其舌色必紫而暗。”脉涩为血运不畅,瘀阻脉络的表现。故《黄帝内经·素问》云:“脉涩则心痛。” 

  痰湿困遏型   因痰湿内盛,痹阻胸阳,气血凝滞,闭阻不通,故胸痛,因痰湿为患,故闷痛为甚;因痰湿阴浊之邪内盛,故可兼见素体肥胖,身重倦怠,咯吐痰沫,苔滑腻,脉滑等。正如《丹溪心法·痰十三》所云:“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕、心嘈杂、怔忡、惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞……”尽管痰随气升,无处不到,但依其停留的部位不同而有各自的症状和体征。本证因痰浊阻痹胸阳,故以胸部闷痛为特征。

  寒邪凝滞型   因寒主收引,寒性凝滞,寒邪凝闭,阻滞心脉,气血运行不畅,不通则痛,故其痛多卒发且剧烈,诚如《黄帝内经·素问》所云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《太平圣惠方》亦云:“夫卒心痛者,由脏腑虚弱,风邪冷热之气,客于手少阴之络,正气不足,邪气胜盛,邪正相击,上冲于心,心如寒状,痛不得息,故云卒心痛也。”寒邪得阳热则消散,故疼痛得热缓解,遇寒则凝滞更甚,故遇寒症状加重;阳虚寒盛不得温煦周身,故畏寒肢冷,苔白或白腻,脉迟。

  气机郁结型   心气郁滞,胸阳不振,或肝气郁结,气滞心脉,故疼痛特点是以胀痛为主,伴有肝郁的表现:痛连左胁,遇怒则发病,脉弦。

  心脉痹阻证的四个证型就其临床症状而言,除具备心悸不安,心胸窒闷而痛,疼痛放射肩背、上肢内侧,时发时止的共同症状外,瘀血内阻型,是以心胸刺痛,固定不移为特点;痰湿困遏型,是以心胸闷痛为特点;寒邪凝滞型,是以心痛剧烈,突然发作为特点;气机郁结型,是以心胸胀痛为特点,另外,瘀血内阻型,尚有唇舌紫暗的瘀血证;痰湿困遏型,还具有体胖痰多身重的痰盛证;寒邪凝滞型,兼有遇寒痛甚、肢冷的寒凝证;气机郁结型,伴有精神因素的肝郁证。故上述四型疼痛的特点不同,兼证各异。

  瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型,就其病机病势而言,瘀血内阻型是以心气不足,运血无力,血运迟缓,瘀血痹阻心脉,心脏脉络不通为主要病机。常寒瘀并见,而病发真心痛危候。痰湿困遏型:痰浊阻滞经脉,困遏胸阳,胸阳不展,而成心脉痹阻证,常可形成痰气阻闭,痰瘀并见的证候;寒邪凝滞型:寒凝阳郁,血运不畅,血脉闭阻,心脉不通,可形成寒凝血瘀,或寒凝气滞血瘀证候,甚者,寒邪直中心经,引起猝发身死的危证;气机郁结型:气机阻闭,心脉不通,胸阳不达,气滞心脉,易形成气滞血瘀、气郁痰凝、气滞血瘀痰凝的病理转归。

  瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型,就其病因病史而言,瘀血内阻型多因思虑劳损,损伤心气,运血无力所致,故多有气虚的病史。痰湿困遏型,多因平素嗜食肥甘,蕴湿生痰所致,故有体胖痰多的病史。寒邪凝滞型,多因寒邪侵犯心脉,故有阳气不足的病史。气机郁结型,多因气滞心脉,故平素多有情志不畅、急躁恼怒的病史。

  瘀血内阻型,治疗宜活血化瘀,理气止痛,方用血府逐瘀汤(《医林改错》),王清任认为:“立血府逐瘀汤,治胸中血府血瘀之症”;痰湿困遏型,治疗宜宣通胸阳,化痰通络,方用瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》),张仲景认为:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌楼薤白半夏汤主之”;寒邪凝滞型,治疗宜温经散寒,宣通胸阳,方用瓜蒌薤白白酒汤合乌头赤石脂汤(《金匮要略》);气机郁结型,治疗宜理气开郁,活血止痛,方用复元活血汤(《医学发明》)。

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