关于《内经》“辨病”与“辨病论治”的讨论

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2014-03-20

  ●有学者讲:“在中国医学书籍里始终没有讲到‘病’这样东西。”其实,《内经》不仅“奠定了中医学理论的基础”,也是中医防治疾病及临床医学的奠基著作。《内经》中的“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等中医临床医学论述,是《内经》原创的系统理论、思想、方法(学)真谛和精髓之一,需高度重视其传承与创新发展。

  ●虽然“辨病”或“辨病论治”两个概念并非《内经》原创,然而辨病与辨病论治临床学术思想和思路方法却属《内经》之原创。《内经》无论是在阐发上述原创理论学说,还是论述人体生理、健康、养生等,均与辨病(知病、审病)、防病、治病等密切联系,篇篇论及“病”、“疾”或“疾病”。

  近来,有学者认为“《内经》……在临床上开拓了辨证论治的道路。”但笔者认为,《内经》不仅是“现存医籍中最早的中医药理论经典著作”,还是一部活生生的专注于防治疾病研究和开拓辨病论治的鸿篇巨制。现谨慎报告如下,供学界批判和讨论。

1《内经》开拓了辨病论治之路

  《内经》本无“辨病”与“辨病论治”概念,但有“知病”或“审其病”概念,即非常强调认识、分辨疾病及其病因病机等。如《灵枢·五色》曰:“视色上下,以知病处。”《灵枢·卫气》曰:“能别阴阳十二经者,知病之所在”等。又有“审其病”概念,可简称审病,即仔细观察分析辨识疾病。如《素问·离合真邪论》曰:“察其左右上下相失及相减者,审其病藏以期之。”以及《灵枢·本神》曰:“必审五藏之病形,以知其气之虚实,谨而调之也”等。

  足见知病和审病二者均有分辨疾病之义,与“辨病”含义相通。因此,可用“辨病”概括《内经》的“知病”、“知其病”、“审其病”等概念。

  另据《内经》原文所论疾病的治疗方法,均为直接针对病症及其病因病机而设。如《素问·至真要大论》曰:“病之中外何如?……内者内治,外者外治。”讲的是“病之中外”和“主病”,表明主要是针对疾病的辨病论治原则。

  因此,虽然“辨病”或“辨病论治”两个概念并非《内经》原创,然而辨病与辨病论治临床学术思想和思路方法却属《内经》之原创。

  尤其是《内经》不仅构建并奠定了中医学的基本理论和理论体系基础。而且,《内经》无论在阐发上述原创理论学说,还是论述人体生理、健康、养生等,均与辨病(知病、审病)、防病、治病等密切联系,篇篇论及“病”、“疾”或“疾病”。(如《素问·上古天真论》曰:“精神内守,病安从来”等)

  初步统计,王冰次注《黄帝内经素问》论及“病”字达979个,而只在《素问·至真要大论》有1个“证”字;《灵枢》论及“病”字521个,无1个“证”字。从对疾病的预防(“治未病”)、疾病的临床表现(“病能”即病态、病之“状”等)、病因、病机、诊法(“诊病之道”)、诊断(包括病名诊断、病因病机诊断等)、治疗(治则、治法、疗法、方剂),乃至医德等,论述堪为详尽。

  联系起来便形成一个有机整体,奠定了中医学预防疾病、诊断疾病、治疗疾病的理论、方法(学)基础,构建了中医临床医学的核心内容。

  因此《内经》不仅是中医学基本理论及理论体系的奠基巨著;也是系统论述预防疾病、辨病诊断、辨病论治等中医临床医学的开山之作。

2疾病的防与治是核心之一

  人们对《内经》的看法多种多样。笔者在此依据《内经》原文,专辟其论病、辨病、辨病论治之观点,也难免责之偏见或错误。但问题不在于对错,只是为求真提供一种思路方法而已。

  创立“治未病”论

  《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……”其中,“治”者,有“治理”、“管理”、“调节”之义;“治未病”及“不治已乱治未乱”则强调在机体健康、尚未出现阴阳、气血紊乱之时,即要注意治理、调节机体阴阳、气血等,加强健康管理。

  《素问·刺热篇》曰“肝热病者左颊先赤,心热病者颜先赤,脾热病者鼻先赤,肺热病者右颊先赤,肾热病者颐先赤,病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”则强调未病先防、已病防变、早期诊断、早期治疗等。这表明《内经》原创的“治未病”论,开拓了人类预防医学和健康管理的先进理念、思想。

  是研究疾病诊断名称之医典

  《素问·风论篇》明确论道:“其病各异,其名不同”。而且《素问·疏五过论》曰:“医工诊之……不知病名……此亦治之一过也。”可见对病名诊断的重视。

  虽然早于《内经》有《五十二病方》,而《内经》创造了300多个疾病名称,如鼓胀、疝、厥逆、真心痛等,且对每一病名均有症状、体征或脉象特点等描述。原文中黄帝问的是“何病”,岐伯答的是“病名”,可见《内经》论病之一斑。

  而且对一些常见病设专篇专论,如《素问·热论》《素问·疟论》《素问·气厥论》等。所创很多疾病名称一直沿用至今。

  纵观《内经》中的病名诊断,不仅是根据病人的临床表现(症状、体征)特点或最突出症状命名疾病名称,如鼓胀、厥逆、真心痛等,还以引起疾病的、与病因病机结合最突出的症状而命名疾病,如寒厥、热厥等。

  这标志着《内经》对疾病诊断的一种范式,体现了《内经》对疾病的诊断不仅是以突出的症状作为病名诊断,而且要有病因病机诊断,形成病因病机与突出症状相结合的病名诊断。

  这一诊断思路或思想是非常重要和科学的,可指导临床紧扣病因病机进行治疗,以保证或提高临床疗效。同时表明《内经》关于追求辨明疾病的病因病机,针对病因病机进行诊断、治疗的重要学术思想。

  创立了“诊法”

  《灵枢·经水》曰:“审切循扪按,视其寒温盛衰而调之。”《灵枢·外揣》曰:“合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也”等等。《内经》原文关于“诊法”的论述,可概括为“视、见、观、察、听、闻、问、按、切、扪”等,而且强调各诊法“合而察之”、“不得相失”及“能参合而行之”。

  但有关诊法的论述乃散见于各个篇章,并未明确归纳出“望、闻、问、切,四诊合参”诊法。是秦越人(扁鹊)撰《黄帝八十一难经》之“六十一难”曰:“经言望而知之,谓之神;闻而知之,谓之圣;问而知之,谓之工;切而知之,谓之巧。”才出现“望、闻、问、切”四诊概念,并非如2004年中国中医药出版的《中医内科学》所讲“《黄帝内经》……提出了望、闻、问、切四诊合参的诊断方法”。这是须要正本清源的。

  重视疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断

  《灵枢·水胀》曰:“水与肤张、鼓胀、肠覃、石瘕、石水,何以别之?”所谓“何以别之”即如何鉴别诊断这几种病。“岐伯答曰:水始起也,目窠上微肿……鼓胀者……”分别论述了它们的症状特点和不同病因,从症状和病因上对水肿、肤张、鼓胀、肠覃、石瘕等病作了鉴别。

  《素问·咳论》曰:“五藏六府皆令人咳,非独肺也……肺咳之状……”可谓《内经》阐述症状鉴别诊断的范例。此外,《灵枢·邪气藏府病形》《灵枢·痈疽》等篇,均有疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断之义。他如《素问·风论篇》《素问·痹论篇》等等,还论述了相关类病的症状表现特点及鉴别要点。可以说《内经》开拓了疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断之先河。

  创立疾病的中医病因病机说

  创建中医病因学说。一是风寒暑湿燥火之变化。如《素问·天元纪大论》曰“天有五行,御五位,以生寒暑燥湿风……”《素问·至真要大论》明确提出:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹”等。

  二是喜怒忧思悲恐惊等情志之变。如《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五藏,化五气,以生喜怒悲忧恐……恐伤肾。”《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”等。

  三是饮食不节。如《素问·腹中论》曰:“此饮食不节,故时有病也。”《素问·痹论》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》曰:“是故味过于酸,肝气以津,脾气乃绝……”等。

  四是起居无节。如《素问·上古天真论》曰:“……以酒为浆,以忘为常,醉以入房,……起居无节,故半百而衰也。”

  五是劳倦伤身。如《素问·宣明五气》曰:“五劳所伤:久视伤血……是谓五劳所伤。”《素问·举痛论》曰:“劳则气耗,……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣”等。

  六是外伤。如《素问·缪刺论》曰“人有所堕坠,恶血留内……”等。

  创立中医病机学说。《素问·至真要大论篇》首论著名的“病机十九条”,高度概括疾病或病症的病因病机。如:“诸风掉眩,皆属于肝……暴注下迫,皆属于热。”并强调“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,踈其气血,令其调达,而致和平。”

  这一直指导着中医认识疾病的病因病机、强调病因病机诊断、治疗等临床实践。《素问·至真要大论》说:“谨候气宜,无失病机。……必伏其所主,而先其所因。”不仅强调要认识、把握疾病的病因病机,而且强调欲祛其邪,治其病,必先求因,即防治疾病,必须首先明确疾病的病因病机(诊断)。

  如《灵枢·邪客》载:“今厥气客於五藏六府,则卫气独卫其外,行於阳不得入於阴,行於阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷,不得入於阴,阴虚故目不瞑。”阴虚则为目不瞑(失眠)的病因病机。

  然而,进一步追问造成阴虚的病因乃“厥气客於五藏六府,则卫气独卫其外,行於阳不得入於阴”之故,即关键是邪气客于藏府,卫气运行失常而致。因此设“半夏汤”(半夏秫米汤)去其客於藏府中之“厥气”,决渎壅塞,以通其道,经络通,阴阳得合,其卧立至,而治疗“阴虚故目不瞑”。

  正是《素问·至真要大论》强调“谨候气宜,无失病机。……必伏其所主,而先其所因”的典型实例,表现出《内经》对辨病的病因病机的致极追求。否则,若不再辨识和追求导致阴虚的病因,仅凭“阴虚故目不瞑”,一般将会采用滋阴治法,则失其治也。

  首论“同病异治”是病因病机不同

  如《素问·病能论》论道:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之,而皆已……此所谓同病异治也。”

  明确提出“同病异治”概念,并以“颈痈”病为例,阐述为什么“同病异治”才能愈病,其原因在于虽病名诊断为“颈痈”,其病机为“痈气之息者”(“息”即“止”也,“止息”也,痈气结而留止,而致死肉也),即“痈气聚结”者,以开导除去之,宜针刺治疗;若已经肉腐成脓,其病机为“气盛血聚”者,则用砭石破痈出脓而治之。

  这说明,同病异治之理乃病因病机之异也。《素问·病能论》提出的“同病异治”理论,是建立在认识到同一疾病的不同病期、阶段、病情等,其病因病机不同,只有针对不同的病因病机采取不同治法才能取得疗效。

  由此可见《内经》论“同病异治”之依据为病因病机不同;是针对疾病的不同病因病机采用不同的治疗方法。同是“颈痈”病或其他任何一种疾病,不同病期、阶段、病情等,因人、因时、因地不同,其病因病机不同,治法则异。这在《素问·异法方宜论》也有详论。

  当今中医学者提出的“同病异治”、“异病同治”理论是建立在辨证论治理论基础上,即虽然所患疾病的病名诊断相同,但因人、因时、因地等不同,患者的机体整体反应不同,证候(证之外候,即临床表现:症状、体征、舌象、脉象)则不同,因此辨证诊断亦不同,形成“同病异证”,辨证论治的理法方药则不同,称“同病异治”。

  同样道理,异病同证则同治(辨证论治的理法方药相同),称“异病同治”。无论同病异治或异病同治,都是根据“辨证诊断”进行治疗,所以称辨证论治。

  而当今中医辨证(诊断)的思维过程,实际是运用中医理论对“证候”发生的病因、病机、病位、病性、病势等,予以综合分析、判断而高度概括为“病因病机”的推理过程。辨证(诊断)目的就是探求和明确“病因病机”诊断,即“辨证求因”;“辨证论治”就是“审因论治”,即针对“病因病机”论治。

  故只有辨证诊断精确,才能准确把握病因病机;只有准确针对病因病机治疗,才能保证或提高中医药的疗效,即辨证论治的疗效。这就是当今强调中医辨证论治之根本缘由,或讲“辨证论治是中医学的精髓”之所在。更说明,现今中医辨证(诊断)或辨证论治,以及“同病异治”和“异病同治”等,均主要是继承发扬《内经》强调的针对疾病“病因病机”治疗医学理论的结果。

  3创立治疗理论与治则、治法

一是强调“治病求本”。如《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。……善诊者,察色按脉,先别阴阳”等。笔者认为“治病必求于本”即治病必求于病因病机。

  二是治病遵循标本。如《素问·标本病传论》曰:“病有标本,……故曰有其在标而求之于标,有其在本而求之于本,有其在本而求之于标,有其在标而求之于本。故治有取标而得者,有取本而得者,有逆取而得者,有从取而得者,……知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”等。

  三是强调对已病者早期治疗。如《素问·阴阳应象大论》曰:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也”等。

  四是提出对疾病的治则。如《素问·移精变气论》曰:“治之要极,无失色脉,用之不惑,治之大则。”此“治之大则”即“治则”也;《素问·阴阳应象大论》曰:“病之起始也,可刺而已;其盛,可待衰而已。故因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其慓悍者,按而收之;其实者,散而泻之。……阳病治阴,阴病治阳……”

  《素问·至真要大论》曰“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之,佐以所利,和以所宜,必安其主客,适其寒温,同者逆之,异者从之”等,均为治则。

  五是开拓了针对病因病机确定相应治法的理论思想和基本原则。如《素问·阴阳应象大论》曰“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡,血实者宜决之,气虚者宜掣引之。”“血实”即血瘀,“宜决之”,即宜用破血或活血化瘀治法;“气虚”则“宜掣引之”,即宜用补气治法。“血实”、“气虚”均属病因病机概念。

  另如《灵枢·小针解》曰:“宛陈则除之者,去血脉也。”也讲血脉中有瘀积的病邪,用针刺疗法则采用泻血法除其脉中瘀积病邪而调治之。均阐述了要针对疾病的不同病因病机采取相应治法。

  六是创立治疗疾病的多种疗法。如针刺(包括焠针即火针等)、砭石、灸、按摩、导引、药熨、汤、液、醪、醴、浆粥、调食(食疗)、祝由(心理治疗)等等独特疗法。并强调“故圣人雑合以治,各得其所宜。”(《素问·异法方宜论》)乃现代中医临床综合治疗或综合疗法的最早理念。

  七是创立辨病论治的专病专方、专药,为后世开辟了专病专方专药治疗研究方向。如《素问·腹中论篇》载“鸡矢醴”治疗“鼓胀”病;“四乌鲗骨一藘茹丸”治“血枯”病;《素问·病能论篇》载“生铁洛饮”治“阳厥”病;“泽泻、术、麋衔”方治“酒风”病;《素问·奇病论篇》载“蘭”(兰草)治疗“消渴”病,被认为是治疗消渴病第一方等等。《内经》共载13首方药,均属于针对病因病机明确疾病而设的专病专方。

  所以,晋·皇甫谧著《甲乙经》序云:“《素问》论病精微。”即认为《素问》是一部论述防治疾病极为精深、精密、周详之著作。经认真研读《内经》,笔者认为不仅《素问》“论病精微”,《灵枢》同样亦为论病精微之著。

  然而,过去许多学者或著作在论述《内经》的主要内容或学术价值时,往往仅仅把或偏于把《内经》说成是中医学理论的奠基经典,如讲:“《黄帝内经》的成书问世,奠定了中医学理论的基础。”(孙广仁、刘家义、张安玲等编著.中医基础理论难点解析.北京:中国中医药出版社.)最新版全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《方剂学》讲:“《黄帝内经》……是现存医籍中最早的中医药理论经典著作。”(李冀主编.北京:中国中医药出版社.)甚至有学者讲:“在中国医学书里始终没有讲到‘病’这样东西。”(梁漱溟著.东西文化及其哲学.北京:商务印书馆.)等等。

  其实在笔者难免挂一漏万的简介中,不难看出《内经》不仅“奠定了中医学理论的基础”,也是中医防治疾病及临床医学的奠基著作。

  另外,还有学者或著作将《内经》针对疾病病因病机的辨病论治,说成辨证论治。如《素问·咳论》关于咳的治疗只在最后讲道:“治藏者治其俞,治府者治其合,浮肿者治其经。”本为针刺治疗的取穴原则。

  然《黄帝内经·素问注评》对《咳论》的“注评”却讲“……本篇用五脏六腑的体系来加以分析归纳、辨证论治,所以篇名‘咳论’。”关于《内经》与辨证论治的关系,笔者将另开专题探讨。

  在强调“传承”是“中医学发展重中之重”的时代背景下,保障传承中医药学理论、知识、方法(学)、学术思想的全面性、准确性,是一个极其重要的问题。认真研读经典,清醒地认识《内经》关于防治疾病方面的“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等“论病精微”的学术思想,不容忽视!也就是说,“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等中医临床医学论述,是《内经》原创的系统理论、思想、方法(学)真谛和精髓之一,需高度重视其传承与创新发展。

Tag标签:

猜你感兴趣

最新推荐