全国名老中医贾跃进临证思路探析

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2016-08-06
山西中医学院:刘扬,武萌萌,刘志慧,王志恒

贾跃进名老中医临证常用的方剂只有 30 多个, 常用中药不过 100 味,但在临床治疗过程中却能基于 这些基本方剂和药物取得很好的治疗效果,主因是其 临证思路有独到见解,兹总结如下。

中医四诊为核心,注重西医诊断

贾老师临证以中医望、闻、问、切为基础,结合患 者的西医相关检查及检测结果,做出疾病诊断。强调 中西医各具优势,中医“精于穷理而拙于格物,信理太 过而涉于虚”,而西医“长于格物而短于穷理,逐物太 过则涉于固”,二者各具优势的同时也有自身的局限 性。所以,二者结合可扬长避短,宏观与微观结合,确 保精确诊断。

注重“辨体-辨病-辨证”相结合

贾老师强调未来医学发展模式为“辨体-辨病- 辨证”三辨为一体的临证模式。该模式更注重体质、 疾病与证候之间的内在联系。辨体、辨病、辨证各有 指向,相互联系,三位一体 [1] 。所以,贾老师在临证的 过程中特别强调先根据中西医的诊断结果辨病,这里 的辨病包括西医的辨病和中医的辨病,然后,应用中 医思维,根据中医四诊采集的信息进行辨证论治,按 照每种病的对应的证型找出相应的治法以及对应的 方剂,同时兼顾到辨别患者的体质。辨病针对的是疾 病的全过程,辨证是针对疾病的某个阶段,辨体的目 标是注重体质所决定的疾病发展倾向。所以,从辨体、 辨病、辨证三个角度临证,能够取得更好的临床效果。

以纲带目,方证对应,随症加减,善抓病机

临证始终贯穿方证对应的思想,即有主证,用主 方;有兼证,随症加减,即把握共性的基础上找个性, 随证加减。《伤寒论》最先提出方证对应的思想,即有 是证用是方。方证对应是指方剂的主治病证范畴及 该方组方之理法与病人所表现出来的主要病症或病 机相符合 [2-4] 。贾老师多年临床经验得出,临床患者 很少出现《伤寒论》中的典型症状,更多的是“观其脉 证,知犯何逆,随证治之”。多数情况下未必是解决主 要矛盾,次要矛盾就能迎刃而解,所以欲获得较好的 疗效,很大程度上也取决于随证加减。 贾老师认为把握“证”是中医临证的关键,因为 “证”是针对个体的患病过程主要的矛盾。采集病史 时,要注意症状对证的诊断的贡献度,先抓主症,主症 对证的贡献度最大。同时注重过渡症,因过渡症反映 着病机的演变,根据主症、次症、过渡症等把握疾病过 程中证的演变规律,也就是抓病机,而后以证立法,以 法选方。贾老师强调方证对应是一个更加简约、快捷、 客观的辨证论治模式,即以现行中医教材中的方与 证,找证之象,即用方的指征,以确定与此相关的中医 之藏,从而抓住病机,定出相应的证,这样做有利服克 服中医“拙于格物”的劣势。贾老师认为中医教材的 编写历经数十年,由几代中医大家集体探究而定,可 揭示临证很多的共性,所以,方多为《方剂学》中之方, 证多为《中医内科》之证。尤其在把握病机的时候一 定要注意定位、定性、定势三者相结合,贾老师比较推 崇《中医症状鉴别诊断学》这本书,认为对于同一主症 的不同证候之间的鉴别具有非常好的指导价值。以 舌麻这一症状为例,可出现以舌麻为主症的证候有血 虚、肝风、痰阻等证候,之所以证候不同是因为产生证 候的病因病机不同。此时就要注意症状的贡献度,结 合其他的兼症来共同确定病机。比如血虚舌麻,同时 兼有的舌淡、心悸、脉细无力、面白萎黄等症状;肝风 舌麻兼有语言不利、脉弦细数等;痰阻舌麻兼有苔厚 腻、脉滑等症状。所以,病机的把握在掌握主症的基 础上,一定要注意症对证的贡献度,通过一个症候群 来确定病机,而不可以通过个别症孤立地确定病机。

将调气思想贯穿整个立法处方

贾老师立法处方的过程中始终注重调畅气机,强 调百病生于气,治以调气为先,《丹溪心法》谓:“气血 冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉” [5] 。在调气时, 特别注重调和肝脾,和解枢机,《伤寒论》曰:“上焦得 通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也”。其次, 注重通腑气,张子和的《儒门事亲》中提到“陈垄去而 肠胃洁,症瘕尽而荣卫昌,不补之中,有真补存焉” [6] , 通腑气能够祛除病邪,将人体的浊气排出体外而促进 人体的新陈代谢,防止病理产物的堆积。同时,通腑 气在人体的整个气机的升降中起着极其重要的作用, 可降浊气以升清阳之气。常用枳实、莱菔子,通腑气 使浊气不上攻,顺应六腑以通为用的生理特点。最后, 注重脾胃,《医宗必读》曰:“一有此身,必资谷气,谷入 于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资 之以生者也,故曰后天之本在脾” [7] ,以香砂六君子汤 应用多,在用药过程中避免伤脾胃,加生麦芽等护顾 脾胃,确保药物能够吸收入体,同时能够促进人体的 正气通过饮食恢复。

突出医养结合、治未病的思想

贾老师始终强调疾病三分靠治七分靠养,所以在 以药治病的同时会嘱咐患者注重情志舒畅及合理饮 食起居、注意锻炼身体。贾老师强调医养结合、治未 病是未来医学的发展必然趋势。治未病的核心思想 主要包括未病先防、既病防变、愈后防复三个方面。 目前临床疾病多是由于情志不遂、肝气郁滞引起,在 临证处方的过程中注重疾病本身的同时,要注意与疾 病形成密切相关的心理状态和特定环境等。在问诊 的过程中,老师始终保持和蔼可亲的态度,耐心与患 者沟通,尊重患者,把握清楚患者的心理,针对性的进 行情志疏导,帮助患者树立客观积极的人生态度,鼓 励患者,帮助患者树立战胜疾病的信心。随着生活水 平的提高,过食肥甘厚味引起肠胃不适,在服药治疗 的同时亦要注意平时饮食的调节。针对多数白领由 于工作繁忙、压力大导致的失眠,贾老师建议其将自 己需做的工作逐条写在纸条上,根据轻重缓急逐一完 成,事情条理化后就不至于太过担忧,从而能够心安 的入睡。对于痴呆患者,以醒脑开窍药治疗取效后, 老师更嘱患者家属多陪伴患者并多与之交流,以促进 患者大脑功能的恢复。运动能很好的激发人体的正 气,舒畅人体的气血,起到很好的预防保健作用,有着 药物无法代替的作用,所以患者平时的运动锻炼亦不 可忽视。

综上,贾跃进名老中医的临证思路,主要包括注 重中西医诊断、辨体-辨病-辨证相结合,贯穿方证 对应、以纲带目、随症加减、巧抓病机、调畅气机、医养 结合等思想,通过借鉴学习贾老师的临证思路能够帮 助临床医生更好将教材上的知识应用到临床上,更精 确诊断疾病,把握疾病的病机对症下药,从而取得更 好的疗效。

参考文献

[1] 靳琦,王琦 .“辨体 - 辨病 - 辨证诊疗模式”的理论要素与临 床应用 [J]. 北京中医药大学学报,2006,29(1):41-46.

[2] 孙其新 . 谦斋辨证论治学的发掘过程 [J]. 辽宁中医杂志,2004, 31(9):716-718.

[3] 王阶,张兰凤,王永炎 . 方证对应理论源流及临床研究 [J]. 世界 科学技术一中医药现代化基础研究,2004,6(4):13-18.

[4] 张志斌,王永炎 . 证候名称及分类研究的回顾与假设的提出 [J]. 北京中医药大学学报,2003,26(2):1-4.

[5] 朱震亨 . 浙江省中医药研究室编校 . 丹溪医籍 [M]. 北京:人民 卫生出版社,2003.

[6] 邓铁涛 . 儒门事亲 [M]. 北京:人民卫生出版社,2005.

[7] 李中梓 . 医宗必读 [M]. 上海:上海科学技术出版社,1959:3.
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