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21 世纪科学技术的发展日新月异，但是古老 的经方不但没有随时代变迁而远去，反而在新时代 愈发展现出卓越的功效与深刻的内涵。现代研究成 果不仅进一步验证了经方的疗效，而且初步揭示了 其取得疗效的作用机制，发现了部分药效的物质基 础。这些研究成果为经方的现代应用提供了有力的 支撑。张仲景确立的 “以病为纲，以证相辅”的 病证结合的辨证模式，是中医整体恒动观的生动体 现。抓住拓展运用经方的原则和途径，对提高临床 疗效具有重要意义。 1 经方现代应用需遵循的原则 1. 1 熟谙经旨，打牢基础 要做到在临床上熟练地运用经方，打牢基础、 熟谙张仲景的学术思想、对经方有深入的了解与掌 握是基础和前提。如果对经方组方的原则、配伍的 意义、主治病证的病机以及加减化裁的方法等一知 半解，是绝对不可能用好经方的。要达到对经方深 入了解的层面，首先是要熟读原文，并对其方药组 成、药味剂量、配伍意义、加减化裁方法、适宜与 禁忌症等了然于胸; 其次要明了各经方主治方证的 病机及其所表现出的主要症状与脉象; 再次要清楚 其与类似方剂的区别。只有这样，临证时才能做到 既精确选方又灵活化裁。 1. 2 病证结合，适应需求 病证结合，即指中医辨病与辨证相结合，也包 括西医辨病与中医辨证相结合。目前科技飞速发 展，医药知识迅速普及，中医药在整个健康领域的 作用也日益凸显，民众的需要也与古代大不相同， 如现代患者在治疗中，既想了解中医的诊断也想知 道西医的诊断。由于西医的病名较为规范，诊断标 准较为明确，临床应用时操作性较强，容易达成共 识，因此，在当前应用经方时，要适应时代及民众 的需求，除了少数西医诊断不清的病证之外，要尽 量作到西医辨病与中医辨证相结合。这样一方面既 可提升辨证的准确性，又可加深、补充对疾病的认 识，另外也有利于明确诊断及判断疗效，有利于医 患沟通与增加患者的依从性，而遵循这一原则指导 下获取的学术经验，也有利于中西医学界的交流与 相互促进。 1. 3 紧扣病机，抓住关键 辨证析机、因机立法、因法施方是 《伤寒论》 最重要的特色之一。病证的症状脉象虽然复杂，但 每证都有其内在的病机; 方剂的组成虽然严谨巧 妙，但其配伍的意义往往是针对病证的内在病机而设。因此，病机是联系病证与处方的核心，抓住病 机就抓住了经方应用的关键 。 《黄帝内经》云: “知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。 ” 对于经方的现代应用来说 ，“要”就在于每一方证 的病机。只要抓住每一个经方所主治病证的病机， 那么任凭病证千变万化，也能找到对证的经方，从 而取得桴鼓之效。 1. 4 科学评价，有利交流 自古至今，中医在总结自己的学术经验时多采 用个案总结的方式。这种个案的总结无疑在启迪后 学思路、传播学术经验等方面有着十分重要的价 值，在今后的学术研究与发展过程中，仍应继续采 用。但是，除了这一方式外，在经方的现代应用 时，我们也要注意采用包括临床流行病学与循证医 学在内的现代评价方法来评价疗效，总结个人或群 体的经验。现代评价方法较之个案总结方式，其长 处在于更有利于临床经验的积累，更有利于取得同 仁的信任，也更有利于以论文的方式推广及与国内 外中西医界的交流。 1. 5 掌握规律，有的放矢 经方的现代应用有其自身的规律，在现今的社 会条件下，拓展应用经方要做到有的放矢，无论是 从人道主义亦或是从伦理学的角度看，除非在别无 替代以及患者知情同意的前提下，绝对不能以药试 病，以患者为试验对象。在经方的拓展应用领域， 前贤及当代的一些中医学大家为我们留下了很多宝 贵经验，也进行了非常丰富的临床实践。为了进一 步用好经方，我们要总结这些经验，挖掘其中所蕴 含的内在规律，整理出拓展经方现在应用的方式与 途径，以利于更好地发挥经方的疗效。 2 经方现代拓展应用的途径 2. 1 方证相应，吻合因机症治 方证对应，即针对经方在 《伤寒论》中所对 应的证候而处方，这是经方现代应用最基础的范 式。方证相应为张仲景所首倡，他在 《伤寒论》 中就明确提出了柴胡证、桂枝证的概念，而以汤名 证，即见到这样的证候就要使用该方，其实已开方 证相应之先河。方证相应的关键点就在于要吻合各 方证的病因、病机甚至症状表现及脉象。初学者只 要对这些了然于心，临证时按图所骥，则最容易掌 握。如泻心汤治疗寒热错杂、中焦痞满的心下痞 证，桂枝汤治疗卫不外固、营阴失守的太阳中风证 等即属此类。这一方式虽说最为基础，但也最为实 用，临床上如能做到因机症治相互吻合，则每收桴 鼓之效。 2. 2 方症相应，重在有效组合 方症相应，即针对症状或症状组合而用经方。 吉益东洞等所倡言的方证相对 ［1 ］ ，实际上即是指 此而言。这种只针对症状或症状组合，不论病机而 处方，虽然有简捷、快速的特点，但是也有辨识不 清、疗效不确切以及不容易拓展应用的弊端。临床 上为了扬其长而避其短，最重要的是要注意症状的 有效组合。所谓有效组合，即指真正找到能代表方 证病机的脉症组合，反之则难免失之于机械。如日 本古方派总结的小柴胡汤的方症是 “胸胁苦满或 往来寒热而呕” ［2 ］ ，明显存在不完备之处。在 《伤 寒论》中，胸胁满确实在很多情况下是运用小柴 胡汤治疗的，但也有很多情况下是不能运用小柴胡 汤的，如 98 条 “得病六七日，脉迟浮弱，恶风 寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛， 面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必 下重; 本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者 哕” ，即属小柴胡汤之禁忌症; 149 条 “伤寒五六 日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴 胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆， 必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛 者，此为结胸也” ，则属大陷胸汤证。 2. 3 谨守病机，不拘症状变化 谨守病机，不拘症状变化而用经方，在现今临 床上最为多见，此为扩大 《伤寒论》方运用范围 最重要的途径。因症状为表象，病机为实质，表象 可以有很多的变化，而实质可以是一个。因此，不 管表象如何变化，只要辨明其病机的实质相同，均 可异病同治。如吴茱萸汤能治阳明寒呕，少阴吐 利、手足逆冷、烦燥欲死，厥阴头痛、干呕、吐涎 沫，其原因在于其共同的病机是浊阴上逆下犯，故 可一方统治。现代本方用于宫寒之痛经、不孕，浊 阴上逆于巅的头顶冷痛等有佳效，也是基于其病机 相同。 在这一方式的基础上，还可以扩展出以下两种 方式。其一为据位施方: 据位施方是指根据一个经 方所主病证的大体部位，并参合病机而选择经方。 如薏苡附子败酱散本来治疗 “脓成而下焦阳虚” 的肠痈，其位在下焦，现今该方临床用于腹腔、盆 腔内的多种慢性化脓性炎症，如慢性盆腔炎、结核 性腹膜炎、慢性附件炎、卵巢囊肿等。但需要注意 的是，其疗效的前提不仅仅是病发于下焦之位，更重要的还是要有阳虚兼瘀热内结的病机。其二为循 经处方: 循经处方即根据某方主治病症的经络循行 部位选方。同据位施方一样，也需要以病机符合为 基础，如四逆散后世多用于治疗肝气郁结等病，因 此，将其化裁用于胆经所过之胆囊炎，肝经所及之 乳腺增生，肝经所络之盆腔炎，肝经所绕之副睾炎 等多有效果。 2. 4 旁参各家，贵在灵活变通 参考历代注家的注疏扩大经方的应用范围是十 分重要的途径。如历代伤寒注家多把柴胡桂枝干姜 汤证的病机解释为少阳兼三焦不利，水饮内停，而 刘渡舟先生则认为 “本方治胆热脾寒，气化不利， 津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，口渴心 烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白 等症。故用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和 解少阳兼治胃实互相发明” ［3 ］ 。在临床上刘渡舟老 师将此方运用于多种肝胆病、胃肠病辨证属于肝胆 热而脾胃寒者，每每获得意想不到的疗效。 2. 5 潜心原文，妙在获取新知 潜心原文，熟读并善思，如果能在原文及历代 医家的注疏之外获得新的理解与开悟，往往可以对 拓展经方的应用起到重要的作用。如有学者从温阳 通阳升阳的角度理解麻黄附子细辛汤 ［4 －5 ］ ，使这首 在伤寒论中仅出现一次，用于少阴两感的经方，成 为治疗现代阳虚阳郁阳陷病的常用方，极大地扩充 了该方的治疗范畴。 2. 6 合用经方，师从仲景妙法 将经方两两相合而用，亦是张仲景所首创。他 将小柴胡汤与桂枝汤相合，命名为柴胡桂枝汤，将 麻黄汤与桂枝汤相合，命名为桂枝麻黄各半汤，不 仅仅是扩充了这些经方的治疗范围，更重要的是为 我们垂方法、立津梁开拓了思路。经方共有二百五 十余个，这些方剂联合应用，不仅相互组合的数量 相当巨大，而且适用的范围也可以扩展到极致。不 仅如此，后世医家也进行了发展，如柴胡陷胸汤、 柴胡五苓散、陷胸栀子汤、半夏泻心合枳术汤、五 苓真武汤等，都是在临床上有明确适应证而且疗效 卓著的合方典范。 2. 7 合用时方，化裁更为广博 另一个经方的拓展应用途径是将经方与时方相 合，由于经方是有限的，而时方是无限的，将经方 与时方相合，其治疗的范畴会有更进一步的拓展。 这方面已有成功范例，如小柴胡汤合四物汤 ［6 ］ 、 小柴胡汤合平胃散 ［7 ］ 、小柴胡汤合二陈汤 ［8 ］ ，以 及四逆散合四君子汤 ［9 ］ 等，都在临床应用方面积 累了经验，取得了满意疗效。 2. 8 总结归纳，明晰化裁诸法 《伤寒论》蕴涵着十分丰富的经方加减化裁的 方法，使经方的应用成为一个完善的系统。总结、 归纳、掌握这些化裁规律，对于指导经方的现代应 用至关重要 。《伤寒论》经方的化裁变化主要有以 下几种: 方后附注，随证化裁; 药味不变，药量化 裁; 主方不变，增药化裁; 主方不变，减药化裁; 主方减味，再增化裁; 设定方模，套路加减; 原方 不变，合方化裁; 原方加减，合方化裁等八种化裁 之法。将这些方法推而广之，扩大到所有的经方， 其意义是十分重大的，产生的临床价值也是不可估 量的。 2. 9 明晰方元，变化无穷无尽 有学者在研究经方配伍规律的过程中发现，经 方是由一个个小方构成 ［10 ］ ，如桂枝汤就是由芍药、 甘草组合，桂枝、甘草组合，以及炙甘草、生姜、 大枣的组合共同组成。芍药甘草、桂枝甘草，不仅 单独成方，而且还在大量方剂中重复出现; 而炙甘 草、生姜、大枣的组合虽然未能单独成方，但在桂 枝汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤中出 现。这些组合由两味或三味中药组成，在经方中多 次重复出现，它们是针对病机的关键环节组合而 成，是构成经方的有规律可循的最小方剂单元，因 而称之为方元。方元大量存在于经方之中，它们是 经方化裁的基础，也是张仲景组方的特色。掌握了 方元及其组合规律，就抓住了经方化裁的根本与关 键，可以使经方的组方更简洁，加减化裁更确切， 更具针对性，主治更清楚，化裁更灵活。临证时根 据病情采用合适的方元组合成方，可应对错综复杂 的病情变化。 2. 10 但师其法，不拘具体方剂 对 《伤寒论》经方之运用可师其法而不泥其 方，张仲景对此已有提示，如 277 条 “自利不渴 者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆 辈” ，是指太阴虚寒证根据病情轻重可酌情使用理 中、四逆类方，并未指明某方主之。又如 259 条 “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里 不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之” ，说明 对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选 用，甚至可自拟其方。再如 “病痰饮者，当以温 药和之” ，乃示温化之法，也不定其方剂。以上均 为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者，如 49 条 “脉浮数 者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发 汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里 虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈” ，仅指出 “须表里实” ，则可表里证俱解，然如何实其表里， 则无定法可循，只能 “观其脉证，知犯何逆，随 证治之” 。 所谓古方不能尽中后人之病，后人不得尽泥古 人之法。张仲景之书为千古用方之祖，其阐明医理 为中医学至精之本，但需学而思，才能实现方方切 用、法法通灵。以上列举了经方现代拓展应用的原 则与方法，望同道从此切实研求，广为探索，以期 诠释经方之科学内涵，解决临床的诸多难题。 参考文献 ［ 1］ 吉益东洞， 邨井杶． 聚类方、 药征及药征续编［M］ ． 北 京: 学苑出版社， 2008: 281- 282． ［ 2］ 尾台榕堂． 类聚方广义［ M］ ． 北京: 学苑出版社， 2009: 82． ［ 3］ 刘渡舟． 伤寒论十四讲［M］ ． 天津: 天津科学技术出版 社， 1982: 107． ［ 4］ 刘敏， 闫军堂， 郭少英， 等． 王庆国运用麻黄细辛附子汤 经验［ J］ ． 中医杂志， 2012， 53( 9) : 790- 791． ［ 5］ 王雪茜， 赵琰， 张晓瑜， 等． 王庆国教授师法仲景拓展运 用麻黄之经验撷英［ J］ ． 世界中医药， 2015， 10( 5) : 740- 743． ［ 6］ 刘新亚， 胡正刚， 陈瑞春． 活用小柴胡汤经验介绍［ J］ ． 中医杂志， 2004， 45( 9) : 706- 708． ［ 7］ 陈建平． 小柴胡汤合平胃散治疗胃食管反流随机平行 对照研究［ J］ ． 实用中医内科杂志， 2014， 28( 11) : 46- 48． ［ 8］ 崔梅梅， 张青荷， 时静． 小柴胡汤合二陈汤治疗眩晕 ［ J］ ． 中国中医药现代远程教育， 2008， 6( 9) : 1071． ［ 9］ 罗春霞． 四逆散合四君子汤治疗乙型肝炎肝硬变 39 例 ［ J］ ． 河南中医， 2015， 35( 2) : 293- 295． ［ 10］ 陈萌， 王庆国． 浅谈经方方元的研究思路［ J］ ． 中国中 医药信息杂志， 2003， 10( 6) : 5- 7． 【作者】 王庆国； 王雪茜； 刘敏； |
