|
中医学在病理及诊断、 治疗方面有两个传统:证和病 我们在此处要讨论一个在前文已经提及的问题， 中医学历史上关于证的各种学说， 它们本身是否具有 可统一性， 是否能构成一个整体， 从而所有证指涉的领 域和非稳态负荷指涉的领域大致对应， 并且所有证形 成的范畴与中医学的另一个范畴 — — —“病” 相对立。 4． 1 中医学历史上各种证学说的统一性 证概念的 历史及语词训诂已有学者进行了专门的整理和分 析 ［25-26 ］ 。其大致在 《内经》 时期初具雏形;形成于东汉 时期， 以 《伤寒杂病论》 为代表;宋金元时期及其后的明 清， 证候学得到充分发展， 臻于鼎盛。在关于中医证的 诸学派中， 伤寒学派和温病学派， 其创立的最初目的是 为了外感疾病的治疗。但本文只讨论内伤诸学派的观 点， 因为如果纯粹内伤证的理论能够得到重新诠释， 则 外感疾病的辨证问题就很容易融入内伤辨证的框架。 我们提出:今天视其为各自独立， 甚至表面上看有 些矛盾的学说， 如补土学派、 滋阴学派、 温补学派， 实际 上描述了证候发展的不同阶段， 它们联合起来构成了 内伤辨证的完整线索。 需要说明的是， 我们并非主张每例患者都必然经 历这个完整的过程。个体有其本身的特殊性， 病因有 一定程度的损伤特异性(饮食不节重点伤脾胃， 房劳过 度重点伤肾等)， 可以说我们是指存在一个理想情况下 的完整过程或者程度不同地存在一个共同过程。 我们习惯于将证的不同学说称为不同学派或流 派， 但这有时也会带来疑惑。假设李东垣、 朱丹溪、 赵 献可、 张介宾遇到同一个患者， 并设该患者是典型的脾 虚证， 当此情形， 李东垣补土健脾自然合理， 那朱、 赵、 张该如何处理呢? 如果该患者是典型的阴虚火旺证， 则李、 赵、 张该如何处理呢? 在此需要说明的是， 创立 这些学派的医学家本人， 可能并不认为他们的学说之 间有矛盾， 如朱丹溪对在他之前时代的刘完素、 张元 素、 李东垣等人的著作， 称赞不已， 感叹道 :“医之为书 至是始备， 医之为道至是始明 。 ” (《格致余论·序言》 ) 其对于火邪内郁、 不得泻越之证， 多选用李东垣泻阴火 之升阳汤或者升阳散火汤， 又说“虚火可补” (《丹溪心 法·火》 )。在理论上， 对于李东垣的“阴火” 、 朱丹溪 的 “相火” 、 赵献可的“命门之火” ， 甚至张介宾的“真 阳” 之间的关系， 各种火的确切内涵， 一直存在争论。 仅就李东垣的 “阴火” ， 就有十余种不同的解释 ［27 ］ 。我 们关于证的新观点的关键之处就是要说明这些中医学 家的主张本就是针对同一个过程的不同阶段， 这些阶 段又总是重叠、 转化， 形成不断进展的链条， 从而消解 上述的种种争议。 4． 1． 1 各种证具有可统一性的深层原理 气是中医 学和中国古代哲学的基本概念， 由于气和各种病理变 化关系密切， 我们先对气作一点讨论。中医学气的来 源虽然有所不同， 但进入人体后， 形成了一个相互联系 的整体。首先是肺吸入的自然界的清气 ， 《素问·五脏 生成》 说 :“诸气者， 皆属于肺 。 ” 《素问·六节藏象论》 说 :“肺者， 气之本。 ” 胸中宗气的生成， 也直接与肺吸入 的清气密切相关， 即 《灵枢·五味》 所谓 “其大气之抟而 不行者， 积于胸中， 命曰气海” 。其次， 脾胃是人体气生 成的另一个源头， 如李东垣在《内外伤辨惑论·辨阴证 阳证》 中说 :“夫元气、 谷气、 荣气、 清气、 卫气、 生发诸阳 上升之气， 此六者， 皆饮食入胃， 谷气上行， 胃气之异 名， 其实一也。 ” 气还有一个重要的源头， 即先天之气， 历代中医学著作均有相关论述， 但温补学派中医学家 对此作了重要的发挥， 如孙一奎提到胎儿离开母腹， 虽 未进食， 但却有呼吸， 这说明了呼吸根于命门， 其著作 《赤水玄珠》 中有云 :“命门动气是五脏六腑之本， 十二 经脉之根， 呼吸之门， 三焦之原。 ” 这些不同来源的气是 作为一个整体发挥作用， 如张介宾在《景岳全书·经脉 类 》 中说 :“五脏之气， 无不相涉， 故五脏中皆有神气， 皆有肺气， 皆有脾气， 皆有肝气， 皆有肾气……五脏相 移， 精气相错。 ” 气的一体性质是病理损伤统一性、 连续 性的基础。 中医学认为百病皆生于气， 意即各种病理因素作 用于人体， 首先就是引起气的异常。气的异常通常向 两个方向进展， 一是“实” 的方向， 一是“虚” 的方向。 气的 “实” 性异常， 包括文献中常见的气滞、 气郁、 气结、 气上等描述。气的这些 “实” 性异常与随后的病理之火 关系密切， 不仅是因为我们通常所认知的郁而化火， 气 与火的关系还有更深层的支配原理。戴思恭在《金匮 钩玄·气属阳动作火论》 中指出 :“气之于火， 一理而 矣， 动静之变， 反化为二。 ” 又说 :“捍卫冲和不息之谓 气， 扰乱妄动变常之谓火。 ” 朱丹溪基于理学对此进行 阐发， 认为自然万物及人体生命有动、 静两个方面， 但 动是最常见的形式， 正常情况下的动， 可以说是由气或 者生理状态的火来推动的， 动一旦超出界限， 就成了病 理之火 。《格致余论》 有云 :“天主生物， 故恒于动;人有 此生， 亦恒于动。其所以恒于动， 皆相火之为也……人 之疾病恒生于动， 其动之极也， 病而死矣……火内阴而 外阳， 主乎动者也， 故凡动皆属火。 ”按照朱丹溪的观 点， 一切对机体的刺激， 只要引起超过正常的反应， 均 会不同程度地引起病理之火， 并且他还描述了病理之 火的发生次序。最先激起的是“脏腑之火” ， 朱丹溪称 为 “五性厥阳之火” ， 如 《格致余论》 云 :“醉饱则火起于 胃;房劳则火起于肾;大怒则火起于肝……” 五脏之火， 尤其心肝肾之火则进一步煽动相火， 所谓“相火易起， 五性厥阳之火相煽， 则妄动矣” “心， 君火也， 为物所感 则易动， 心动则相火易动” 。由于相火本身寄于肝肾， 所以肝肾的 “五性厥阳之火” 自然极易导致相火妄动。 相火一旦妄动， 则引起阴液亏虚， 即“煎熬真阴， 阴虚则 病， 阴绝则死 ” (《格致余论》 )。阴精一旦耗竭， 阴损及 阳， 阴阳两虚则是必然的结局。此即温补学派所强调 的肾阴肾阳虚竭的最后阶段。 气异常的第二个进展方向就是“虚” 的方向。情志 异常、 饮食不节、 劳逸失度均可耗气。同时上述病理之 火， 也会加剧气的消耗， 正如李东垣在《脾胃论》 中所 说 :“夫饮食不节则胃病， 胃病则气短精神少， 而生大 热， 有时而显火上行， 独燎其面……人们因喜怒忧恐， 耗损元气， 资助心火， 火与元气不两立， 火胜则乘其土 位， 此所以病也。 ” 气属于阳， 脾气亏虚在相关病理因素 的作用下， 则可进一步发展形成脾阳虚， 甚至损及肾阳 或命门之火等， 正如王好古在《阴证略例》 中所说 :“或 有人饮冷内伤， 一身之阳， 便从内消， 身表凉， 四肢冷， 脉沉细， 是谓阴证。 ” 赵献可在《医贯·内经十二官论 》 中也认为 :“火乃人身之至宝。何世之养身者， 不知保 养节欲， 而日夜戕贼此火， 既病矣， 治病者， 不知温养此 火， 而日用寒凉， 以直灭此火， 焉望其有生气耶。 ” 上述两条存在交互影响的病理损伤线索符合中医 学最基本的原理— — —阴阳原理。气异常引起病理之火 的线索， 实际是以阴精亏损为主的损伤过程， 并经阴损及阳， 最终阴阳两虚。气异常向“虚” 的方向发展的线 索， 则是以阳气亏损为主的损伤过程， 随着阴精生化无 源或转变成为病理性产物如痰、 湿浊、 瘀血等， 最终也 是阴阳衰竭。从现代生物学的观点来看， 上述病理损 伤线索描述了机体物质和能量变化的基本规律。机体 的能量只可能从高转变到低。第一条病理损伤线索是 机体首先有较高的能量反应， 但能量最终将被耗竭;第 二条线索则是机体本身的能量水平较低， 随着病理损 伤的发展， 只可能越来越低。上述病理损伤线索和现 代医学应激反应的基本特征也是一致的。人体面对应 激因素， 通常很快激动交感神经、 HPA 轴等应激系统， 调动机体的能量储备， 加快代谢， 以应对威胁， 但反复 长期的应激激活， 将导致机体的损伤， 能量储备也将会 降低。爱因斯坦的相对论突破了牛顿以实体为核心的 固定时空观， 将能量及能量与物质的关系置于物理学 规律的核心。在某种意义上， 中医证表达了完全相似 的观念， 将能量及能量与物质的关系置于人体生命规 律的核心。 4． 1． 2 揭示证的可统一性对中医学理论体系本身的 价值 中医证的上述统一性为什么长期以来没有得到 揭示呢? 最主要的原因可能是常识的实体观念对我们 的影响太深刻了。当我们说某脏腑具有某种证时， 仿 佛就是说那个解剖结构发生了病变， 才导致这个证候 的， 但常常并非如此。如一个肾阳虚患者， 其解剖学的 肾可能并没有多么严重的异常， 相反其他解剖部位的 异常可能更为明显， 如肾主生殖、 肾主骨、 肾主志的异 常显然指向了生殖系统、 骨骼、 大脑等解剖部位。同 时， 一个真正的解剖学的肾的病变， 如肾囊肿， 如果他 没有肾阳虚证全身的特定表现， 我们也不可能说他是 中医学 “肾” 的问题。这个误解的根本之处就是混淆了 证和解剖实体之间关系的不同情况。某个具体疾病可 引起机体的直接反应， 如肺痈引起发热、 咳嗽等， 中医 诊断为 “肺热壅盛” ， 此时证型和解剖直接相关。但如 前所述， 具体疾病也可引起机体的适应性变化及损伤， 如该肺痈患者长期不愈， 导致了脾肾亏虚， 此时证和解 剖实体的关系就发生了重大变化。 上述对中医证各家学说的新阐释在中医学自身体 系内也有相当的价值。首先， 学术界对五脏之火、 阴 火、 相火、 命门之火的含义和彼此之间的界限还有诸多 争议， 在本文看来， 诸火本为一体， 并且这些词本身就 没有明确的指称边界， 因此只能大致确定它们的相对 位置。即使阴火理论的提出者李东垣， 其临证在去除 阴火时， 有散火、 泻火等差异， 用药上也存在升麻、 柴 胡、 黄芩、 黄连、 石膏、 黄柏等不同。其次， 临床上我们 经常看到气虚和火旺并存、 上盛与下虚并存等， 按照本 文的观点， 两条病理损伤线索本身就有可能不同程度 存在， 因此泻火与补气、 清上与温下并用是合理的。最 为重要的意义是， 得以把证的不同学术流派统一起来， 证不再是分散的点， 而是呈现出一副连续致密的图景， 若进一步考虑外感、 外伤、 内生病邪如痰、 瘀血等， 则证 的图景将更为完善。但另一方面， 中医证的外部边界 好像缩小了， 它主要描述了整体调节系统的适应性变 化及伴随的组织损伤， 并作为一个整体和病的范畴相 对立。我们以前是将证的作用放大， 并宣称这是中医 学的全部， 在当代自从“辨证论治是中医学的基本特 色” 的观点(该观点本身并无错误)提出之后， 这种思潮 是很明显的， 如今这个误解要消除了。特色固然仍是 特色， 但不是全部。 4． 2 中医学辨病的传统 4． 2． 1 中医学辨病传统的衰落史 已经有很多学者 对中医学病及病证结合的问题进行过讨论， 回顾了中 医学自身即有病的范畴、 辨病的传统、 治疗上的专方专 病等 ［28-29 ］ ， 并提出了不同情况下病证结合的各种模式。 但这些观点， 总体而言是回顾性和描述性的， 没有形成 一个统一的理论框架来考虑病证关系问题。该关键问 题已在本文前面部分进行了论证， 下面将再次强调中 医学病范畴的重要性， 旨在表明， 我们有恢复辨病这个 传统的必要， 并拟分析为什么现代中医学丢失了这个 传统。在一定意义上， 这是很令人惋惜的事情， 充分相 信辨证论治的中医， 通常都是对中医充满信任的人， 但 他们却丢失了真正中医的一个重要部分， 迷失在以偏 概全之中。 有人认为， 辨病是指西医的辨病， 其实不然。即使 在中医学， 辨病也早于辨证。远在商周时期的甲骨文 中， 就有以部位命病名的描述， 如疾首、 疾目、 疾腹、 龋 等 。《山海经》 记载疾病 38 种， 其中以专用病名命名者 有疸、 瘿瘤、 痹、 痔、 疥、 瘅、 疟等 23 种 。《五十二病方》 中系统载有马不痫、 羊不痫、 癫疾、 蛊、 骨疽等 52 种疾 病， 书中还提到其他病名， 计 103 种 。《黄帝内经》 所记 述的病名达 100 余种， 并有以“病” 的形式进行讨论的 专篇， 如 “疟论” “痹论” “痿论” “咳论” “寒热病” “水 肿 ” “热病”等， 对所论疾病产生的原因、 致病因素作用 于人体后所引起的病理变化、 病变部位、 特点、 临床表 现、 鉴别诊断、 治疗及预后等均进行了论述 。《内经》 中 仅有的 13 首方剂就是针对疾病而设的， 具有专病专方 的特点 ［25 ］ 。而此期， 辨证论治的思想在《内经》 中还只 具雏形。 基于 《伤寒论》 开创的辨证论治的成例和典范， 似 乎支持中医学只需要辨证论治， 其实不然 。《伤寒论》 本身就是关于某种或某类传染病的著作， 如果当时流行的是瘟疫或者温病， 则最佳的诊疗法当有重大变化。 同为张仲景著作的 《金匮要略》 ， 提出约 160 个病种， 普 遍认为是在辨病的基础上进行辨证， 是最典型的、 最有 实用价值的辨病论治与辨证论治相结合的专著。少数 疾病往往只辨病而不辨证， 如狐惑病内服甘草泻心汤、 外用苦参汤洗阴部、 雄黄熏肛门， 以及阴阳毒病用升麻 鳖甲汤、 浸淫疮病用黄连粉、 蛔虫病用甘草粉蜜汤、 蛔 厥病用乌梅丸等。实际上， 我们不能因为《伤寒论》 只 是在书名中显示了病， 便忽略了这个最重要的对象范 围约束。但宋及宋之后， 逐渐确立了辨证论治的核心 地位。在近代直至当代的中医学， 中医辨病的传统进 一步衰落。 有人认为， 即使中医学有辨病的传统， 但常常将症 状表现列为疾病， 这显得太初浅。我们前文提到， 病范 畴最主要的目的是概括疾病的原因， 但探明真正的原 因可能很困难， 此时只能退而以疾病的其他特征来命 名， 如原发性高血压。中医学病的范畴也是如此， 能够 推知明确病因的便以病因命名， 如疟疾、 肺痨等， 不能 推知者， 则以疾病特征、 症状等命名。这个初步原则在 中医学和西医学中都是一样的。另外我们也应该从中 医辨病体系的整体性来看问题， 如中医学有“咳嗽” 病， 我们知道 “肺胀 ” “肺痈” “肺痨” “哮喘” 等相关疾病均 可出现咳嗽， 显然中医学的咳嗽病是上述病之外的另 一种疾病。这样思考， 便可能赋予中医病新的价值， 如 现代医学发现咳嗽高敏感综合征， 就是不能诊断为其 他疾病的咳嗽， 因此这个年轻的西医疾病应归属于古 老的中医学咳嗽病范畴。 宋以后直至现当代的许多著名中医学家， 对辨病 传统的衰落， 均深感不安。如宋代朱肱首次提出“先识 病后识证” 之说， 其在《南阳活人书》 中谈到 ， “病有伤 寒、 伤风、 热病、 中暑、 温病、 温症、 风温、 温疫、 中湿、 湿 温、 痉病、 温毒之分” ， 虽均为外感之疾， 但不可混同， 要 学会识别， 否则 “不得其名， 妄加治疗， 往往中暑乃作热 病， 治之后用温药， 湿温乃作风温， 治之复加发汗， 名实 混淆， 是非纷乱， 性命之寄， 危于风烛” 。近现代名医如 张锡纯、 恽铁樵、 陆渊雷、 施今墨、 金寿山、 岳美中、 姜春 华、 赵锡武、 朱良春、 祝谌予等都倡导病证结合的临床 实践模式， 他们的论点和临床案例都有文献可查。如 赵锡武指出 :“有疾病而后有症状， 病者为本， 为体;证 者为标， 为象。病不变而证常变， 病有定而证无定， 故 辨证不能离开病之本质。 ”岳美中也指出 :“病者本也， 体也;证者标也， 象也;有病始有证， 辨证方能识病， 识 病后可以施治。 ”他还就那种认为只要运用四诊八纲 确定证候， 便可“有是证， 用是方” ， 不必问其是何病的 观点， 提出告诫 ［28 ］ 。姜春华认为中医不仅有异病同治， “中医还有同病异治， 异病异治， 同病同治， 岂仅异病同 治一法而已。我主张既要异病同治， 更要异病异治， 才 能进一步提高中医疗效” ［30 ］ 。 4． 2． 2 中医学辨病传统衰落的原因 下面我们分析 一下， 为什么宋代以来， 中医辨病的传统衰落， 现今中 医只需要辨证似乎反而更为流行? 为什么宋代以前中 医学家不需要担心辨病与辨证的关系问题， 而越靠近 现代， 越来越多的中医学家为此发表观点呢? 历史地 来看， 人的思想主要受当时流行和处于主导地位思想 的影响。在宋代， 理学逐渐兴盛， 理学探究的是自然社 会的普遍理论， 中医证由于是探求疾病的共性， 因此医 学上的 “身心功夫” 最好莫过于“辨证论治” ［28 ］ ， 其中， 最为典型的如朱丹溪基于理学提出的相火论。人类思 想有大致相似的成长历程， 柏拉图以前的西方哲学也 以朴素面目示人， 其后形而上学的氛围越来越浓厚， 哲 学家们忙于建立指导世界的终极理论， 但到近代， 新的 哲学要求重新定位和诠释形而上学。宋金元时期直至 明清， 中医证的各家学说， 如前所述， 正是在阴阳理论， 这个中国古代最普适的理论指导下而发展起来的。但 这只是中医的一部分— — —共性的部分， 因而仍为局部， 可以说是共性的局部， 不能代替中医之全局。赵锡武 曾指出 :“薛立斋、 赵养葵、 程钟龄等人专讲万病之共 本， 不讲每病之个本 。《金匮》 《伤寒》 既讲万病之共 本， 亦讲每病之个本。 ” ［31 ］ 诚为卓识! 当然辨病传统的衰落还有其他因素， 如教材的原 因。现代的 《中医内科学》 教材， 往往采用分型治疗， 无 论何种疾病、 治疗的难易程度、 治疗的可能效果如何， 均分为几种证型， 给予相应的治法、 方药;又如《中医各 家学说》 教材， 实际上囊括的全部为中医证的各种观 点。这些以偏概全的形式竟然悄无声息地强调了证而 忽视了病。现代教材与古代的中医典籍很不相同， 在 绝大部分时间里， 历代没有官方指定的中医学教材。 因此， 中医的学习是参考不同的书籍， 因而学到的是不 同的观点、 治疗方法、 治疗药物等， 如此中医病证关系 的难题就自然消解了。教材作为中医学习者指定和系 统学习的媒介， 在思想塑造和传播中的作用是不容忽 视的。另外， 由于辨证论治是中医学的特有范畴， 在我 们这个时代， 突出、 强调特色则是人们很有动力去做的 事情， 只用辨证就能解决问题， 常被视为是否为中医或 者是否为高水平中医的唯一标志。辨证还成了避难 所， 病证得以治愈， 无疑是辨证准确;疗效不佳， 则是辨 证水平欠缺。至于证是什么， 如何才能达到辨证的最 佳水准， 则 “医者意也” 。 我们曾指出， 中医学病的范畴和现代西医学病的范畴是大致相当的 ［32 ］ 。那种认为中医学没有辨病传统 的观点， 显然错误。常有人说， 辨病是西医的长处， 中 医辨证应与西医辨病相结合， 并且西医辨病在前， 中医 辨证继后等等。实际上， 我们也可以这样说， 要通过学 习和利用西医学对病认识的巨大进展， 来改进中医学 病的认识范畴。前文提及， 虽然在逻辑上， 按病和按证 都可以对疾病进行分类， 但我们也要求分类的精确性。 显然， 病证结合的分类就具有更高的精确性， 基于病证 结合的治疗就可能具有更高的优越性。这事实上就是 恢复了中医学本身就具有的两大传统:辨病和辨证相 结合。 5 本文观点的价值和意义 本文通过对中医 “证” 与非稳态负荷的类型及病证 关系的阐述， 旨在为所有中医证找到一个统一的理论， 并指出西医学大致对应的领域。如果将所有的证作为 一个整体， 则与另一个范畴病的关系也可得以初步确 定。当然， 证、 病的具体关系和成功应用需要在实例中 才能逐个确定， 即通常所说的病证结合、 无病辨证、 舍 证辨病等。就笔者而言， 基于不同角度， 同时承认“辨 证是绝对的， 辨病是相对的” 和 “辨病先于辨证” 这两种 观点， 由于非本文讨论的题域， 兹不详述。本文的理论 发现有什么价值和意义呢? 5． 1 两个“本” “治病必求于本” 语出《素问·阴阳 应象大论》 ， 是中医学的基本治疗原则。但中医和西 医， 哪一个更“治本” ， 常有争论 。“本” 的含义本身不 确定， 通常是指根本性、 源头性或具有特别重要性的东 西。我们在此提出， 按照 “本” 的上述含义， 可能存在两 个 “本” 。 如前所述， 患者体质异常或者后天诸因素的长期 作用， 产生了非稳态负荷， 进而对机体产生广泛损害。 如果这个损害成为某些疾病的促发因素， 假定更容易 诱发基因突变而产生肿瘤(这至少是可能的)， 西医学 通常认为， 基因突变是 “本” ， 但促发或导致这个突变的 土壤， 我们也可以称为 “本” 。在另一些情况下， 如患者 急性感染， 得了社区获得性肺炎， 引起了高热等症状， 中医学说是肺热壅盛， 西医学说是感染了肺炎球菌， 这 两个判断谁更是 “本” ， 还要根据具体的情况进行分析。 肺炎球菌是病因， 但它引起的机体损伤甚至死亡可能 不是细菌本身， 而是细菌引起的毒性和免疫反应， 此 时， 说肺热壅盛更为根本， 并非就是错误的。当然西医 学的杰出发现， 在很多情况下被称为“本” ， 容易理解， 无须赘述。对于病、 证而言， 哪一个位于上游或者哪一 个概括对解决当前难题更具有重要性， 通常是判断其 是否为 “本” 的标准。基于这个标准， 两者显然都有资 格被称为 “本” 。 5． 2 能意与不能意 “医者， 意也” 的完整表述首见于 《后汉书》 ， 此后逐渐演变为中医学的著名论断。在此， 我们讨论一个不同的问题， 什么是能意的和什么是不 能意的? 假定一位疟疾患者， 在远古时代， 人们还对该疾病 毫无了解， 但却能观察到临床表现(象)。后来推知这 是一种感受邪气的疾病， 有其固定的特征。而现在通 过病原学检测， 可以直接看到疟原虫。上述过程， 早期 常使用意向思维， 但一般来说， 随着研究的深入， 能意 的空间越来越小， 面对一个显微镜下的疟原虫， 在这个 尺度上面， 我们能意会出什么重要的东西呢? 即对象 能否意会而达其本性， 和对象的确定性程度相关。在 当代， 我们常使用“医者， 意也” 来表达对证的把握， 当 然也还包括中医学中的其他一些情况。证由于本身是 关于整体的概括， 又具有动态、 重叠、 转化的特征， 给 “意会” 带来了很大的空间， 中医学说“望而知之者， 谓 之神” ， 多数情况下是指对中医证的判断。一个对宏观 经济敏感的人， 在大街上逛一圈， 常能感知宏观经济的 类型和冷热， 但显然难以知道某个企业的具体情况。 应该了解到， 中医证本身具有能被意会的特征， 但我们 不能过分满足于意会的神奇， 还要知道某些东西是不 能意会的， 如病通常表现出的确定性。也应了解， 如果 中医证能够由完全不确定逐渐到部分确定， 意会的必 要性和应用空间也将减少。我们也不用为意会的遭遇 难过， 因为意会将会找到更为未知的领域作为自己新 的用武之地。 5． 3 本文观点对证的科学研究的意义 当前， 证的研 究碰到诸多困难。当研究了某一个证时， 我们不满意， 因为不知道和该证紧密相关的证是怎样的， 如脾气虚 证的研究固然有一定进展， 但脾阳虚证及其他相关证 型呢? 我们知道单纯的没有混杂的证是不可能的， 脾气 虚证难道没有一点湿邪产生吗? 是不是还兼夹了肝郁 呢? 我们还认为， 利用动物模型研究中医证是较为困 难的， 因为那些具有主观性的症状如何才能在动物身 上复制出来呢? 上述问题似乎表明:中医证既难以在 临床上进行研究(证总是相互兼夹)， 也不可能在动物 模型上进行研究。本文观点对证的科学研究首要的意 义， 就是指出了所有证的领域， 以及这个领域本身的特 性， 从而消解了某些问题。临床和动物模型都能研究 证， 需要改变的是我们的观念和诠释结果的方式。近 来， 不断有学者提出采用系统生物学、 整合生理学等观 点和方法来研究证， 但这些概念的缺陷在于它们“无逻 辑” 的应用方式。我们知道系统生物学可以建立在机 体的各个部分、 各个层次， 包括器官、 组织、 细胞、 亚细 胞、 分子等， 当我们说要用系统生物学研究证时， 它是 要在哪个器官、 哪个细胞研究证呢? 即这些观念都没 有指出证的对象领域， 因而这些方法立即失去了效力。 对象往往决定表征它的方式。如果我们要研究一 张桌子， 则可测量其几何尺寸、 结构、 物理材质等。如 果要研究一个班级， 就是你高中毕业班那样的一个班 级， 我们该如何进行呢? 对于一个班级而言， 去除一些 个体， 甚至去除大部分个体， 可能这个班级仍然存在， 这个班级留给我们的印象也不会有任何改变， 如这个 班级最主要的特点就是同学们体育成绩都很好， 但其 他功课都很差。如何表征 “班级” 这样的对象确实是一 个相当困难的问题， 但无疑能启发我们如何用新的观 点和方式研究中医证。 因果事件流的思想对中医证相关研究的解释也具 有一定的意义。有研究通过切除某个腺体， 如切除肾 上腺等来模拟肾阳虚证， 它真能模拟肾阳虚证吗? 或 者能模拟它什么呢? 本文的思想对该问题提供了一个 答案:切除肾上腺， 只能造成以肾上腺缺失为首项事件 的因果事件流， 与以过度房劳为首项事件的因果事件 流的关系， 可能有相似， 也可能不同。 5． 4 对西医学形成新医学范式的意义 医学模式已 经从生物医学模式转变到生物- 心理- 社会医学模式， 但 这个转变大部分是概念上的。非稳态负荷的概念较好 地强调了心理、 社会因素如何造成机体损伤， 引发疾 病。非稳态负荷也包括了疾病对机体的影响， 如感染、 肿瘤如何对全身造成短期或者长期的损害。传统以疾 病为中心的认识体系、 诊疗思路还不能涵盖非稳态负 荷的内涵。因此， 非稳态负荷为生物- 心理- 社会医学模 式提供了具体可操作的理论框架。西医学在认识、 预 防和诊疗疾病时， 应该对非稳态负荷和疾病两个方面 进行判断， 即既要诊断、 评估、 治疗疾病， 也要诊断、 评 估、 治疗非稳态负荷的严重程度、 类型等， 两者要结合。 这个新观念即使在西方医学也还没有被接受。我们借 用科学哲学家库恩的 “范式” 一词， 来区别于传统的“模 式” 一词， 主要是为了强调上述观念和实践的变化。显 然， 这个变化与中医学在理论认识上有病、 证两个传统 以及治疗上提倡“辨病与辨证相结合” 极为相似， 中医 学一直在实践一种极为先进的医学观， 并且中医学已 经积累了大量的干预非稳态负荷的手段和独特观念。 我们对证的研究已有 2 000 年， 而现代医学内环境概念 的提出不过150 年， 非稳态负荷不过30 年， 如果中医证 的研究最终能够推动西医学上述医学新范式的形成， 则可能是中医学对世界医学的伟大贡献。 如果中医证、 病证关系问题能在当代知识图景中 得到解释， 中西医不相容的说法就显得站不住脚了。 长期以来， 我们与一种过时的机械科学观争论， 一方面 忽视了科学的特征和样式与所观测领域的特性是密切 相关的。相对论固然伟大， 却在量子效应面前完全失 效 ［33 ］ 。中医证候学具有非线性网络状相互作用的特 征， 既涵盖解剖实体， 也涵盖调节系统。我们认为， 在 这个领域， 中医学的那些主要原理(如阴阳五行)、 体系 和方法是相当合理有效的， 我们看不出非稳态负荷的 研究近期可以取代中医学证的那些优势， 相反中医学 证的那些观念和方法必然要指导非稳态负荷， 进而也 是新医学范式的方向。在这个意义上， 笔者完全赞同 德国汉学家曼福瑞德·波克特的观点:中医学是一门 成熟的科学。该领域与一般科学对象有显著的不同， 我们在评判中医时， 一定要充分考虑到这种情况。 另一方面， 机械科学观也忽视了人类探索自然的 方法， 即通常所说的科学方法的价值。认为中医学本 身就是不同于科学的， 实质上是将中医证候学领域的 部分特性推广到整个中医学。面对一个骨折的患者， 我们不知道有多少人会首先想起阴阳五行学说， 虽然 我们相信， 骨折接上之后， 局部损伤和整个机体建立了 更紧密联系之后， 阴阳五行或能发挥更大的作用。那 种完全拒绝现代医学成果的观点， 如同完全拒绝中医 学的观点一样， 是对人类知识的探索史了解得太少了， 这种常在儿童身上表现的可爱的执着， 实际上和他们 不知道很多东西有关。在笔者看来， 一名中医师今天 碰到一例患者， 应用某个方法获得效果， 明天来了一例 相似的患者， 便应用了相似的处理方法， 又获得了效 果， 这难道不属于通常所说的科学吗? 著名中西医汇 通医家恽铁樵就表达了这样的观点 :“读吾书者， 第一 当知中国医学是平正的， 非玄妙的， 是近情著理， 人人 可解的……以治法之有效者能愈甲病， 更能用同样之 法愈乙病愈丙病， 推而至于十百千万皆能愈者， 著为定 法， 即医术也。 ” ［34 ］ 中医学确实有独特的话语和观念系 统， 因此也有不同的学术范式。但中医学和西医学就 如同两个拓扑异构体， 虽然两者的几何形状已经迥异， 但却都遵守着某些更为基本的规则， 相互映射。一般 而言， 这种映射不是破坏了对方， 而是扩展了我们能够 理解的世界的范围。 经济学家张五常曾说， 他有一个奇怪的发现 :“凡 是中国人自己想出来的新处理方法， 皆不俗;凡是简单 从西方抄回来的， 皆灾难! 先前我的想法， 是炎黄子孙 以为西方人比他们聪明。今天我的想法， 是引进西方 的蠢法对某些利益团体有助。 ” 充分重视中医学、 西医 学的长处， 思考如何才能将它们有机地结合起来， 具体 而高效地实行起来， 或是我们自己能想出来的新方法 之一吧! 作者：黄建华 |
