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中医学所采用 “症” ， 是指包括症状和体征在内 的所有临床表现。 症状、 体征是机体有病变时的各 种单个的 （不是指有内在联系的一组）表现， 是判断 病种、 进行辨证的主要依据， 是疾病的外在现象， 而 不是病变的本质。 二者皆属于中医的广义症状， 都是 临床诊病、 辨证的主要依据， 都属于症状规范化的对 象， 是病证规范化的前提 [1-4] 。 随着中医证候规范化 和症状量化研究的不断深入和探索， 开展了中医症 状有关的规范化研究， 对中医药研究起到了促进作 用。 现将中医症状规范化研究在中医药研究中的现状及其展望作一述评。 中医症状规范化的研究内容及其状况 1. 中医症状术语及其内涵的研究现状 中医历 史悠久， 发展过程中融合了多个学科， 内容十分广 博； 中医各家各派众多， 不同派别、 不同医家对中医 学的认识不完全一致； 中医理论与临床实践的某些 脱节， 导致二者之间存在某些不一致； 加上中国文字 丰富多彩和一词多义、 一义多词现象， 使得中医学在 表述症状时， 存在一种症状用多个词汇表达现象。 崔锡章 [5] 通过对唐代以前21部古医籍症状描述语言 的客观分析， 发现中医症状语言在表面纷繁无序， 如 “痛” 作为中医常见症状， 在《金匮要略》中还使用 了掣痛、 微痛、 满痛等词语， 在 《神农本草经》 中还运 用了肿痛、 冷痛等词语， 在 《伤寒论》 中出现了卒痛、 强痛、 绞痛词语。 但深入研究发现其中蕴含着条理分 明的规律， 这就要求我们在今后研究症状的规范化 过程中， 应该全方位、 多视角研究， 才能使中医症状 的规范化研究更具有可操作性、 客观性、 全面性， 使 得出的规范化研究成果更具有推广性。 张启明等 [6] 通 过建立中医历代医案数据库, 统计发现胃脘痛的症状 名称主要有胃痛、 脘疼、 上脘痛等27种名称。 另有研 究分析， 一症多名现象在当今病历书写、 科研、 教育 仍然存在， 这一现象与中医历史、 文化渊源有关， 这 就给中医药的学术交流、 文化传承带来困惑， 使该问 题成为中医药规范化、 现代化的障碍。 可见中医症状 纷繁复杂， 故对症状的规范化， 克服症状表述的模 糊性， 有利于避免对诊断认识上的差异 [7] 。 此外， 根据笔者 [8-9] 通过对近30年发表的溃疡性 结肠炎现代文献进行的统计分析， 所得症状单单就关 于 “便脓血” 就有30种不同的表述方式。 有研究者 [10-16] 通过总结非酒精性脂肪肝、 老年性便秘、 老年性肺 炎、 抑郁症、 更年期综合症、 慢性阻塞性肺疾病等疾 病进行了症状、 证候等相关文献研究， 结果认同症 状、 证候仍需进一步规范化， 也体现出目前有关规范 化研究是进行中医诊断研究首先要解决的问题。 多 数医家 [17-18] 认为， 对于似是而非的症状， 应当加以区 分， 建议在统一规范症名时， 应对每一症名作出明确 的定义， 解释其内涵及其外延。 如不欲食是指不想 进食， 或食之无味， 食量减少； 纳少是指实际进食量 减少， 常由不欲食所导致纳呆是指无饥饿、 无要求进 食之感， 可食可不食， 甚至厌恶进食。 王明三 [19] 通过 文献资料的回顾性研究和统计学分析， 认为中医症 状术语的规范化还应参考以下方法进行研究： 一是 症状应使用适合当今语言习惯的、 统一的名称， 如将 食少纳呆、 纳少、 纳差、 不欲食等统一规范为食欲不 振； 二为症状应是单一意蕴的词组， 如将习惯称之为 食少乏力规范为食欲不振和体倦乏力； 三是症状应 与病理描述剥离， 如去除阴虚潮热的病理性描述阴 虚。 而在症状名称规范之后， 应对相应的内涵作出明 确严谨的界定， 由中医理论专家、 中医临床专家、 医 古文专家、 语言学家和心理学专家组成的专家组进 行审核， 从而使症状内涵研究更加规范化， 表达更加 严谨， 易于掌握， 在临床应用中能据此进行症状信息 的准确采集。 2. 症状量化的规范化研究 对于症状量化的研 究也是今后中医症状规范化的重要工作之一。 同一个 症状往往会因病情的轻重不同， 而在程度上存在较 大的差异， 这就提出了症状的量化问题。 朱咏华 [2] 在 研究病证规范化时提出， 每一症状对各病、 证的诊断 意义， 并不是一个症对一种病或一个证的简单关系， 而是一个症状对多种病、 证具有不同的诊断价值， 每 一病或证的诊断往往需要根据多种临床表现才能明 确。 为了提高临床辨证和辨病的诊断水平， 应当明确 每一症状对有关病有关证的诊断贡献度， 即应当将 各症与病、 证之间的诊断关系进行计量刻画。 如有研 究者 [20-22] 用轻、 中、 重来区分疾病的不同程度， 或用 0， 1， 2， 3分别代表症状的无、 轻、 中、 重， 也可以用5 分法或10分法， 让患者依据自己的感受打分。 另有研 究者 [23-25] 在对慢性疲劳综合征的中医研究中， 采用国 际上通用的一些量表， 对患者的疲劳、 抑郁、 焦虑等 症状的特点、 严重程度及中药疗效进行量化评定。 李 联社等 [26] 制定的中医症状计分法的诊断评分标准， 较现行的定性法及定量化方法更具客观性， 使之适 用于任何症状， 并能够规范化。 王天芳等 [27] 从具体症 状入手， 归纳出症状计分法的诊断标准， 经完成初步 方案， 并实际应用， 证明其切实可行， 并查阅了现有 中医症状定量法的资料， 研究制定出中医症状计分法 的诊断评分标准， 另如李联社等 [26] 在异地观察了460 例病例， 在其本地观察了478例病例， 证明其切实可 行、 易于掌握、 便于实施。 将此方法在本地及异地应 用和现行的定性方法及对一证一病而特设的定量法 进行比较， 充分显出其优越性， 从而为中医病证的规 范化研究提供相关依据。 王天芳等 [27] 认为， 症状的量 化研究可从4个方面进行研究： 一是查阅大量的医籍 文献资料， 从理论上进行概括整理； 二是广泛收集临 床医师的实践经验； 三是运用数学统计方法， 对己知 病例进行回归分析； 四是对初定数据进行大批量的 临床验证， 进行调整和修改。 可见， 近年来中医界的研究者们将国际上通用 的一些量表应用于中医的临床研究中， 并初步开始了 一些与中医症状、 证候有关的量表制订工作， 以期对 某种症状、 证候的诊断与严重程度作出评定。 这些工作对于中医药研究和证、 症的规范化、 标准化起到了 积极的促进作用。 目前中医症状规范化研究中存在的问题 中医学自身的复杂性和特殊性， 目前对中医症 状规范的基础还很薄弱， 远未成熟与完善； 加上现代 医学在国内的高度发展， 使中西两种医学体系随着各 自研究的不断深入而二者相互渗透与矛盾。 中医症 状的规范化研究目前取得了一定进展， 但是跟临床实 际结合起来， 发现目前研究工作， 远远不能满足临床 实践的需要， 并且存在不少问题 [1,28-31] 。 1. 缺乏统一的标准 首先从国家相关管理部门 来看， 不同的部门所制定的原则、 标准、 教材等， 如 国家行业标准《中医病证分类与代码》 、 中医药行业 标准的《中医病证诊断疗效标准》 《中药新药临床 研究指导原则》以及各大出版社所出版的五花八门 的各类中医药词典或参考标准以及现阶段出现越来 越多的不同版本高等教育中医药类规划教材， 由于 其制定的部门不同， 专业角度的不同， 故其制定的标 准、 原则或参考书中的具体内容将会有很大的出入， 这对中医古代文献及临床实际开展症状的规范化研 究雪上加霜， 导致今后研究工作的难度加大， 给研究 者们带来更多难以克服的问题 [32-33] 。 2. 各家之言的盛行 由于中医症状表述的自身 规律与特点， 使从古至今， 很多先辈及当今学者对中 医学的病、 证、 症等基本概念未完全统一， 加上当今 对中医症状概念定义的混乱， 现实的复杂和当今约 定的含义并未被多数学者所掌握， 或即使承认也远 未惜守， 如众多文献研究 [8,10,12-17,24,33] 通过对不同疾病 间的文献报道进行研究后发现对同一种疾病， 不同 研究者所参照的疾病诊断标准不统一， 加之临床医 家多以个人经验作为自拟标准进行相关研究， 致使临 床和科研过程中带来了更多的不规范， 加大了中医事 业推广的难度。 3. 中西医体系的差异 在实际研究中， 研究者 为了使研究的整体思路与框架看起来更加明确而主 张直接采用西医病名， 从而出现许多具体研究思路 和专业内容， 尚未取得广泛共识和理解。 如功能性胃 肠道疾病或免疫性疾病， 虽患者各项理化检查指标 并未发现阳性结果， 但依据中医 “见微知著” “以外 揣内” 的思维， 通过辨证论治来解决患者疾苦。 这就 提示我们将古人积累的证候特征和现代医学检测仪 器、 化验指标有机结合， 开展具有现代化、 客观化、 标准化的辨证体系， 对扩大和延伸中医辨证论治的 手段方法 [34] 。 4. 发展思路的不一致 由于中医学发展的历史 原因， 加上当今医家的不同经验认识、 应用习惯及对 病、 症、 证的不同表述方式等， 有学者主张中医病证 不必像西医那样走循证医学的规范研究， 认为开放 自由式的研究才能体现出中医的特色。 但是这些学 者往往忽略了当今医学的发展趋势， 通过走循证医 学模式， 才能使中医让更广大的人民群众所接受， 才 能够使中医走向世界。 5. 理论依据的科学性不足 目前有些规范化研 究的标准当中， 多种疾病中医症状及证候的诊断标 准的建立仍以历代文献描述和专家经验为主要参考 意见， 虽不乏深厚的实践积累， 但终究带有一定程度 的主观偏倚， 缺乏现代科学研究方法、 技术和数理 统计学的支持， 并且各标准之间仍然存在着疾病的 临床主要表现、 证候分类等具体内容存在明显差别， 使疾病症状和证候的诊断标准不够统一 [35] 。 中医症状规范化研究应重点问题的应对方案 对中医病证的规范化研究， 虽存在诸多的历史 及现实难题， 但不应知难而退， 而是要在认真总结经 验的基础上， 提高研究者的专业知识水平， 继续进行 积极的探索， 最终总结出高水平成果。 1. 国家相关主管部门应该统一步调 国家各主 管部门之间应该相互协商、 统筹安排， 正确部署与组 织协调各方面的关系， 避免不必要的重复和矛盾。 定 期召开全国性各类专业学术研讨会， 开展各类专业 学会内部及专业之间充分讨论交流， 进一步统一相 关领域知识的认识， 以利于正确地加快研究进程和 规范化成果的推广应用。 2. 宏观设计，统一规划， 确立原则， 突出特 色 虽然每一具体病、 证的诊断标准可以分批制订 和颁发实施， 但病、 证体系的建立则应总体完成。 朱 文锋等 [1,2,28] 认为， 中医的病名诊断应当以中为主， 能 中不西； 病、 证、 症名应当充分体现汉字的含义， 应与 中医基本理论相应一致； 骨伤科等疾病已采用现代 解剖名称命名， 而与西医病名相同， 对此应有统一的 认识和处理意见。 3. 继承中应有新的发展 科学研究是创造知识 和整理、 修改知识， 以及开拓知识新用途的探索过 程。 故借鉴其他学科的方法与思路， 探索中医症状信 息量化分级， 有利于中医病证的研究。 如王天芳等 [37] 主张建立在群体调查基础上的统一的症状量化分级 标准， 强调应借助专家调查等形式， 确立量化分级标 准， 并通过临床大范围、 大样本的实践， 使其逐步完 善， 同时指出症状的量化应与四诊的客观化研究成 果相结合。 讨论 综合以上研究表明， 症状规范化研究是当今中 医药现代化研究的关键问题之一。 目前这些规范化研究后所得出的标准当中， 许多疾病的中医症状及 证候的诊断标准仍以历代文献描述和专家经验为主 要参考意见 [36-37] ， 这种制定研究方法虽不乏深厚的 实践积累， 但终究带有一定程度的主观偏倚， 缺乏现 代科学研究方法、 技术和数理统计学的支持， 并且各 标准之间仍然存在着疾病的临床主要表现、 证候分 类等具体内容存在明显差别， 使疾病症状和证候的 诊断标准不够统一。 根据文献调查 [8,10,12-17,20,32,24,37] 显 示， 许多症状的认识很大程度上局限于古代文献和 临床经验， 诊断标准欠确切、 症状表述多样、 缺乏流 行病学方法和严格设计、 缺乏症状量化研究等， 这些 问题都将降低中医临床研究的可操作性和严谨性。 因此， 建立客观、 统一、 规范化的症状研究标准是开 展中医药众多基础和应用研究的根本， 故对中医症 状的量化和规范化研究亟待加强， 这对寻找更有效 的中医药治疗方法及发挥中医药治疗优势具有十分 重要的意义。 作者：陈剑明 王天芳 张声生 汪红兵 王彦春 |
