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房定亚“病证结合、专方专药”学术理论与实践 房定亚教授是中国中医科学院西苑医院风湿病科 学术带头人， 主任医师， 博士后导师， 行医五十余载， 临 床经验颇丰， 学术造诣深厚， 是著名的风湿病、 肾脏病 及心脏病专家。 他的学术思想特色鲜明 ， “推崇辨病与辨证相结 合” ， 认为病是本、 是纲， 证是标、 是目， 临诊时提倡以 辨病为重心， 力求提纲挈领， 纲举目张， 而非停留于辨 识证候， 避免舍本逐末， 以偏概全 。“擅用专方专药治 专病” ， 认为专方是建立在辨病与辨证相结合的基础 上， 在病证既明的情况下， 专方往往收效快、 药味少、 用 法简便。他诊治疾病的总体思路是“先辨病， 后辨证， 再议治， 治以专方专药” 。本文试从学术渊源、 内容阐 释、 方证举要几方面论述房定亚教授“病证结合、 专方 专药” 学术理论与实践。 1 学术渊源 房定亚教授 1964 年毕业于北京中医学院， 留任金 匮教研组， 师从中医名家宋孝志先生、 祝谌予先生。 1978 年调任中国中医研究院西苑医院， 1980—1983 年 期间， 担任中医名家岳美中先生的主治医师， 学习岳老 的学术思想。祝谌予先生是中西医结合领域的医学大 家， 提倡借助西医诊断手段， 明确疾病的性质和病位， 扩大中医辨证依据， 丰富辨证内容， 加强选方用药的针 对性， 并参考中药药理作用创制新方和甄别用药。岳 美中先生是当代杰出的中医药名家， 推崇专方专药的 使用， 认为 《伤寒论 》 《金匮要略》 书中指出 “某病某证、 某方主之” ， 即为 “专方专药” ， 主张在专方专药的基础 上兼顾疾病的 “阴阳、 寒热、 表里、 虚实” 论治。房定亚 教授深得到两位先生的学术要旨， 逐渐建立起“病证 结合、 专病专方” 的学术观点， 1981—1984 年， 先后在 辽宁中医杂志、 北京中医学院学报、 广西中医药等杂志 发表了 “浅谈辨病论治与专方专药的应用 ［1 ］ ” “专病专 方不可忽视 ［2 ］ ” “对岳美中教授所谈专病专方的体 验 ［3 ］ ” 三篇有关 “辨病论治” 和“专病专方” 的文章， 针 对当时中医学术界的一些现象， 提出了自己的观点， 并 在此后的理论思辨和临床实践中不断发展完善， 指导 风湿病、 心脏病、 肾脏病的诊疗， 使之成为自己学术思 想中最为突出的特色。 2 内容阐释 2. 1 辨病与辨证相结合 1981 年， 房定亚教授在“浅谈辨病论治与专方专 药的应用 ［1 ］ ” 一文中指出 : “近年来各地对祖国医学辨 证论治的渊源与实质的探讨， 发表了不少精辟的见解， 使祖国医学这一重要特点， 得到了提高与深化。但对 祖国医学辨病论治的阐述犹嫌不足， 有的囿于‘西医 辨病、 中医辨证’ ， 有的将中医病名废而不用。这种现 象对发掘整理祖国医学宝贵遗产是不利的。 ” 每当谈到中医学的基本特点， 必言“整体观念” 与 “辨证论治” ， 无论是 “同病异治” 还是 “异病同治” ， 都 是建立在辨证相异或相同的基础上， 似乎“病之异同” 无关紧要， 而“证之异同” 才是关键。在临床上， 暂时 不能判明属于何病， 也一定是祭出辨证论治， 似乎可以 不要辨病。照此理解， 治疗之中辨证首当其冲， 辨病则 处于从属地位， 只要辨气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚、 气滞、 血 瘀等证就可异病同治。若言“辨病论治” 或“异病异 治” ， 则显得十分奇怪。久而久之 ， “辨病论治” 便无人 再提， 也许正如鲁迅先生所言 ， “不敢” “不愿” 或“不 屑” 提起了。 然而文献记载说明， 中医“识病” 是先于“分证” 的， 即使后世“分证” 成为趋势， 也从来都是“以病统 证” 。现存最早的医书《五十二病方》 目录列有 52 种 病名， 内容中涉及的病名有 103 个， 多数是不分证的， 仅有少数分证。虽然当时对病的认识比较粗浅， 但说 明 “病” 是某一疾患的最鲜明特点 ， “病名” 是疾患的高 度概括， 才会首先在人类的生产生活中被记录下来。 《黄帝内经》 以病名为篇名的有痹、 疟、 痿、 热病、 痈疽等， 是系统地以病统证的开端。例如 《痹论》 篇， 将 “行 痹、 痛痹、 着痹、 热痹” 统属于“痹” 病之下， 张志聪《素 问集注》 言 : “痹者， 闭也， 邪闭而为痛也” ， 指出痹病乃 邪实痹阻气血经络， 导致疼痛为主要表现的一类疾病， 因此无论是“行痹、 痛痹、 着痹、 热痹” ， 病初邪实都应 以祛邪为要， 体现了辨病提纲挈领的重要性。汉代 《伤寒论》 以“辨某病脉证并治” 开篇 ， 《金匮要略》 以 “病脉证治” 为题， 率先明确了以病统证的编写体例， 充分体现了以病为本、 以证为标的认识， 为辨病与辨证 相结合做出垂范。如以阳明病为纲， 分述阳明经热证 与阳明腑实证; 以痉病为纲， 分述刚痉与柔痉， 等。到 了宋金元时期， 由于受理学的影响， 思辨、 领悟、 以不变 应万变的思维方式占了上风， 出现了一些推崇“辨证” 的书， 如 《伤寒微旨论 》 《小儿药证直诀》 ［4 ］ 。至明清时 期， 辨证论治达到了鼎盛阶段， 诸多医籍详于辨证而略 于辨病， 致使辨证论治空前发展， 而辨病的思想则淡出 人们的视野。 然而， 即便是在这种情况下， 也不断有医家重新审 视辨病的重要性， 如清代的徐大椿， 近代的岳美中、 金 寿山等。 岳美中先生曾指出 : “在辨证论治规律的临床运 用中， 不仅要辨证候的阴阳表里虚实寒热， 还要进而辨 病名( 包括中医与西医病名) ， 辨识疾病的基本矛盾所 在 ［5 ］ 。 ” 金寿山先生也指出 : “能辨证而不识病， 可谓只 见树木不见森林， 在诊断上缺乏全局观点， 在治疗上会 毫无原则地随证变法; 当然只识病而不辨证， 也就是只 见森林不见树木……诊断上虚实不分， 治疗上虚虚实 实， 损不足而益有余 ［6 ］ 。 ” 房定亚教授认为， 医者认识病、 解决病是目的， 认 证、 辨证只是解决病的手段， 因此仅停留在辨证治疗是 不完整的， 不能解决本质问题， 中医临床必先辨病， 后 辨证， 二者结合 。“病” 是中医学的基本概念， 概括了 某种疾患病理变化全过程的特点与规律， 是对该疾患 的本质认识。病名不同， 意味着病因、 病机、 病位、 病 情、 病程不同， 医者认识疾病， 知其病名而知其发生、 发 展、 转归、 预后， 以及治疗的难易程度。相对于“症 ( 状) ” 和 “证( 候) ” 而言 ， “病” 的概念更能反映疾病的 本质， 也就是该疾病的病机所在 ， “症( 状) ” 是疾病的 外在表现， 即使“证( 候) ” 也是疾病的外在综合表现， 只能反映疾病过程中的部分病机。只有“病” 的概念 才能反映疾患的本质， 决定证候之寒热表里虚实等， 病 规定证， 证从于病， 因此“辨病” 应先于“辨证” 。辨病 明确， 便可根据该病的一般规律把握全局， 有利于对该 病本质的认识和辨证诊治。 “先辨病” ， 是要对疾病发生发展全过程进行纵向 认识， 了解疾病的本质和特殊性， 探究疾病的基本矛 盾， 是诊断和鉴别诊断的层次 。“后辨证” ， 是对疾病 发生、 发展过程中某一时期、 某一阶段的横向认识， 了 解疾病当前的证候属性以协助基本矛盾的解决， 是分 析病情轻重左右缓急的层次。二者应有机结合， 不可 偏废。譬如， 患者皮肤色黄， 临证需先辨病是否为“黄 疸” ， 而非食物或药物色素沉积所导致( 假性黄疸) ， 如 果确为肝胆病变导致的“黄疸” 才能再分证为“阳黄” “阴黄” 。 房定亚教授指出， 辨病还包括辨西医的病名， 借鉴 现代医学对该种疾患病因病理、 疗效评价、 预后转归等 方面的认识。西医的 “辨病” 以现代自然科学为基础， 以日新月异的理化检查为依据， 在微观认识上比较细 致深入， 因而指导治疗的针对性较强。如前例， 患者确 为 “黄疸” ( 面目皆黄) ， 西医却又有胆石症、 胆管炎、 胰 头癌、 慢性肝炎、 肝脓肿、 肝硬化， 甚至还有急性溶血的 可能， 皆需明辨之后， 方可决定是否能够分证为“阳 黄 ” “阴黄” 来论治。 同时， 现代医学各种理化检查所得出“病” 的证 据， 极大地补充了中医的望、 闻、 问、 切， 可以借鉴。又 如前例， 判断患者是梗阻性、 肝细胞性还是溶血性黄 疸， 除了临证望闻问切、 视触叩听之外， 必须通过辅助 检查才能明确。甚至黄疸消退之后， 判断是否病已痊 愈， 是否还存在“隐性黄疸” ， 也需要胆红素的实验室 检查。 房定亚教授指出: 凡先辨病后辨证的， 则认病准， 辨证明， 方药专， 疗效高。否则一味辨证， 有时被繁杂 的症状所迷惑， 心无定见， 莫衷一是， 致使方药朝更夕 改， 病无起色。如患者辨病为哮病( 支气管哮喘) 发作 期， 辨证为热证可选定喘汤加减， 辨证为寒证可选射干 麻黄汤加减， 但若脱离 “哮病( 寒哮、 热哮) ” 这个病， 脱 离 “宿痰伏肺， 感邪而发， 痰阻气道” 的根本病机， 热证 方、 寒证方甚多， 难免使选方用药针对性差， 疗效欠佳。 诚如清代徐大椿在《兰台轨范·序》 中说 : “欲治 病者， 必先识病之名， 能识病名而后求其病之所由生， 知其所由生又当辨其生之因各不同， 而病状所由异， 然 后考其治之之法， 一病必有主方， 一方必有主药。 ” 房 定亚教授指出， 徐大椿不但强调了辨病与辨证的先后 次序， 也认识到了“一病必有主方” ， 即“专病专方” 的 重要性。 2. 2 专方专药治疗专病 1981 年， 房定亚教授在 “专病专方不可忽视 ［2 ］ ” 一 文中指出: “ ( 辨证论治与专病专方) 两者结合治病才 能称是， 若偏执一端是不全面的。但是， 目前有些中医 工作者只强调辨证论治， 而忽略对专病专方的运用和 研究， 因此有必要纠正这种偏向， 以有益于全面继承发 扬中医学。 ” 专方治专病即针对某一种( 类) 疾病， 采用某一相 应的、 针对其根本病机( 病理) 的， 具有特效的方剂治 疗， 具有收效快、 药味少、 用法简便， 即“简、 便、 廉、 验” 的优点。专病专方的着眼点是疾病的基本病机， 属于 辨病施治的范畴， 是以辨病为基础， 以辨证为补充和完 善的治疗方法， 病证结合是应用专病专方的关键。 专方专药的临床运用由来已久。早在《黄帝内 经》 便记载了四乌贼骨一藘茹丸治疗血枯， 生铁落饮 治狂病， 即是以专方治专病 。《伤寒杂病论》 以病统 证， 以证明治， 治有专方， 形成了病证方药的统一， 是在 “专病专证专方” 基础上进行论治的专著。如百合剂 治疗百合病、 鳖甲煎丸治疗疟母、 桂枝汤加桂枝治疗奔 豚病、 桂枝芍药知母汤治疗风湿历节病等。宋代《太 平惠民和剂局方》 也是按病用药， 对继承传播专方专药起了重要的作用， 如临床常用的至宝丹、 逍遥散、 苏 合香丸、 藿香正气散均出自 《太平惠民和剂局方》 。 房教授指出， 提倡专病专方， 是因为专病专方是建 立在辨病的基础上， 能够切中病的本质， 即根本病机， 解决关键病理变化， 提高疗效， 可重复性强。例如治疗 痛风， 若辨湿热历节， 投以白虎加桂枝汤， 或辨湿热下 注的痹证， 投以四妙丸， 都符合辨病与辨证相结合的原 则， 也均可获效。但若能进一步认识到其病标在尿酸 盐结晶引发局部剧烈炎症反应， 湿热蕴结; 病本在血尿 酸升高， 脾肾功能失常， 浊邪代谢失司; 投以清热解毒， 利湿化浊的“痛风方” ， 药用: 葛根 30 g， 马齿苋 30 g， 海金砂 12 g， 金钱草 30 g， 汉防己 20 g， 萆薢 20 g， 豨莶 草 30 g， 威灵仙 20 g， 则疗效可以更加明显。 房教授指出， 近些年在文献、 基础及临床研究的基 础上， 不断有公认的专方专药涌现出来， 如二仙汤治疗 更年期综合征， 清开灵治疗高热神昏， 青蒿素治疗疟 疾， 雷公藤多苷、 白芍总苷、 青藤碱治疗风湿病等， 都是 “专病专方专药” 的具体运用和发展， 这些专方专药具 有显著的临床疗效， 同时具有极强的可重复性和可操 作性， 充分体现了专病专方专药的科学性。 专病专方是建立在辨病与辨证相结合的基础上 的， 强调专病用专方， 并非违背辨证论治的精神。其 实， 专病专方的初始阶段恰源于辨证论治， 一旦形成了 “专病专方” ， 就发展了辨证论治 ［7 ］ 。因此专病专方是 辨证论治的升华， 是千万人实践和智慧的总结， 它经得 起实践的检验。同时， 专方的应用， 尚须根据患者当时 的病情、 舌脉而予以变通， 有“辨病选方， 辨证用药” 的 意味， 这是将“辨证论治” 贯穿于“辨病论治( 专病专 方) ” 始终的思路和方法。譬如， 房教授治腹角疼痛， 常用治疗气机郁滞之四逆散加味， 寒热错杂、 肝脾不和 者合乌梅丸， 胃肠气机郁滞， 腑气不通者， 则加大黄、 芒 硝、 桃仁、 冬瓜仁等， 湿热明显者合八正散。 此外， 专病专方中的“专” 不是绝对的， 而是相对 的， 专方针对的是病的根本病机， 若病机相同或相似， 专方也可以 “异病同治” 。 综上所述， 房定亚教授诊治疾病的总思路是“先 辨病， 后辨证， 再议治， 治以专方专药” ， 即临床首先辨 明疾病， 然后辨病的证候属性， 病证既明再辨古今专方 专药的应用 。“辨病、 辨证、 议治( 选方) ” 三者是以治 病为目的的统一体， 只是主次先后顺序的区别而已， 其 中病是本， 是纲， 证是标， 是目， 证依附于病。根据本标 原委、 纲举目张之理， 临诊时应以辨病为重心， 不能停 留于辨识证候的层面， 要避免本末倒置， 以偏概全 ［3 ］ 。 而对于形成专病专方的途径， 房定亚教授认为不 外三种: 一是应用业已成熟的专病专方， 如甘麦大枣汤 治疗脏躁， 百合剂治疗百合病等; 二是筛选成方逐渐固 定下来， 成为专病专方， 如四妙勇安汤治疗类风湿关节 炎， 二仙汤治疗更年期关节炎等; 三是针对疾病病机病 理， 创制新的专病专方， 如解痉舒督汤治疗强直性脊柱 炎， 痛风方治疗痛风性关节炎等。 3 方证举例 房定亚教授在临床中经过不断探索和经验积累， 总结了不少治疗风湿病、 心脏病、 肾脏病、 皮肤病专病 的专方， 并广泛运用于临床的实践中， 取得了较好的疗 效。下面仅就房定亚教授治疗风湿性疾病的专方及临 床验案举例如下。 3. 1 “四妙消痹汤” 治疗类风湿关节炎 类风湿关节炎活动期多为湿热毒瘀胶着关节， 浸 淫血脉， 致关节红肿热痛 ， “湿热毒痹” 为患， 既往用白 虎加桂枝汤、 宣痹汤等加减治疗， 可收小效。1984 年， 房教授结合西医辨病， 认为该病滑膜炎、 血管炎的病理 特点， 与湿热毒邪 “舍于关节、 灼伤血脉” 的病机相合， 而 “四妙勇安汤” 功能清热解毒， 活血止痛， 对于 “毒热 致痹， 热毒伤络” 的病机具有极强的针对性。故选用 治疗脉管炎的“四妙勇安汤” 加味治疗类风湿关节炎 活动期， 经反复验证， 其效不衰， 遂成为治疗该病的专 方四妙消痹汤 ［8 ］ 。 3. 1. 1 药用 金银花 30 g， 玄参 20 g， 当归 15 g， 生甘 草 10 g， 萆薢 20 g， 豨莶草 30 g， 威灵仙 15 g， 白花蛇舌 草 20 g， 虎杖 15 g， 白芍 30 g， 土茯苓 30 g， 山慈菇 9 g。 3. 1. 2 随证加减 湿重者加汉防己、 生薏苡仁; 毒热 偏重时加天葵、 蛇莓、 地丁; 夹瘀者加桃仁、 红花、 土鳖 虫; 阴虚者加生地、 北沙参、 石斛; 关节僵痛甚者加全 蝎、 蜈蚣; 脾虚加山药、 白术、 茯苓。 3. 1. 3 主治 类风湿关节炎“湿热毒痹证” ， 活动期 关节肿胀疼痛不可触近或暴痛如虫兽咬伤， 局部灼热 或肤色发红， 常伴有发热， 口渴， 汗出， 面赤， 心烦， 咽 痛， 或有口疮及皮下硬结， 大便干， 小便黄， 舌质多红， 苔黄或黄腻， 脉弦数或滑数， 其关节症状、 全身症状及 舌脉表现多呈明显的湿毒热征象。 3. 1. 4 病案举例 周某， 男， 53 岁。2008 年 3 月 5 日 初诊。四肢多关节肿痛 6 年， 加重半年， 双手晨僵 3 个 月。患者 2002 年无明显诱因出现四肢大关节游走性 疼痛， 曾于县医院按“风湿” 给予中药治疗， 间断服用 激素， 病情一度稳定。2007 年 9 月关节症状加重， 四 肢关节疼痛固定不移， 严重时影响睡眠， 并出现肘、 腕、 膝及踝关节肿胀， 以左踝、 左膝、 右腕为重， 局部发热不 红， 化验显示 ＲF 阳性， 诊断为“类风湿关节炎” ， 曾给 予药酒内服， 疗效欠佳。近 3 个月以来双手小关节隐 痛， 伴晨僵 1 h。就诊时见其四肢多关节疼痛， 累及双 手、 腕、 肘、 肩、 膝、 踝关节， 双腕、 膝、 踝肿胀， 伴压痛， 肤 色暗， 肤温高， 活动受限， 双手小关节隐痛， 伴晨僵1 h， 未见畸形， 怕冷， 发热， 舌黯， 苔白腻， 脉细滑。诊其为 痹证( 类风湿关节炎) ， 证属湿热毒痹， 瘀血阻络。此 为湿邪留滞关节， 郁而化热， 蕴久成毒， 灼伤脉络， 瘀血 阻滞， 故见关节肿痛而热， 固定不移， 重着僵硬， 肤色发 黯， 全身发热之证。患者怕冷， 为湿热内蕴阳气不得宣 发， 肢体不得温煦之故， 并非寒邪致痹。治宜清热解 毒， 除湿祛瘀。拟方四妙消痹汤加减。药用: 金银花 30 g， 玄参20 g， 当归20 g， 生甘草10 g， 川萆薢20 g， 豨 莶草 30 g， 威灵仙 20 g， 汉防己 20 g， 白花蛇舌草 30 g， 山慈姑9 g， 蜈蚣2 条 g， 穿山甲10 g， 桑枝30 g， 川牛膝 15 g， 桃仁 10 g， 红花 10 g。水煎服， 日 1 剂， 服 4 剂。 二诊( 2008 年 3 月 7 日) : 服药后关节肿胀疼痛明显减 轻， 肤色暗， 肤温偏高， 四肢活动较前自如， 无晨僵， 无 发热， 无怕冷， 舌黯， 苔白腻， 脉细滑。上方去桃仁、 红花、 山慈菇， 日 1 剂， 续服 7 剂。三诊( 2008 年 3 月 14 日) : 服药后关节肿胀疼痛继减， 双腕不肿， 膝踝疼痛， 行动自如， 无晨僵， 无畏寒发热， 感乏力， 舌黯， 苔白腻， 脉滑。上方加生黄芪30 g， 仙鹤草20 g， 日1 剂， 续服7 剂。病情明显好转。 3. 1. 5 临床运用 类风湿关节炎或其它结缔组织病 伴关节炎或血管炎表现， 且辨证属 “湿热痹阻” 者可以 应用本方， 如银屑病关节炎、 系统性红斑狼疮、 或成人 斯蒂尔病伴关节肿痛等。因为此方针对的是自身免疫 性关节炎及免疫相关性血管炎这一基本病机， 因此虽 是由治疗类风湿关节炎发展而来的专病专方， 也可以 用于病机相合的其他免疫性关节炎和血管炎， 即专病 专方的” 异病同治” 。 3. 2 “解痉舒督汤” 治疗强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种遗传相关的慢性关节病， 主 要侵犯中轴关节， 多以慢性炎性腰背痛起病， 晚期脊柱 强直， 活动受限。多数医家从“肾为先天之本” “肾主 骨 ” “督脉贯脊属肾” 等传统理论认识本病， 将其病机 归纳为肾虚督空， 将本病归于“肾痹” “骨痹” “龟背” 等范畴， 治疗不离补肾、 温阳、 散寒、 祛湿的药物。房教 授注意到该病以项背挛急、 强直为主要特点， 以脊柱、 胸肋、 膝、 足跟、 足底等部位的肌腱端炎为独特症状， 晚 期韧带钙化， 局部纤维化、 骨化和骨赘形成， 形成椎体 间的骨桥， 认为该病符合中医“筋病” 的概念， 当属中 医 “筋痹” 范畴。因此立法柔肝舒筋、 解痉止痛， 创专 方解痉舒督汤 ［9 ］ ， 用于强直性脊柱炎活动期， 关节僵硬 挛痛炎症反应剧烈者， 疗效颇佳。 3. 2. 1 药用 葛根 30 g， 白芍 30 g， 生甘草 10 g， 蜈蚣 2 条， 川牛膝 15 g， 威灵仙 15 g， 生薏苡仁 30 g， 生黄芪 30 g， 山慈姑 10 g， 白花蛇舌草 20 g。《痰疠法门》 3. 2. 2 随证加减 毒热症状明显者合四妙勇安汤; 脊 柱僵硬较重加乌蛇、 土鳖虫、 全蝎， 疼痛明显加炮附子、 没药; 合并葡萄膜炎加赤小豆当归散; 腰骶怕凉、 腰酸 无力加鹿角胶、 狗脊、 杜仲; 膝关节肿痛， 合四神煎; 踝 关节肿痛， 加鸡鸣散。 3. 2. 3 主治 强直性脊柱炎“筋脉拘挛证” 。症见腰 背疼痛、 僵直， 咳嗽、 扩胸时胸背疼痛， 颈部俯仰及旋转 受限， 夜间翻身不利， 晨起腰骶僵硬， 活动后可减轻， 可 伴有目赤、 发热、 口渴、 下肢关节疼痛。 3. 2. 4 病案举例 司某， 男， 29 岁。初诊: 2009 年 4 月 27 日。颈、 背部僵痛 2 年。患者两年前无明显诱因 出现颈、 背部僵痛， 活动受限， 于外院查 HLA － B27 阳 性， ESＲ、 CＲP 升高， 诊断为 “强直性脊柱炎” ， 服柳氮磺 吡啶、 白芍总苷及非甾体抗炎药， 服用半个月后患者自 行停药。此后病情间断发作， 天气变化时加重， 于多家 医院就诊未见明显好转。半个月前因劳累关节疼痛加 重。就诊时颈部、 背部、 髋关节僵痛拘挛， 抬头、 弯腰受 限， 疼痛影响睡眠， 晨僵大于 2 h， 腰酸， 乏力， 纳食可， 夜眠欠安， 二便调。体格检查: 驼背畸形， 脊柱侧弯， 颈 椎、 腰椎活动受限， 枕墙距 6 cm， 胸廓活动度 1 cm， 指 地距 37 cm， 双侧“4” 字试验阳性。舌黯， 苔白， 脉沉 细。化验: HLA － B27 阳性， ESＲ 15 mm/h， CＲP 26. 74 mg/L。胸、 腰椎正侧位片: 胸、 腰椎竹节样改变， 符合 强直性脊柱炎。骶髂 CT 平扫: 双侧骶髂关节面模糊， 关节间隙变窄， 部分融合， 符合强直性脊柱炎表现。诊 断为痹证( 强直性脊柱炎) ， 辨证为筋脉拘挛证。治疗 以柔肝舒筋， 解痉止痛。予方药: 解痉舒督汤加味。药 用: 葛根 30 g， 白芍 30 g， 山慈菇 10 g， 蜈蚣 2 条， 威灵 仙 20 g， 生黄芪 30 g， 钩藤 15 g， 乌梢蛇 15 g， 防风 12 g， 生薏苡仁 30 g， 狗脊 15 g， 白花蛇舌草 20 g。水煎 服， 日 1 剂， 服 10 剂。上方服 10 剂后， 颈背部僵痛、 髋 关节疼痛较前缓解， 纳食可， 夜眠安， 二便调。诸症好 转， 效不更方， 上方继服， 水煎服， 日 1 剂， 服 4 剂。诸 症均明显缓解， 随访半年未复发。 3. 2. 5 临床运用 本方为房教授结合现代免疫药理 研究创立的治疗强直性脊柱炎的专方， 针对“肌腱端 炎” 这一本病基本病理改变而设， 可消除局部无菌性 炎症， 促进血液循环， 改善局部缺血缺氧状态， 缓解软 组织痉挛， 以利于炎症介质的吸收消散和病变组织的 修复， 多途径阻断病理环节， 故能切中病机， 顺应病情， 因此在疾病的各个时期均可加减应用。其中活动期应 加强清热利湿解毒之力， 缓解期及病程较长者应加强 补肾活血药的应用。 3. 3 “二仙汤” 治疗更年期关节炎 更年期关节炎， 临床表现以多关节僵硬、 肿痛、 屈 伸不利为主， 常累及膝关节和手关节， 并伴有一系列的 更年期症状， 如烦躁易怒、 心慌失眠、 情绪低落、 烘热汗 出、 畏寒畏热等， 症状多端， 辨证困难。房教授从辨病 入手， 认为其病机属天癸竭， 肾阴阳不调， 治以燮理阴 阳、 调和冲任， 用二仙汤为主， 随证加减， 标本兼顾， 取 效甚捷。 3. 3. 1 药用 仙茅 10 g， 淫羊藿 10 g， 巴戟天 10 g， 当 归 15 g， 知母 10 g， 黄柏 10 g。 3. 3. 2 随证加减 心烦失眠， 加百合， 生地、 清半夏; 关节疼痛， 加白芍， 生甘草; 情绪急躁， 加四逆散; 瘀滞 明显， 加桃仁， 红花， 川芎; 汗出较多， 加桑叶， 金樱子。 3. 3. 3 主治 女性更年期阶段， 月经不调或经水适 断， 出现关节僵硬疼痛， 常伴心悸、 失眠、 烦躁或抑郁、 汗多、 烘热等。 3. 3. 4 病案举例 钟某， 女， 51 岁。2008 年 11 月 4 日初诊。反复发作多关节疼痛 20 余年， 加重 2 周。20 余年前产后出现膝及指间关节疼痛， 经理疗无明显好 转， 20 年来症状逐渐加重， 累及多个关节， 但未系统治 疗。2 周前受凉后关节疼痛再次加重。就诊时周身多 关节疼痛， 累及背、 腰、 肘、 腕、 手指、 膝、 踝关节， 晨僵 20 min， 右膝有麻木感， 怕冷， 五心烦热， 烘热汗出， 纳 可， 眠差， 大便干， 小便正常。舌黯红， 苔少， 脉沉。 ESＲ 10 mm/h， CＲP 3. 5 mg/L。诊断为痹证( 更年期关 节炎) ， 辨证为肝肾亏虚， 瘀血阻络。治以补肾养肝， 平调阴阳， 兼以活血通络。予方药: 二仙汤加味， 药用: 仙茅 10 g， 淫羊藿10 g， 巴戟天10 g， 当归15 g， 知母10 g， 黄柏 10 g， 百合 30 g， 清半夏 12 g， 生黄芪 30 g， 桃仁 10 g， 红花10 g， 生地黄20 g， 白芍30 g， 生甘草10 g， 川 芎 10 g。水煎服， 日 1 剂， 服 4 剂。二诊( 2008 年 11 月 17 日) : 腰部疼痛不减， 余关节疼痛减轻， 心烦烘热 汗 出症状亦减， 纳可眠尚安， 二便尚可。 上方加蜈蚣2 条， 全蝎 10 g， 以虫类药以解痉止痛。继服 4 剂。 3. 3. 5 临床运用 二仙汤燮理阴阳， 现代药理研究发 现， 该方具有调节下丘脑 － 垂体 － 性腺轴的功能， 可以 促进性腺， 使性激素分泌增加， 改善更年期症状， 而无 性激素的不良反应。该方不但能治疗关节疼痛， 而且 对更年期妇女烘热汗出、 乏力、 心烦失眠、 心悸、 血压不 稳等临床表现都有效， 是治疗更年期关节炎的专方。 综上可见， 虽然类风湿关节炎、 强直性脊柱炎、 更 年期关节炎都以关节僵硬疼痛为主要表现， 但病机不 同， 治法迥异， 使用专方治疗， 方药专， 针对性强， 可以 取得更好的疗效， 藉此可管窥房定亚教授以“病证结 合、 专方专药” 学术思想为指导， 治疗关节炎性疾病的 临床思路。此外， 房定亚教授治疗风湿性疾病常用的 专病专方还包括: 痛风方治疗急性痛风性关节炎， 甘草 解毒汤治疗白塞氏病， 润燥汤治疗干燥综合征， 缓急疏 痹汤治疗颈、 腰椎骨关节病， 三两三治疗过敏性皮炎， 四神煎治疗膝关节炎， 犀角地黄汤、 当归饮子、 麻黄连 翘赤小豆汤治疗免疫相关性皮肤血管炎， 等。这些行 之有效的治疗方法都是 “病证结合、 专方专药” 学术理 论在临床中的具体实践， 值得后学者学习继承和发扬。 来源：辽宁中医杂志 作者：唐今扬 周彩云 马芳 房定亚 |
