|
《宋以前伤寒论考》 由日本东洋学术出版社于2007 年出版， 作者冈田研吉、 牧角和宏、 小高修司是日本汉 方界的知名学者， 也是长期从事临床诊疗的医生。三 位先生诊余倾心于 《伤寒论》 研究， 卓有成效， 在对文献 的梳理过程中发现问题、 分析原因、 提出见解、 自成一 说， 给人以启发。读罢《宋以前伤寒论考》 ， 掩卷沉思， 感触颇多， 稍加归纳和展开， 以就正于同道。同时对书 中要点， 稍作提示。 对 《伤寒论》 的研究， 将宋之前后进行对照、 分析， 希望能够理出一些头绪， 悟出一些道理。把宋代(北 宋)看作一个分水岭， 是因为北宋的校正医书局对主要 的医学典籍作了校订。对于历史上这样的一件大事， 无疑可从正反两个方面加以考虑。从积极的一面看， 这件工作对医学文献的保存、 流传和普及起到了相当 的推动作用;从消极的一面看， 在宋人的校订过程中， 医学文献的失真或多或少难以避免。看事物能够看到 正负两个方面， 才称得上全面。 将宋之前后的 《伤寒论》 一对照， 确实有趣， 发现的 问题有大也有小。 大的问题:什么是宋代的《伤寒论》 、 宋以前的《伤 寒论》 究竟如何、 宋以后的《伤寒论》 有何变化， 这些问 题有的清晰， 有的模糊。北宋校正医书局在历史过程 中的特殊性不容忽视， 宋代在医学典籍上下的功夫， 影 响至今。今天如果对此没有足够的认识， 在学习和研 究上就难免会产生偏差。试想宋之前后的《伤寒论》 ， 就连宋以后的《伤寒论》 与《宋版伤寒论》 也产生了不 少差异， 更何况宋以前的《伤寒论》 呢? 汉末张仲景撰 著的 《伤寒论》 究竟是什么样子的呢? 尽管我们不断追 寻， 但仍然是个谜团。 《宋以前伤寒论考》 一书中提出了时态系列伤寒 论、 痰饮伤寒论、 阳明病胃家寒等， 以及《金匮要略》 杂病是伤寒的伴随症状这样的见解。进一步思考， 为什 么 《伤寒论》 的重心从治法的可与不可变到了病态的三 阴三阳? 为什么可与不可篇到后来不被重视了? 还有 为什么阳明病从胃中寒变成了胃家实? 这些变化背后 的动因究竟是什么? 是否可以这么说， 可与不可给的 是治疗上的规矩， 更加靠近最初的临床实践。三阴三 阳给的是治法规律， 属于后人从客观实际中的抽象。 也可以说， 宋之前的 《伤寒论》 更加接近于临床实际， 反 映真实的情况， 而宋之后包括宋版《伤寒论》 更趋向于 规律总结， 提供了治法方药的规范。如果说这是伤寒 从狭义到广义的变化， 其实也不难理解。当我们对于 事物最初的实际情况不甚了了时， 我们更加感兴趣的 是规律性的东西， 但是一旦我们清楚了事情的原委， 是 否反过来会有助于我们对规律的理解和把握? 考虑宋 之前后 《伤寒论》 的变化， 给人提供的是一个历史的宏 大视野。在历史过程中能够变成文字书籍流传下来 的， 是浮在表面或沉在底下的东西。据此我们必须努 力思考， 从整个外感热病的角度， 从伤寒、 金匮、 温病的 相关性， 来探索和阐明中医临床诊疗的基本原理和规 律， 来认真整理好这笔丰厚的历史遗产。 小的问题:药物方面有葱和薤白(韭)、 柴胡和前 胡、 桃仁和杏仁、 山茱萸和吴茱萸等， 方剂方面有桂枝 汤、 五苓散和猪苓散、 八味丸和六味丸等， 治法方面有 辛甘法和苦酸法、 发汗法和止汗法等， 文字方面有主 之、 宜、 属、 坚等， 另外还有条文次序、 篇章结构、 后序归 属等， 都值得我们予以充分重视。这些问题看来细小， 却往往能够左右大局面。细节是局部， 今天看到的其 实只是历史留下来的极其有限的一些碎片。在某种意 义上， 现在的研究是在根据这些碎片做拼图， 力图恢复 历史的原貌。这是我们的愿望和努力， 对于很多空白 的地方， 研究者无奈之中只能用想像来填补， 这样的填 补正确与否， 似乎有待于今后文献资料的进一步发掘， 也有待于同行之间的交流和切磋。人的认识随时间而 推移， 今是昨非， 研究者的思想和观点处在不断的深入 和变化之中。细节很重要， 必须认真。但从整体研究 看， 有时在细节上又不必过分执着， 因为临证的最初也 许是模糊或者是无意识的， 古今对照， 以今视古， 从中 我们可以体会和推断事物发展的脉络。这会进一步引 发我们在很多其他方面的思考， 除了古本《伤寒论》 或 者 《伤寒论》 的原貌究竟是如何以外， 我们甚至会进一 步联想伤寒究竟是什么疾病? 六经病证到底是怎么一 回事? 这里既牵联到具体的病证和治法方药， 也涉及 临床遣方用药的基本原理和规律。 话题回到《宋以前伤寒论考》 ， 核心是伤寒， 是《伤 寒论》 ， 是宋的前后。换言之， 我们必须正视的是， 伤寒 或 《伤寒论》 古今到底发生了什么变化? 什么时候变化 的? 其中的原因是什么? 这样的变化给后人或者对今 天造成了什么影响? 然后必须想明白的是， 思考这些 问题和我们究竟有什么关系? 也即想清楚这些问题对 我们有什么好处? 对伤寒的把握方法是多元的， 并不 单一， 有时间系列伤寒， 有三阴三阳伤寒， 有可与不可 伤寒， 也有痰饮伤寒等等。现在成为定局的是三阴三 阳六经病态定位的方法， 但也不能说完全没有其他方 面的影响了。方法的多元， 提示临床情况的错综复杂， 也反映了认识和把握事物可以有不同的角度。日本学 者用病态二字表述三阴三阳， 应该也很到位， 其实这也 就是证的概念， 也就是六经病证的概念， 这样一来也就 十分容易理解为什么三阴三阳病态最后能够成为核 心， 而不是治疗的可与不可或者按照时间系列的伤寒。 宋以后 《伤寒论》 的变化， 确切地说， 应该是外感热 病证治的发展变化， 主要体现在温病学说的兴起和形 成， 这是脱离了 《伤寒论》 文字的羁绊， 在临床实践中的 补充和扩展。表面看好像寒温有抵触， 其实是互补的， 温病是对伤寒的扩充， 六经是个大框架， 六经可以统寒 温。方法论一旦建立， 后人仿效， 补充了大量具体的方 药， 临证过程中具体方药的活用其实是没有止境的。 中医是智慧， 六经是方法， 蕴含其中的辨证思维是认识 事物、 解决问题的基础， 这是基本不变的， 而变化着的 是具体遣方用药的技巧。从这个意义上说， 西医的发 现和具体的治疗都可以看作是对中医的补充。伤寒六 经证治的框架成为中医辨证论治的基础， 六经给我们 的不仅是一些具体的方药证治， 更重要的是中医临床 的辨证思维， 也就是方法论。六经、 传变、 合并病， 体现 了对事物分阶段和层次的认识， 对事物动态的观察， 对 事物由常达变、 由典型到不典型的把握。中医的外感 热病证治， 面对着西医将近四五十种疾病， 辨证、 辨病 和对症的处理， 毫无疑问都是临床上必须要考虑的。 现今的中医教育， 八纲取代了六经， 六经和卫气营血作 为热病的辨证而偏于一隅。随着疾病谱的变化， 大多 数人对伤寒、 对六经已经生疏， 这应该引起大家的警 觉， 不讲 《伤寒论》 ， 中医将成为无本之木。六经是中医 临床通用的标准语言， 六经应该有一个基本的通俗的 表述并容易为大家所接受。了解六经， 就是理解中医; 了解六经， 就是熟悉临床;了解六经， 就是掌握辨证论 治的方法;了解六经， 就是守住传统。 《宋以前伤寒论考》 的三位作者， 享誉日本的汉方 医学界， 特别是在《伤寒论》 等中医古籍研究领域更是 举足轻重， 这和他们日常在学术方面倾注的精力有关。辅助治疗。 二诊(9 月 15 日):情况尚可， 面色稍显光泽， 腰酸 乏力有所减轻， 舌红、 苔薄黄， 脉细。效不更方。 三诊(10 月11 日):复查肾功能:血肌酐 133 μmol/L， 血尿酸 506 μmol/L。患者近期有咯血史， 肺 CT 提示左 肺上段炎症。察舌淡红、 苔薄黄， 脉细。守原方加牡丹 皮 10 g、 半枝莲 10 g 凉血解毒。嘱患者继续门诊随访 治疗。至最近一次复诊 2014 年 10 月 18 日查其血肌酐 110 μmol/L， 血尿酸 429 μmol/L， 疗效满意。 按 患者患病日久， 脾肾受损， 气血亏虚。脾虚则 运化功能失司， 肾虚则气化功能失调， 水谷精微不能正 常输布而聚湿生痰， 脏腑失水谷之濡养而面色少华， 乏 力懒言。痰阻气机， 加之患病日久而瘀血内生， 痰瘀互 结， 壅遏血气， 内伤于肾， 肾络受损。 本案系尿酸性肾病， 选用王不留行子祛痰通络， 白 芥子化痰散结， 车前子利水祛痰， 冬葵子利水消导为主 药， 配虎杖利湿散瘀， 碧玉散清热利湿， 玉米须利水渗 湿; 粉萆薢分清泌浊以清源， 生山楂活血化瘀以止痛; 茯苓健脾利水， 当归养血活血， 赤芍清热凉血、 散瘀止 痛， 白芍养血敛阴、 调经止痛; 积雪草清热利湿， 解毒消 肿; 制大黄通二便， 泻浊毒， 破积滞， 行瘀血， 加速尿酸 排泄。诸药合用， 以达清热利湿、 化痰祛瘀之功效。 4 结语 高建东教授治疗尿酸性肾病在用药寒热温凉之性 上， 可见稳定期与急性发作期治疗明显不同。高师认 为， 急性期患者红肿热痛局部症状明显， 此时应助患者 缓解症状为主， 以寒凉之品抑制尿酸在关节和肾脏内 的活动， 减轻发作的程度， 促进急性炎症反应及时消 散。而在稳定期当以促尿酸排泄以及保护肾脏、 抑制 尿酸产生为主要治则。此时多用温热之品， 使尿酸溶 于血液而不致析出导致痛风发作， 同时加强化痰祛瘀， 使尿酸排出体外。除了药物治疗， 高师常嘱患者控制 饮食， 避免食用高嘌呤食物， 如动物内脏、 肉类、 沙丁 鱼、 豆制品等以及高酵母饮食， 如啤酒、 面包等;控制蛋 白质摄入， 以不超量为宜。宜多吃新鲜蔬菜、 水果和富含 维生素食物;并要多饮水， 每日尿量至2 000～3 000 ml 有 利于尿酸排泄;适度运动， 以不感到疲劳为宜。 来源：上海中医药杂志 作者：张再良 杨文喆 |
