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经方大师胡希恕先生常言：“方证是六经八纲辨证的持续，亦即辨证的顶级！”中医看病有无效果，要害就在于方证是否对应。可以说，方证对应是精确运用经方的一把金钥匙。那么什么是方证对应，又如何做到方证对应，防止机械呆板、生搬硬套？现摘选胡希恕医案一则来谈笔者对这一问题的认识。 周某，男，8岁，北京市房山县人。1978年12月10日初诊，主诉：手足改变2年。 患者于1977年拉小提琴时感右臂委曲晦气，后又发现左下肢外翻，走路时左腿拖地抬脚困难且逐步加剧，4月于本市医院查看谓“平足”，到某医院，予多巴胺医治不效，又在某医院诊为“痉挛性扁平足”和“锥体外系病”，称此病无法治。颈椎X片报告正常，头颅相正常，脑电波图查看正常。既往有间歇性头痛伴吐逆证。现症见：左足外翻，右手委曲费力，有拘挛震颤，不能用右手写字，自己站不稳，站则欲跪，走路时重心前移，左腿肚石硬伴痛苦。口流清涎，每有吐逆时头左额部痛苦。头向左斜，手足凉。脉浮紧弦。  与吴茱萸汤、大黄附子汤合芍药甘草汤，两方替换服用。 处方一：吴茱萸10克，党参10克，生姜10克，大枣4枚； 处方二：大黄6克，附子10克，细辛6克，白芍30克，炙甘草15克，当归6克。 二诊（1979年1月15日）：上两方替换服各12剂，头痛吐逆清水6剂已。现右手能写字，左下肢症状有好转，但右下肢反较晦气。脉弦。再予方二原方，十剂。 三诊（1979年1月28日）：下肢症状继见好转，予大黄附子汤合芍药甘草汤合桂枝茯苓丸。 处方：大黄6克，附子9克，细辛6克，白芍20克，桂枝9克，茯苓15克，桃仁9克，丹皮9克，炙甘草9克。 四诊（1979年3月25日）：左下肢彻底康复，左脚尖稍向内，行路根本好转，头向左歪已，脉细缓。予大黄附子汤合芍药甘草汤。 处方：大黄6克，附子6克，细辛6克，赤白芍各18克，炙甘草18克。 五诊（1979年4月8日）：左腿肚稍痛，上楼梯爬山皆正常，最近几天食纳较差，苔薄白舌尖红。与3月25日方，加生苡仁15克，减炙甘草为15克。 按：患者初诊时口流清涎，吐逆时伴头左额部痛苦，手足凉，无热象症状，证属太阴病里虚寒，胃虚寒饮冲逆所造成的，故以吴茱萸汤治之，温中祛饮治水气上冲，服6剂则头痛吐逆已。吴茱萸辛温，《神农本草经》谓“温中下气、止痛、除湿血痹”。佐以人参、生姜、大枣健胃补虚止呕之品，故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者，或干吐逆涎沫而头痛者，或呕而胸满者。 三诊患者手足凉，左足外翻，走路时左腿拖地抬脚困难，左腿肚石硬痛苦，头向左斜，吐逆时头左额部痛苦，此类偏于一侧的拘挛痛苦证候，大多属久寒夹瘀、筋经失养所造成的，脉紧弦亦为寒实之脉应。应以温下之法治之。故予大黄附子汤合芍药甘草汤加当归，治以温通化瘀、养筋和血。大黄附子汤，大黄伍以附子、细辛之热药，且附子用量较大，而少数大黄又可活血通络，此即所谓温下法而治寒实夹瘀而宜攻下者。芍药甘草汤，即甘草汤伍以缓拘挛治腹痛的芍药，温中养血，缓急止痛，故治腹挛痛或身体其他部位挛急痛苦。大黄附子汤不仅能治胁下偏痛，无论身体哪一部分，凡偏痛在一侧，多归于久寒夹瘀，用之多效。这种偏侧的疾患，除痛苦外，其他如肌肉萎缩等疾病，仿此温下之法亦有用。 大黄附子汤合芍药甘草汤服20余剂，左下肢症状大见好转，右手亦能写字，再合以桂枝茯苓丸，温下的一起添加祛瘀药物，继服，前后共医治4个月，左下肢彻底康复，行路根本好转，上楼梯爬山皆正常，头向左歪已愈。 吴茱萸汤的特异性方证 口流清涎，吐逆时伴头痛，为吴茱萸汤的特异性方证。胡希恕总结了本方证的关键：胃虚寒干吐逆涎沫、胸闷或头痛，无热象者，本方具有捷验。偏头痛，尤其偏于左侧者，大多归于本方证。那么是不是只需见到干吐逆涎沫，就可以用吴茱萸汤呢？答案是否定的。干吐逆涎沫，从病机大致可看作里虚寒水饮不化，向上冲逆。或以里虚寒为主，或以水饮上冲为主。里虚寒为主则可能有吴茱萸汤、甘草干姜汤、半夏干姜散、苓甘五味姜辛汤、真武汤、理中汤、四逆汤等方证，其中吴茱萸、半夏辛温而降，温中降逆化饮；干姜、细辛温中，可健胃增强化饮，针对涎沫多，附子更健壮机能，加强水饮之温化；而水饮上冲为主大致可有五苓散、苓桂术甘汤、小青龙汤等证，主要用桂枝降冲逆，茯苓、白术化水饮。故一定要先清六经、析八纲，在此根底之上再辨方证，求得方证对应才会有用，而不是说只需呈现条文里边的症状就可直接套用该方。 又如，本案中患者服吴茱萸汤6剂，头痛伴吐逆清水已，说明水饮渐化，唯有偏于一侧的肢体拘挛改变症状，而又无明显热证，病程日久，故考虑为久寒夹瘀、筋经失养所造成的，治以温通化瘀，养筋和血，予以大黄附子汤合芍药甘草汤，并以桂枝茯苓丸治之终获康复。 方证对应非方症对应 《伤寒论》第317条通脉四逆汤其方后注之曰“病皆与方相应者，乃服之。”此条正是“方证对应”于经方医学理论体系的实在反映，亦是“方证对应”的点睛之笔。孙思邈在《千金翼方·卷九》序文中说“今以方证同条，比类相附，需有反省，匆急易知。”林亿在《金匮要略方论·序》中言“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”柯琴《伤寒来苏集》中曰：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法。” 也都充分体现张仲景“方证相应”的学术思想。 关于六经八纲辨证的次序，胡希恕在《辨证施治概论》中讲到，“病之见于证，必有病位，复有病况，故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的根底，但辨证宜从六经始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热真假的剖析，以清晰阴阳为证本质。至此则六经八纲俱无隐情了，是亦自然而然的辨证次序也。” 疾病虽各有不同，但都有一般的规则，即六经八纲。中医看病是辨证论治而不是辨病论治，在此根底上，胡希恕提出了辨证施治的本质，即“于患病机体一般的规则反响的根底上，而习惯全体，讲究疾病的通治办法”。临证应先辨六经再辨方证，辨方证必须树立在先辨六经的根底上，辨六经即可明晰病位、病性，则治法可定，但若要获得良效，则仍需进一步细辨方证，使“病皆与方相应”。此即“辨六经，析八纲，再辨方证，求得方证对应”之辨证大法。（王怡然） |
