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中医临床思维模式的科学构建思路和方法
医学发展要求中西医要结合, 中医这一超前的思维是其坚实的根基, 中医临床思维贯穿于整个诊疗过程中, 是引领未来世界医学文化前进的罗盘。临床思维能直接反应一个医者的中医理论是否全面掌握、临床经验是否丰富、处方用药是否正确等, 所以, 厘清中医临床思维模式, 不仅有利于提高中医药治疗疾病的效果, 提升医生的临床思维能力, 而且也是造就优秀中医临床型人才的必经之路。本文在阅读相关文献的基础上概述了中医临床思维模式的研究现状、特点及科学构架, 对其内涵和外延进行了总结, 探讨了中医临床思维模式的科学构建思路和方法。
中医临床思维模式研究现状
传统中医临床思维模式在现代医学的冲击下, 正在发生深刻的变革。但无论怎样, 中医临床思维模式总的原则不会变, 即“辨证论治”。辨证是将四诊收集到的临床资料, 经过分析、综合, 最终概括为某种性质的证的思维过程, 是在辨清疾病的病性、病位、邪正关系以及发展趋向的基础上建立的。论治则是在明确证型的前提下, 确立相应治则治法的思维过程。
1.临床思维模式的分类
中医辨证论治自创立以来, 发展了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦、病因、气血津液、经络辨证等诸多模式, 它们共同构成了传统中医临床诊疗思维框架。现代医家在传统中医思维的基础上进行创新, 发展了诸多新的临床思维模式, 如“辨病与辨证相结合”“辨体与辨病相结合”“证素辨证”等。无论是传统的中医思维模式, 还是现代中医思维模式, 均是经过望闻问切四诊来收集病情资料, 综合分析, 以求明确疾病的病位、病性, 达到治疗并预防的作用。
2.临床思维模式的演变
2.1传统中医临床思维模式
早在《黄帝内经》就体现出丰富的辨证内容, 如《素问·阴阳应象大论篇》曰:“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳”, 论述了八纲辨证的临床思维模式。在八纲辨证的基础上张仲景在《伤寒论》中又创立了“六经辨证”, 借助六经辨证的思维论述了外感病在不同阶段的病理特点, 如“太阳之为病, 脉浮”、“阳明病, 脉大”等。同时在《金匮要略》中还有“脏腑辨证”的明确表述, 如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调……故实脾, 则肝自愈。此治肝补脾之要妙也”。此后, 清代著名医学家叶天士和吴鞠通发现, 六经辨证已不能完全适用于温热病, 故创立了卫气营血辨证和三焦辨证。此外, 传统中医临床辨证模式还有病因辨证和气血津液辨证等其他思维模式。
2.2现阶段中医临床思维历程
现代医生为做出临床诊疗最优决策, 将医学与多学科融合, 在继承传统中医辨证思维的基础上, 将临床思维模式进行了创新。
2.2.1病证结合诊疗模式:
病证结合诊疗模式在古代医家诊疗中即有体现。而现临床上基本运用的病证结合诊疗模式主要有3种: (1) 中医病名, 中医辨证; (2) 西医辨病与中医辨证结合, 参考西医疾病的发展规律, 然后进行中医证的诊断; (3) 西医辨病基础下中医辨病再辨证[1]。病证结合的优点是能弥补中医在诊断、疗效评价等方面的不足, 借助现代的科学仪器能更容易为人们所承认。
2.2.2辨体与辨证相结合:
辨体与辨证相结合的临床诊疗新思维认为, 诊察疾病时一定要辨体、辨证、辨病相结合。在未病之时, 通过考察该患者所属体质的患病倾向, 以及病发后疾病的发展变化趋向, 事先改善患者体质, 做到养生防病。即使在患病后, 它仍能及时准确地阻断疾病的发展。而且还能针对同种证型、不同体质的患者对疾病的性质做出准确的分析[2]。
2.2.3证素辨证:
证素就是证的基本要素, 是通过对“证候”的辨识而确定的病变本质。临床辨证的过程中先是对证候 (症状、体征等临床信息) 的获取, 然后是证素的识别, 最后判断出证名。因此, 就有了“证候-证素-证名”的现代临床辨证新体系。“证素辨证”模式, 整合了八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证等实质内容, 将中医辨证的思维规律进行总结, 即, 根据证候, 辨别证素, 组成证名[3]。
2.3其他临床思维模式
2.3.1辨病为先, 辨证为次的中医临床思维模式:
该种模式是强调在辨病的基础和前提下, 对疾病的证型做出诊断。它是分析疾病所处的病程阶段以及疾病的病性和病势的思维过程。吴伟等[4]认为, 现代中医临床实践就是辨病为先, 辨证是在辨病基础上进行的。在辨病前提下辨证, 优点是既有整体性认识又有阶段性认识, 医生能从整体水平上认识疾病的发展阶段、病位、病性和病势, 在诊疗过程中, 可以动态把握疾病发生、发展的变化规律, 从而准确辨别患者的病因、病性和病位。
2.3.2辨西医之病为纲、辨中医之证为目、辨病论治为经、辨证论治为纬的中医临床思维模式:
在经历了“协定处方”的辨病论治、辨西医之病前提下的辨证分型论治等新的临床辨证思维模式, 徐承祖[5]指出以辨西医之病为纲、辨中医之证为目、辨病论治为经、辨证论治为纬的这种辨病、辨证论治新模式, 将为充实各种疾病微观辨证资料和筛选特异性较强的专病专方开辟广阔的道路。
2.3.3意会治病思维模式:
意会治病思维模式是指医者无法按照已有辨证模式进行类治, 或应用已有辨证模式无迹可寻时, 医生将运用理论和经验进行推理, 以患者的症状为思考原点, 最终引发灵感而得到的证治概念的一种临床辨治思维模式。它能突显临床医生诊疗过程中思想的升华, 使医者的主观能动性得到充分发挥, 体现医者医术的炉火纯青[6]。
中医临床思维模式的内涵和外延
1.诊疗疾病过程整体思维活动——内涵 (中医诊疗之魂)
中医的诊断、治疗, 都是以中医思维为指导, 中医思维贯穿于临床诊疗的整个过程中。临床上八纲辨证是各种辨证方法的总纲, 阴阳统领其余六纲。实际诊疗中无论采用哪种辨证方法, 最终都会用阴阳加以概括和分析, 辨清疾病的阴阳属性是立法处方用药的关键。临床病史采集, 病因、病机及病势的分析无不充斥中医思维, 在多种思维方式共同作用下确定疾病的阴阳属性, 指导临床用药。临床诊疗中的思维过程可以用一个流程图来表示, 见图1。
图1 中医临床思维流程图
2.中医临床疗效评价基石——外延 (中医诊疗之根)
中医的发展过程中并没有各种化验单和检查报告等现代技术, 其临床疗效评价的手段是什么呢?朱向东等[7]认为, 其本质是思维方式的合理运用, 在临床思维的指导下对病象、证象进行合理的辨证论治以及对正邪斗争态势的正确分析和辨识, 才能准确地评价中医药在临床的疗效如何。陈明人在《中医临床研究疗效评价的影响因素及其可信度问题思考》一文中指出大样本、多中心、随机对照试验是评价治疗措施的最佳方法, 也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据[8]。中医药学要想始终屹立不倒, 就必须与时代接轨, 做到证的标准化和诊断标准的规范化, 这就要求开展大量的随机对照、多中心、大样本、前瞻性的研究。
中医临床思维模式的特点
1.临床资料收集的整体性
中医的望闻问切, 因其能够获得患者所有生理、病理的表观征象, 由此体现出临床信息收集的全面性。再者中医在诊治疾病的同时, 还从“天人合一”的整体观出发, 重视观察机体全身与局部的变化。如, 《素问·气交变大论篇》说:“夫道者, 上知天文, 下知地理, 中知人事, 可以长久, 此之谓也”, 《素问·阴阳应象大论篇》说:“治不法天之纪, 不用地之理, 则灾害至矣”。加之医生在对患者进行问诊时还会给患者充分的表达机会, 并且适时、适当给予反应。其目的是尽可能全面地收集疾病信息, 做到对患者全方位的了解, 以便做出更好的临床决策。
2.临床思维过程的取象性
中医诊断是通过观察外在的病理现象来推测内脏的病理变化, 因为临床证候是人体组织器官在病理状态下的外在表现。即“有诸内者形诸外”, 这种取向的方法叫做思外揣内, 临床中即用此方法诊察疾病。中医理论几千年的演变, 总结和传承形成了中医独特的理论体系, 它是历代医家自身经验的升华, 即“取象比类”。“取象比类”是中医的精髓所在。辨证施治的核心其实就是对“象”的认知、把握和应对[9]。
3.临床思维方式的辩证性
中医临床思维呈现出丰富的辩证思想。如阴阳对立制约的思想揭示了生命运动中同一事物的内在差异, 阴阳依存互根的思想把握了不同事物之间的相互联系, 阴阳消长转化的思想认识了在特定条件下对立事物的相互转化, 阴阳动态平衡的思想使对立事物在一定条件下可以相互结合为整体, 可见阴阳运动变化中渗透着辩证思维。如五行思维, 五行的生克制化说明了事物之间的相互联系, 依据五行思维构建的天人相应理论以人体五脏为中心, 不仅反映了事物之间的普遍联系, 又透射着矛盾对立的辩证思想。中医学的临床实践, 是在阴阳五行学说的指导下进行的, 故临床诊疗过程中也就充斥着辩证的思想与方法[10]。
4.临床思辨方法的多样性
除了上述提到的六经、八纲、病因、卫气营血、三焦、脏腑、气血津液、经络等辨证方法, 还有体质辨证等。各辨证方法之间相互配合为用, 概括来说医者临证时以八纲辨证思想为总纲领, 以气血津液辨证和脏腑辨证为基础, 结合六经、卫气营血和三焦等辨证方法, 进行综合、分析、归纳, 以寻找病证的根源和病变的本质, 做出‘证’的判断, 进而在中医“理、法、方、药”理论的指导下, 确定适当的治疗方法和配伍用药[11]。
5.临床思维结果的两面性 (阴或阳)
“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳”。中医辨证以阴阳为纲。诊断疾病的第一步就是要分清疾病的阴阳属性, 由此抓住疾病的本质。“八纲辨证”, 是各种辨证的纲领, 而其中的阴阳对表里, 寒热、虚实六纲又进行统帅, 即其余六纲可以继续划分阴阳, 如表、热、实属阳, 里、寒、虚属阴。《素问·阴阳应象大论篇》说:“尽管疾病发生千变万化, 临床表现错综复杂, 但万变不离其宗, 其本质就是阴阳失调, 因此只有从阴阳两纲去概括、总结、说明, 那才是万举万当, 有的放矢”。依据疾病的阴阳属性, 采取相应的治疗手段, 以求“阴平阳秘”, 实现人体各种机能活动的正常和协调。
中医临床思维模式的科学构架
1.组成构架
中医临床思维的组成可以总结为中医诊断思维、中医辨证思维、中医治疗思维3个方面。诊断思维, 它以认识疾病为主要目的。辨证思维, 是以把握疾病本质为主要目标。治疗思维, 即提出治疗方案并给出具体治疗方法的过程, 如方药治疗、针灸处方等。中医诊断的思维模式包含反馈思维, 反馈思维又分为内反馈和外反馈, 内反馈是指在诊断过程中依据新的信息修正已有的诊断结果, 外反馈则是指通过治疗结果检验诊断的准确性[12]。
2.行为构架
中医临床诊疗行为可以概括为识证、立法、用方3个阶段。清代名医叶天士曾说:“医道在乎识证、立法、用方, 此为三大关键”。识证即通过收集病史、四诊检查、分析病机和推论病因, 最终的目标是定证, 识证的手段是辨证。立法即通过观察分析病情、厘清病机、明确病势及有关发病背景, 在明确证型的情况下, 给予治疗方案的过程, 体现为治则和治法。用方是根据确定了的治则和治法, 选择主方、组配药物, 并确定服药方法和宜忌问题, 即议药配方, 它是辨证论治的最终体现。识证、立法、用方点明了其临床思维的程序和步骤, 是对辨证论治思维过程的精要归纳[13]。
3.方法构架
中医学受传统中国思想的影响形成了整体思维、辩证思维以及中和思维在内的多种思维方法。在整体观的影响下, 中医把人的生命看作一个整体, 重视人体脏腑组织器官解剖结构的同时, 又考虑到内部脏腑组织之间的联系和功能, 还强调机体内部与外界环境的和谐统一。辩证思维体现在中医学运用矛盾的、整体的和运动的观点, 认为生命过程是体内阴阳对立双方在不断地矛盾中取得统一的过程。中和思维是在事物发展的过程中, 通过观察分析和研究处理问题, 维持各种矛盾的和谐与平衡状态的思维方法[14]。
构建中医临床思维模式的科学思路和方法
1.求本溯源, 传承中医传统思维模式是指导建立中医临床思维模式的根基
中医传统思维方式是中医家在认识人体和征服疾病的过程中, 逐渐积淀下来的思维模式和方法的总和。中医思维有着自身独特的思维模式, 它以中国传统文化知识为基础, 以中国古代春秋战国时期为形成背景, 在思维方式上与传统文化相吻合[15]。从文化深层结构看, 正是传统中医思维决定了中医的本质特征。因此, 探究传统中医思维方法, 对于把握中医的科学内涵, 构建现代思维方式具有十分重要的意义。
2.法于阴阳, 辨析运用阴阳思维模式是指导建立中医临床思维模式的核心
阴阳五行学说是东方文化思想的代表, 又是中医思维的核心。《素问·阴阳应象大论篇》广而论之:“天地者, 万物之上下也:阴阳者, 血气之男女也;左右者, 阴阳之道路也;水火者, 阴阳之征兆也;阴阳者, 万物之能始也”。说明阴阳的发生、发展变化是万事万物形成变化的原因, 人身阴阳亦如此[16]。生命的本源可以用阴阳思维模型来加以解释。运用阴阳思维模型可以对人的生理、病理变化和对疾病的治疗完美地加以阐释。总之, 中医诊治疾病的关键是找出阴阳的失衡点和恢复阴阳的平衡[17]。
3.衷中参西, 把握西医思维模式的优势是指导建立中医临床思维模式的保障
在高度发展的当下, 尤其循证医学的兴起, 使中医和西医相互碰撞和渗透, 中西医思维相互影响已成为必然。中医能全面地把握人体整体以及人体和环境的关系, 把握综合功能状态的特征及其变化[[18]], 但也有其不足之处, 中医对人体结构细节的精细把握, 以及生理病理的认识不及西医[19]。西医学是建立在现代医学技术 (包括解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等) 基础上的, 关于疾病诊断和治疗, 中医学尽可以拿来为我所用, 取西医思维的优势, 以中医思维为主体, 将两种思维联合运用以获得临床最优决策。
4.去伪存真, 明确影响中医思维模式诸因素是建立中医临床思维模式的关键
4.1传统文化与经典学习的日渐丢失
由于中医教材编写人员的传统文化与经典文献功底越来越浅薄, 加之受现代医学思维的影响, 中医基础教材在不断改版后, 其所载的原汁原味的中医知识也越来越少, 思维模式因此越来越偏离中医, 导致医者不能够用传统中医思维方式临证看病。故有学者指出, 中医思维模式的建立需要从传统文化与经典中汲取精华。而相关教育方面的实践也证明在传统文化大背景下, 对中医经典的研究和继承, 能使人深刻尖锐的看到中医的本质, 并能在学习中发现问题[20]。
4.2中医传承和教学体系中存在问题
中医经典传统的教学模式, 是在课堂上以经解经, 始终围绕课本, 与临床联系不紧密。不可否认该种模式存在许多弊端, 如内容重复单一, 课堂气氛沉闷, 学生学习不积极, 当进入临床实习阶段后, 多种因素所致, 临床医生不能将经典理论很好地融入教学中, 导致理论与临床教学脱轨。另一个严重的问题是中医院校采取西医院校教学模式, 在课程设计上, 中医、西医、基础课并行, 干扰了中医思维的建立, 在学习阶段和课程量上管理者的安排应该有所侧重[21]。再者中医在传承上师承体系的方式已经渐渐消失, 现代教育的授课制方式虽然提高了教授的效率, 教育也做到了普及, 但个性提高被忽视了。
4.3传统中医思维和现代医学思维模式冲突
中医传统思维模式是指在思维活动中中医家们习惯性遵从的某些固定思想[22]。中医侧重于整体层面的研究, 西医侧重于个体方面的分析。中医重视直觉, 突显体悟思维, 西医重视实证, 突显量化思维。与现代医学相比, 中医对整体、直觉思维的重视显得笼统和模糊, 不够重视论证。而西医的实体-结构思维虽是直观、明确的, 但对个体、实证的重视又忽视了整体以及个体间的相互关联, 割裂了人体原有的横向联系, 以统一标准看待有差异的个体, 结论往往有偏差。两种思维对比可知, 中西医大异其趣, 既相互冲突, 又相互为用[23]。
4.4道地药材的重要性和药物炮制的不同决定临床疗效
影响中医药临床疗效的因素, 不仅取决于辨证论治的正确与否, 还与药材品种、规格等级以及药物炮制的过程密切相关。因此, 道地药材就显得尤为重要。影响药材优劣的因素有很多, 如生长环境、年限、采药的时间以及药物的储藏、保存等。另一方面药物的加工炮制在临床上也不容忽视。药物炮制要求操作者要遵循操作规程, 正如明代陈嘉漠在《本草蒙荃》中所说:“凡药制造, 贵在适中, 不及则功效难求, 太过则气味反失”。可见, 药物的炮制既不能不及, 亦不能太过[24]。
4.5推陈出新, 借鉴现代循证医学证据结局是建立中医临床思维模式的创新
中医的辨证论治因其经历了几千年的验证和积淀而具有强大的生命力, 具有良好的临床疗效。然而在现代化和全球化的今天, 主流医学显然难以接受不能被“量化”的传统中医疗效评价的证据, 故应从现代医学的力量寻找切入点, 如循证医学, 运用系统评价或Meta分析等方法验证中医疗效, 以期解决中医临床疗效评价的瓶颈[25]。循证医学的核心是在做出临床决策时, 将个人的经验与所能获得的最佳外部证据融为一体。循证医学不是排斥或取代传统医学, 而是在更高的层次上肯定经验[26]。医学研究者也要注意采取借鉴的态度, 不能迷失在循证医学中, 以期探索创新中医药的研究思路和方法。
综上所述, 中医临床思维虽经历了数千年的演变, 但始终保持着临床诊疗的整体性、取象性、辩证性和多样性等特点。现代中医临床思维模式虽多种多样, 却始终以辨证论治为原则, 以继承传统的辩证思想为基础, 借助现代科技和医学成果实现创新, 来应对新病种的不断发生、疾病谱的不断演变。
来源：中华中医药杂志 作者：车艳娇 庞立健 吕晓东 史雁南 姜昕 荆莹
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