糖尿病眼后节病变的超声显示

中国超声医学杂志 1999年第6期第15卷 临床研究

作者：李立新　黎晓新　姜燕荣　李小革

单位：100044　北京医科大学人民医院眼科

关键词：超声显像；眼后节；糖尿病

　　摘　要　目的：探讨糖尿病眼后节病变的超声影像特 征。方法：对本院行玻璃体切割术的糖尿病患者212例(236只眼)，术前超声扫描 诊断与术中临床所见进行比较，判定超声诊断的准确性。结果：(1)术前超声诊断与术中所见一致的共221只眼，占93.6%；(2)玻璃体 出血(PDR Ⅳ期)25只眼占11.3%；纤维增殖(Ⅴ期)66只眼占29.9%；牵拉性视网膜脱离(Ⅵ 期)130只眼占58.8%；(3)糖尿病玻璃体出血常合并纤维增殖，在B超图像上，后极部的厚而 广泛的增殖膜最具有代表性；牵拉性视网膜脱离经常发生在视盘周围和上下血管弓，帐篷状 、桌盖形及吊床样外观的视网膜脱离为特征性改变。结论：掌握糖尿病眼后节病变的影像特征，对PDR进行准确分期，能为玻璃体 视网膜手术提供可靠依据。

Ultrasonic Display of the Ocoli Posterior Segment Lesions in Di abetes

Li Lixin,Li Xiaoxin,Jiang Yanrong,et al

　　Department of Ophthalmology,Peoples Hospital,Beijing Medical University　100044

　　ABSTRACT　Objective:To investigate the echographic fe atures of oculi posterior segment lesions in diabetes.Methods：212 diabetics(236 eyes)underwent vitrectomy from 1990 to 1997,The preoperative ultrasonography diagnosis was compared with int raoperative findings to appraise the accuracy of the former.Results:221 eyes(93.6%)agreeed with intraoperative findings.2 5 eyes(11.3%)showed vitreous hemorrhage(Ⅳ stage),66 eyes(29.9%)showed fibroproliferation(Ⅴ stage),130 eyes(58.5%)showed t ractive retinal detachment.Diabetic vitreous hemorrhage was usually accompaned b y fibroproliferation.On B-scan,the extensive and dense proliferative membrane i n the posterior pole is representative.The traction retinal detachments were mos t commonly found in the peripapillary region and along vascular arcades,the char acteristic changes are tentlike,table-top and hommock-shaped traction detachme nt.Conclusion:The echographic features of oculi posterior segment lesions in diabetes can indicate accurate stages of proliferative diabetic reti nopathy and provide reliable evidence for vitrectomy.

　　KEYWORDS　Ultrasonic display　Oculi posterior segment　Diabe tes mellitus

　　糖尿病患者玻璃体出血后，超声探查可代替光学仪器来展示玻璃体视网膜病变，并能动 态地显示两者之间的关系，根据超声扫描提供的影像信息，对增殖性糖尿病性视网膜病变(P DR)进行分期，为玻璃体视网膜手术提供可靠的依据。

　　资料与方法

　　资料来源　1990～1997年我院眼科行玻璃体切割术的糖尿病患者共212例(236只眼)，其中男 107例，女105例。术前除常规眼科检查外，均进行眼部超声扫描。

　　超声扫描仪　采用法国Biophysic Medical公司Ophthal scan和B.V.I公司的Bscan-s眼科超 声扫描仪。探头频率：B型超声为10MHz，A型超声为8MHz。

　　本文根据B超扫描的影像特征，将糖尿病眼后节病变分为三组。与我国眼底病学组制定的PDR 分期(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)是一致的。(1)单纯玻璃体出血组(PDR的第Ⅳ期)；(2)玻璃体出血合并 纤维增殖(Ⅴ期)，包括各种增殖膜或条索；(3)凡出现视网膜脱离无论局限性、广泛牵拉性 均划为牵拉性视网膜脱离组(Ⅵ期)。

　　结　果

　　在我院进行玻璃体切割术的糖尿病患者共212例(236只眼)。术前超声诊断并经手术证实，单 纯玻璃体出血25只眼占11.3%；纤维增殖共66只眼占29.9%；牵拉性视网膜脱离130只眼占5 8.8%，其中包括牵拉合并孔源性视网膜脱离12只眼占2.2%。

　　术前超声诊断与术中所见基本一致的共221只眼占93.6%。诊断有误15只眼，其中有4只眼为 后极部与视盘相连的厚而广泛的视网膜前增殖膜，误诊为视网膜脱离，一眼为玻璃体出血伴 玻璃体后脱离诊断为视网膜脱离，另2只眼是玻璃体切割术后，视网膜下的大量非凝固血认 为是玻璃体出血；而位于玻璃下的后玻璃体积血又误认为是视网膜脱离，其余是两端与后壁 相连的增殖膜诊断为牵拉性视网膜脱离，3只眼已发生牵拉性视网膜脱离，与增殖膜相混淆 。

　　糖尿病眼后节病变超声扫描特征见表1。

　　表1　玻璃体出血各期的超声特征

　　讨　论　　本文手术患者均系玻璃体反复出血，且难以吸收者，因眼底已窥视不清，术前由超声扫描来 判定病情轻重，对PDR进行分期。

　　1.糖尿病患者发生玻璃体出血预示其视网膜病变已进入增殖期。由于视网膜毛细血管弥漫 性损害，视网膜新生血管的出现导致反复玻璃体出血，常常是新旧出血并存。在B超扫描时 ，玻璃体内可见回声光点、光团(图1)，后运动存在，但不活跃，较一般的玻璃体出血后运 动差。比较新鲜的出血，提高增益后，玻璃体暗区见细弱回声光点。另有少数患者发生玻璃 体下出血或后玻璃体出血(posterior hyphema)。玻璃体下出血典型是不凝，可以与玻璃体 出血并存，也可以单独存在。B超扫描：通常可见玻璃体后脱离光带，其后为均匀致密的斑 点状混浊(图2)，后运动活跃，有时可见中心玻璃体管混浊，是因出血沿着玻璃体管向前流 动所致^〔1〕，轻度的玻璃体下出血，须提高增益才能检出。若大量的液态血积聚在 眼球后段玻璃体腔底部，形成一个大的平滑的高反射界面，声学术语称后玻璃体出血^〔1～3〕。B超扫描：在视盘前方可见光滑致密的膜，初看似象视网膜脱离或视网膜前膜， 用移动法可与其鉴别，后玻璃体出血常依重力关系，可随体位或头位的改变重建界面反射信 号，稀薄的积血这种变化会立即出现，高粘稠度的则变化很慢^〔2，3〕。后玻璃体 出血除经常发生在患有PDR的患者外，在玻璃体切割术后，眼外伤亦能见到。这种液态血大 多数位于玻璃体下，偶尔也发生在视网膜或脉络膜下^〔1～3〕。作者曾见到一例玻 璃体出血患者，行玻璃体切割术后，发生窄漏斗状视网膜脱离，在周围大量密集回声斑点的 衬托下，视网膜脱离光带似乎呈透明样回声。以往文献也有类似报道^〔1〕，此时需 仔细检查方能发现与视神经暗区相连的Y字形或条形视网膜脱离光带。这类的视网膜脱离很 容易被忽略或误诊。

玻璃体暗区可见回声光点及回声光团 图1　玻璃体出血

在玻璃体后脱离光带后为均匀致密的点状混浊(A型超声显示：在中波 　　后为密集的小波) 图2　玻璃体下出血

　　在B超图像上，星状玻璃体病变与玻璃体出血相似。前者也多见于糖尿病患者，但两种病变 的处理截然不同。因此，超声影像准确诊断十分重要。星状玻璃体病变为密集的较强的回声 光点，后运动活跃，常位于中玻璃体腔，病变后缘与后壁回声间有一明确的无回声区^〔1〕(图3)。掌握要点容易鉴别。

玻璃体腔内可见密集的回声光点，病变与后壁回声间

　　有一无回声区(A型超声显示：在中小波后为一平段)

图3　星状玻璃体病变

　　2.本组患者发生纤维增殖者66只眼，均伴玻璃体出血。由于视网膜缺氧，刺激新生血管生长，新生血管膜常与纤维膜混杂在一起，在视盘 表面及视盘周围及沿上下血管弓蔓延者最为常见^〔4〕。因此，在B超图像上，纤维 增殖的特点是：多位于后极部，接近或紧贴后壁回声的各种形态的膜、片状、带状回声，部 分光带两端与后壁相连，有的光带附着在视盘上，位于后极部厚而广泛的增殖膜代表了糖尿 病纤维增殖的特点(图4)，病变的后运动几乎消失，超声反射强度也接近后壁回声，易与牵 拉性视网膜脱离相混淆，掌握影像特征，对两者的鉴别至关重要。

后极部厚而广泛的纤维增殖膜

图4　玻璃体纤维增殖期

　　3.牵拉性视网膜脱离是由于纤维增殖膜或条索的皱缩和眼球的运动对视网膜的反复牵拉所 致。本文大部分患者已属此类。牵拉性视网膜脱离典型表现为帐篷状和桌盖形视网膜脱离( 图5，6)，前者是增殖膜与视网膜有一个固定的粘连牵拉所致；当玻璃体与视网膜广泛粘连 时则形成桌盖形视网膜脱离。若增殖膜两处与视网膜粘连使之脱离时呈现吊床样外观。由于 增殖膜常沿上下血管弓蔓延，牵拉使其视网膜脱离。因此，牵拉两处脱离视网膜间的桥状光 带常常位于黄斑区^〔1〕。若发现与视盘相连的不规则形似V字光带(图7)，提示视网 膜已全脱离。

图5　帐篷状牵拉性视网膜脱离

图6　桌盖形牵拉性视网膜脱离

图7　牵拉性视网膜全脱

　　4.糖尿病患者屈光间质混浊后，超声扫描是唯一能代替检眼镜对眼后节病变进行准确检测 手段。本文对PDR分期的准确率为93.6%，较对孔源性视网膜脱离诊断的准确性低，发生误 诊的主要原因是纤维增殖与牵拉性视网膜脱离相互混淆。当我们掌握上述影像特征后，类似 的情况则很少发生。

　　参考文献

　　[1]Ronald LG.Diagnostic Ophthalmie Ultrasound in Ryan SJ(ed)Retina,St Lo uis.The CV Moshyco,1989,191

　　[2]Ossoinig KC.Echographic detection and classification of posterior hyphemas.Op hthalmol.1984,189:2～11

　　[3]刘嫣芬(摘译)。用A型及B型超声波扫描交替检查作后玻璃体积血的鉴别诊断。国外医学 眼科学分册，1986，10(2)：83

　　[4]张卯年，马志中(主编).玻璃体显微手术学。北京，金盾出版社，1994，87

(1998-11-23收稿，1999-01-06修回)