《古今医案按》 > 卷四

虚损

罗谦甫治建康道周卿子.年二十三.至元戊寅春间.病发热肌肉消瘦.四肢困倦.嗜卧盗汗.大便溏多.肠鸣.不思饮食.舌不知味.懒言.时来时去.约半载余.罗诊脉浮数按之无力.正应浮脉歌云.脏中积冷营中热.欲得生津要补虚.先灸中脘.乃胃之纪也.使引清气上行.肥腠理.又灸气海.使生发元气.滋荣百脉.长养肌肉.又灸三里.乃胃之合穴.亦助胃气.撤上热使下于阴分.以甘寒之剂泻火热.佐以甘温养其中气.又食粳米羊肉之类.固其胃气.戒以慎言语.节饮食.惩忿窒欲.病日减.数月后.气得平复.逮二年肥甚倍常.或曰.世医治虚劳病.多用苦寒之剂.君用甘寒.羊肉助发热.人皆忌之.而君反令食.何也.罗曰.内经云.火位之主.其泻以甘.藏气法时论云.心苦缓.急食酸以收之.以甘泻之.泻热补气.非甘寒不可.若以苦寒泻其土.使脾土愈虚.火邪愈甚矣.

又云.形不足者.温之以气.精不足者.补之以味.劳者温之.损者益之.补可去弱.人参羊肉之类是也.人参能补气虚.羊肉能补血虚.食羊肉何疑耶.

震按罗公治总管史侯男便血.乃运使崔君长子心脾痛.皆灸此三穴.所讲灸穴之义亦同想其以此取效多矣.柳公度言.予旧多病.常苦气短.因灸气海.气遂不促.自是每岁须一二次灸之.以气怯故也.合观两家之说.则虚损病用药难效.莫如用灸.扁鹊新书载绍兴间.有步卒王超.本太原人.后入重湖为盗.年至九十.精彩腴润.能日淫十女不衰.岳阳民家多受其害.后被擒.临刑.监官问曰.汝有异术.信乎.曰无也.惟火力耳.每夏秋之交.即灼关元千炷.久久不畏寒暑.累日不饥.至今脐下一块.如火之暖.岂不闻土成砖.木成灰.千年不朽.皆火之力也.死后.刑官令剖其腹之暖处.得一块非肉非骨.凝然如石即艾火之效.故云.保命之法.灼艾第一.窃思灼艾而至千炷.惟能忍人之所不能忍.斯能为人之所不能为耳.亦殊难矣.

丹溪治一老人.七十九岁.头目昏眩而重.手足无力.吐痰相续.左脉散大而缓.右脉缓大不及左.重按皆无力.饮食略减而微渴.大便四日始一行.医投风药.朱曰.若用风药至春必死.此大虚证.宜大补之.以参、 、归、芍、白术陈皮浓煎.下连柏丸三十粒服一年后.精力如丁年.连柏丸用姜汁炒.姜汁糊丸.

震按脉缓大.重按无力.参、 、术是矣.连柏丸何耶.岂以其微渴大便四日一行耶.或以脉缓大为热耶.

又治一人.肥大苍浓.因浓味致消渴.投寒凉药.愈后.吃黄雌鸡滋补.约至千只.患膈满呕吐.医投丁、沉、附子之剂.百帖而愈.值大热中.尚恶风.怕地气.乃堆糠铺簟蔽风而处.动止呼吸言语皆不能.丹溪诊之.脉四至.浮大而虚.此内有湿痰.以多服燥热药致气散血耗.当夏令.去当死.赖色苍浓.胃气尚在.以参、 、术熬膏.煎淡五味子汤入竹沥调服.三日诸证悉除.令其绝肉味.月余平复.因多啖鸡卵.患胸腹膨胀.自用二陈汤加香附、白豆蔻.其满顿除.乃令绝肉味.勿药自安.

震按动止呼吸言语皆不能.其虚象尚易视.热天畏风怕地气.脉又四至.人必仍视为寒丹溪断为湿痰者.盖推前因之食鸡千只膈满呕吐而悟之.至谓虚寒之象.以多服燥热药气散血耗所致.见识高人百倍.用参、 、术煎膏.与脉浮大而虚恰合.其消痰药只用一味.妙绝.淡五味子汤送者.五味以收其气之散.淡则味薄.兼濡其血之耗也.且用于暑月为更宜究因选药.巧不可及.令绝肉味善后.尤佳.

吴球治一贵宦.年七十.少患虚损.好服补剂.一日事不遂意.头目眩晕.精神短少.遂告医以居常多服人参.其效甚速.乃竞用人参熟地汤药.及固本丸并进.反加气急.吴诊其脉大力薄.兼问病情.因得之曰.先生归休意切.当道苦留.抑郁而致病耳.医者不审同病异名同脉异经之说.气郁而概行补药.所以病日加也.宦者曰.斯言深中予病.竟用四七汤数剂宽快而愈.

震按此老原系虚证.后之加剧者.由于郁耳.用补而病转增.自当寻其别因.只缘脉大力薄.仍属虚脉.故须问而知之也.

虞恒德治一人.年三十岁.三月间.房事后乘马渡河.遇深渊沉没.幸马健无事.连湿衣行十五里抵家.次日憎寒壮热.肢节烦疼.似疟非疟之状.医作虚证治而补气血.月余不效.更医作瘵治.用四物加知、柏、地骨皮之类.及大补阴丸倍加紫河车.服至九月.反加满闷不食.顾乳妪日饮乳汁四五杯.粒米不食.虞诊视六脉皆洪缓.重按若牢.右手为甚.虞作湿郁治.用平胃散倍加苍术白术、苓、半、川芎、香附、木通、砂仁、羌、防.加姜煎服.黄昏一帖.一更时又一帖.至半夜.遍身发红丹如瘾疹.片时遂没而大汗.即食稀粥二碗.由是诸病皆减.能食.仍与前方服三帖.后以茯苓渗湿汤倍加白术.服二十帖而安.

震按溺水不换湿衣.又值远途.次日即病.何至遂以虚损治.盖庸医着眼在房事后耳.延至半年.病势益重.而其脉仍非虚损脉.故以湿郁治即愈.合上二案并观之.可见病因亦汪石山治一人.年逾三十.神色清减.初以伤寒过汗.嗣后两足时冷.身常恶寒.能食易饥.日见消瘦.频频梦遗.筋骨疼痛.久卧枕榻.医用滋阴降火罔效.汪视左脉浮虚而缓右脉浮弦而缓.乃曰.足冷身寒.是阳虚之验.又汗多亡阳.奈何以阴虚治.食则易饥者非阴虚火动也.盖脾胃以气为主.气属阳.脾胃之阳已虚.又泻以苦寒属阴之药.故阳愈虚而内空竭.须假谷气以扶助之.是以易饥而欲食.虽食亦不生肌肉也.经曰.饮食自倍.肠胃乃伤.又曰.饮食不为肌肤.其此之谓欤.梦遗亦非特阴虚.经曰.阳气者.精则养神柔则养筋.今养气虚不能养神.则梦寐弗宁而神弗藏于心.不能养筋.则筋骨疼痛而魂弗藏于肝.神魂失所.安得不遗乎.经曰.气固形实.阳虚则不能固.而精门失守.此遗之所以频而不禁也.经曰.肾者胃之关也.今若助阳以使其固.养胃以守其关.何虑遗之不止.乃以参、 各二钱.白术一钱.甘草五分.枳实香附山楂、韭子各五分.煎服半载.随时令寒暄升降.而易其佐使.遂全安.

震按以上诸案.皆与今之所谓损怯者不同.故亦无用滋阴润肺药者.下条则全似今之损怯.而用药却平正可法.

又一人年逾三十.质弱而色苍.初觉右耳时或冷气呵呵如箭出.越两月余.左耳气出如右.早则声哑.胸前有块攒热.晨后声哑稍开.攒热暂息.少间攒热复尔.或嗽恶酸水.小溲频赤.大便溏泄.虽睡熟.亦被嗽而寤.哕恶二三声.胸腹作胀.头脑昏痛不堪.时或发热.浑身疼痛.天明前证少息.惟攒热勿休.且近来午后背甚觉寒.两腿麻冷.用参二钱五分.茯苓、门冬、白术各一钱.黄连甘草枳实各五分.贝母、归身各一钱.白芍八分.煎服江应宿治祁门人周三.年近三十.潮热咳嗽咽哑.诊之.六脉弦数.周故以酒豪.先年以醉后呕血数升.遂咳不止.百治不应.肌食降序.烦躁喘满.江与四物换生地.加贝母、丹皮、麦冬、五味、阿胶煎服.加蔗浆一小杯.姜汁少许.嗽渐止.食少.再加白术茯苓人参.食渐进.夜噙太平丸.晨服六味合生脉.加枸杞为丸.两月嗽止.半年肥白如初.

震按此条纯是今人治损怯法.两月嗽止.半年全愈.亦颇有之.但不能尽如是耳.

李士材治福建何金阳令郎.患虚损梦遗盗汗.羸顿已极.检其所服.以四物、知、柏为主.芩、连、二冬为加减.诊其脉大而数.按之极软.李曰.中气大寒.反为药苦矣.乃以归脾汤.入肉桂一钱.人参五钱.当晚得熟寐.居十日而汗止精藏.更以还少丹兼进.补中益气间服.一月而瘥.

震按脉大而数.按之极软.诚宜温补矣.然用温补.得数脉退则愈.数脉不退则仍不愈也.亦惟大而数.按之极软.故可温补.若细而数.按之极软.死期已近.温补何益也.

又治刑部主政唐名必.劳心太过.因食海鲜吐血.有痰.喉间如鲠.日晡烦热.喜其六脉不数.惟左寸涩而细.右关大而软.思虑伤心脾也.以归脾汤大料.加丹皮、麦冬、生地二十剂而证减六七.兼服六味丸三月.遂不复发.

吴门张饮光发热干咳.呼吸喘急.服苏子降气.不应.服八味丸.喘益急.迎士材视之两颊俱赤.六脉数大.曰.此肺肝蕴热也.以逍遥散用牡丹皮一两.苡仁五钱.兰叶三钱连进二剂而喘顿止.以地黄丸料用麦冬、五味煎膏.及龟胶为丸.至十斤而康.

震按上条于左寸右关.得其病因.此条以服温纳不应.悟其病因.上条喜脉之不数.此条喜脉之数大.盖二人俱系新病.一虚一实.尚易辨耳.

又曰.南都许轮所孙女.吐血痰嗽.六月诊之.两尺如烂绵.两寸大而数.余谓金以火为仇.肺不浮涩.反得洪大.贼脉见矣.秋令可忧.八月初五复诊之.肺之洪者变为细数.肾之软者变为疾劲.余曰.岁在戊午.少阴司天.两尺不应.今尺当不应而反大.寸当而反沉细.尺寸反者死.肺至悬绝.十二日死.计其期.当死于十六日.然能食者过期.况十六十七二日.皆金未遽绝也.十八日交寒露.又值火日.经曰.手太阴气绝.丙日笃.丁日死.言火日也.寅时乃气血注肺之时.不能注则绝.必死于十八日寅时矣.轮所以其能食未深信也.至十八.果未晓而终.

震按此真入理深谈.粗心者那得如是通盘打算.

侍御冯五玉令爱.发热咳嗽.已及半载.十月间.吐鲜血甚多.每日只食稀粥一盏.大肉消陷.大便溏泄.沉困着床.脉来七至.李曰.法在不救.人所共知.若能惟余是听.不为旁挠.可救十中之一.每帖用人参五钱.桂、附各一钱. 、术三钱.归、芍二钱.陈皮一钱.日投三帖.约进七十剂.及壮水丸三斤.而后起于床.又三月而饮食如旧矣.

震按昔贤治虚劳.每以参、术、桂、附奏奇功.遂诋丹溪滋阴药不可用.深斥苦寒之非此亦矫枉过正.余亲见吐血能进人参者.日服二三钱.甚相安.不旋踵而血仍吐.益加参亦复吐.不半年死.又见以参汤送八味丸者.初若效.后则咽痛热甚.不得不停矣.上条乃必死之证.而用参五钱.桂、附各一钱.日进三帖.殊难信.然能日进三帖.至七十剂.

孙东宿治张子心弱冠病瘵.其证咳嗽.下午热从两足心起.渐至头面.夜半乃退.面色青.形羸气促.交睫即梦遗.奄奄一息.孙诊其脉.左寸短弱.右关略弦.余皆洪大.因许可治.病者曰.医皆谓火起九泉者死.大肉尽削者死.咳嗽加汗者死.脉不为汗衰者死.况当夏令.肺金将绝.先生独言可治.何也.孙曰.证虽危.色声脉三者尚有生意.两颧不赤心火未焚也.声音不哑.肺金未痿也.耳叶不焦.肾水未涸也.据面青者忧疑不决.左寸短者心神不足.关略弦者谋为不遂.必因志愿高而不称其心.谋为而不遂其欲.殆心病.非肾病也.经曰.色脉相得者生.故许可治.病者恍然曰.是矣.予因星士决上科必售.予仍落第.而同窗者中.故怏怏至此.今亦忘其病源矣.乃为定方.以人参、枣仁、龙骨为君.丹参、石斛、贝母、麦冬、五味子为臣.山栀、香附为佐.二十帖而病起.丸方则人参麦冬、五味、熟地、枸杞、龟板、茯苓.蜜丸.服三月而精神健.肌肉充矣.

震按此条辨证甚佳.所谓是心病非肾病者.亦缘脉洪大不细数耳.

东宿云.金良美年十八.患咳嗽吐红.下午潮热.梦遗.市医进四物汤加二冬、知、柏等.治半年.反加左胁胀疼.不时侧卧.声音渐哑.饮食辄恶心.肌肉大削.六脉俱数.医告技穷.因就予治.观其面色白.又隐隐有清气夹之.两足痿弱无力.予曰.此证气虚血热而肝脉甚弦.弦则木气太旺.脾土受亏.不能统血.始殆怒气所触.继为寒凉之剂所伤.以致饮食恶心.肌肉瘦削.书云.脾胃一虚.肺气先绝.以肺金不足.则肝木愈无所制.浊痰瘀血凝于肺窍.故咳嗽声哑.滞于肝叶.故左胁不能贴席而卧.病势危矣.喜在青年.犹可措手.因急用人参二钱.鳖甲五钱.白术白芍陈皮茯苓通草、贝母各一钱.甘草丹皮各七分.桔梗五分.计三十帖而咳嗽潮热俱减.声音清.左胁可卧.后以大造丸调理全安矣.因嘱之曰.病愈虽可喜.而弦脉未退.切忌恼怒及劳心劳力之事.若劳怒相触.血来必不能御也.此后精神日旺.肌体丰肥.六年无事.一日因结算劳心.加以大怒.则血如泉涌.顷刻盈盆.上唇黑肿.汗出淋漓.急请予诊.脉乱无伦.渠语近侍欲大解.予曰.此死征也.阴阳乖离矣.即辞出.未离门而气绝.

震按此条治法亦浅近.而讲声喑难侧眠.颇有妙解.且愈已六年.因劳怒复发而死.可谓不善养生者之鉴戒.

周慎斋治一女.吐血发热.热甚而喘.用生脉散.热更甚.脉或大或小.或紧或数.或浮或涩.改变不常.知其脾阴虚而脉失信也.脉者血之府.脾统血.血枯故改变不常耳.用保元汤.加北味、山药、枸杞、白茯.人参重用至五钱.二帖效.二十帖愈.

震按脾阴虚而脉失信.亦为脉之不常寻一别解耳.所难者吐血发热且喘.服生脉散热更甚.几与张饮光之服八味而喘益急.贵宦之服参地固本丸而反加气急.病情相类矣.慎斋指为脾血枯故脉改变.乃不用补血而重用人参.其不因热之更甚致疑生脉之误.非识力兼到者僧慎柔云.丹徒王盛之.年三十余.六脉俱九至.外证则咳嗽面赤.懒言怕闹.时病已年半.从前苦寒之剂.不记数矣.此真气已虚而脉数也.经云.数则元气虚.数则脾气虚.

又云.数则有热而属虚.是皆不足之证.六脉中独脾肾二脉洪大.此金虚不能生肾水也.理宜补肺金.生肾水.水旺则制火.金旺则生水准木.木平则脾土盛.又生金矣.此正治也.乃与约云.兹证服药十四五帖.或二十帖外.当有汗出.此阳气升而经络通矣.汗后即当倦八九日.或半月.此邪退而正虚也.或十日半月.元气渐复.精神开爽.自后服温补脾胃之剂.又当痰动血动.或发肿毒.或作泻.此数者听其自来.乃脏腑邪气欲出.发动流行之象也.倘不预言.恐变证多端.患者惊骇耳.因与以补脾生肺滋肾水之剂.五六帖数脉不减.此真元虚而燥也.即以前剂去头煎.服二煎三煎.不十剂而脉数退去.此时虚火一退.中气便寒.以六君子加姜、桂.五六帖脾气运动.痰饮便行.归于腰胁.肝肾部分大痛.邪之所凑.其气必虚.益见肝肾虚矣.令外以盐熨.内服二陈加桃仁、延胡、苡仁.二帖.大肠见痰血而痛止.复用六君加白芍、五味而愈.倘不预明此理.变出腰胁痛时.便没主张矣.

震按慎柔所着五书.专治虚劳.其论有第二关第三关之说.其药有去头煎服二煎三煎之法.其辨阴阳寒热与人不同.而专主于温补.亦自成一家而已.观此案即可见其立异鸣高也〔附〕叶天士治一人.年二十岁.夏月咳嗽.时带血出.常发寒热.饮食减.身渐瘦.口不渴.行动时或仆地.有日轻.有日重.牙宣龈肿.晨起则血胶浓于齿龈上.脉细带数.群以弱证治.二地二冬等滋阴药.遍尝不效.叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草钩藤、白豆蔻.嘱云服二十帖.全愈矣.若不满二十帖.后当疟也.其人服十帖.已霍然.即停药十月中.果发疟.仍服前药而疟愈.

震按此系伏暑似乎虚劳.故决以后当发疟.设遇慎斋慎柔不知作何治法.

〔附〕天翁治黄公子痨病案.曰.大凡精血内夺为虚.虚不能自复为损.但须分晰自上自下.从阴从阳.起见为调理.是病始于饮酒劳心.营气先伤.心阳下溜.肾阴不主涵蓄.素多梦遗.上年夏月.先有泄泻.继发 疟.虽暑湿热六淫相浸.然邪之所凑本气先虚.血附于络.络凡十五.络伤血溢.莫能堵御.皆是阳气动极无制.譬诸飓风波涛矣.阳和风熄.势必渐缓.但既去难追.所谓血脱益气.以无形能生有形也.必须静形体宁神志.令阴平阳秘.以收全功.用药亦本四时生气.间有客邪标恙.惟投轻剂一二即止冬春两季按法.入夏色脉颇安.然里真未复.长夏阳泄地升.深抱复发之忧.果以霉湿潮蒸.骤暖郁勃.遂令诸脉中之气皆泄.络中之血大沸.一损再损.脏真少藏.奇经八脉.乏气支持.冲任由前而升.咳逆烘热.跷维失护.督脉无权.炎 日炽.脂液日消.急急固护大气以包举.渐引渐收.冀其根蒂之把握.次则调和中土.以安谷知味.百日安静.再为斟酌.其清凉治嗽.热燥刚补.一概屏弃.天暑.午后服生脉散.若便溏泄泻.则停之.每服一 丹丸.遗证.必用桑螵蛸散.若饮食不和.用异功散加炒黑神曲、炒黑麦芽.四君子汤兼参苓白术散间服.

震按先生此论.真虚损病之上池水也.其方亦虚损病之返魂丹也.较夫专于滋阴专于补阳者.偏陂平正.奚啻霄壤.

喻嘉言治杨季登长女.病经闭年余.发热食少.肌削多汗.而成痨怯.医见汗多.误谓虚也.投以参、术转剧.喻诊时.见汗出如蒸笼气水.谓曰.此证可疗处.全在有汗.盖经血内闭.止有从皮毛间透出一路.以汗亦血也.设无汗而血不流.则皮毛干槁而死矣.宜用极苦之药.以敛其血入内.而下通于冲脉.则热退经行而汗自止.非补药所能效也.乃以龙荟丸日进三次.月余.忽觉经血略至.汗热稍轻.姑减前丸.只日进一次.又一月.经血大至.淋漓五日.而诸病全瘳.

震按此条见识最高.用药甚巧.然幸不咳嗽.想其饮食虽少.未必大减.故以苦寒取效但不知脉之数乎.大乎.有力乎.设脉象细数无力.兼见便溏食减.此方其可用乎.因思生平所见损怯证.大抵真阴亏损居多.如此案之可用大料苦寒.及李士材治何姓男.冯姓女可用大剂热补者殊少.即临证指南所载填阴者有大半.以参 合阴药平补者亦相等.填阴而入血肉有情之品.如河车胶、阿胶、龟鹿胶、海参、淡菜等胶.猪羊脊髓.牛腿骨髓.及秋石、血余、乳粉、鹿鞭、鹿尾之类.皆竹破竹补法也.温柔.如苁蓉、枸杞、覆盆、麋鹿茸.凉润.如生地、二冬、沙参、丹皮、女贞、梨膏、枇杷叶膏.亦皆人所能用.参合妥协即可成方.然而得效者.恐亦 矣.盖阳虚易治.阴竭难医.譬之盆花.泥干根槁.日以一匙之水浇之.岂能望活.惟灵雨 .庶可复生.夫雨从何来.惟地气上而为云.斯天气降而为雨.地天交泰.所以生长万物.人身之地.脾胃是也.但得脾胃健旺.嗜食善化.则水谷之精华.上供于肺.可拟诸云.而肺以其精华下溉百脉.可拟诸雨.此虽老生常谈.实系养阴要旨.而欲使脾胃之健旺.固首推人参.却又非尽仗人参.此中之机缄.更一言难罄