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广东省广州市正骨医院 曾湘骏，何健东，阙敏强，梁笃，李保林，彭浩 摘要 目的：探讨健肾方对人工关节置换术后假体周围骨密度 (BMD 全称 ) 变化，评价其临床疗效。方法：广州市正 骨医院因股骨颈骨折行人工全髋 / 半髋关节置换的患者共 60 例，随机分为治疗组和对照组，每组 30 例。比较 2 组 术后 1、3、6、12 个月股骨柄周围骨密度变化及临床疗效。结果：关节置换术后 2 组患者骨密度均出现不同程度的变 化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4 及 ROI5 术后 1、3、6、12 个月 2 组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI6 术 后 1、3、6 个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第 12 个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ROI7 术 后 1、6、12 个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第 3 个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。以关节置 换术后第 12 月的 Harris评分作为评价指标，治疗组 30 例患者的优良率为 86.7%，与对照组 56.7% 比较，差异具有 统计学意义（χ 2 =7.905，P=0.029）。结论：健肾方在缓解骨密度下降的同时，可提高人工关节置换术后疗效。 关键词 关节置换术；骨密度；健肾方；临床疗效 随着中国老年人口增加，股骨颈骨折成为老年常 见病，老年股骨颈骨折行人工全髋关节 / 半髋关节置换 术患者不断增加 [1] ，不少学者研究并发现，人工髋关节 置换术后，患者股骨端骨密度因应力遮挡及废用性骨 质疏松导致假体周围骨密度减低及骨溶解 [2，3] 。后果可 能直接导致假体松动，下沉，甚至假体周围骨折 [4，5] ，使 老年患者承受二次手术风险及更早的翻修手术风险。 因假体周围骨质疏松对老年股骨颈骨折行人工髋关节 手术危害甚大，如何对股骨颈骨折人工髋关节置换术 后股骨端假体周围骨质疏松进行有效防治研究迫在眉 睫。2014 年 1 月～ 2015 年 6 月我们选择老年股骨颈 骨折行人工髋关节置换患者，采用健肾方预防术后股 骨假体周围骨质疏松，取得满意临床疗效。报告如下。 资料与方法 1 病例选择标准 1.1 纳入标准 ① 60 ～ 75 岁老年单侧股骨颈骨折 行人工髋关节置换术患者；②植入生物型假体患者； ③肝、肾功能正常。 1.2 排除标准 ①继发性骨质疏松患者；②随访期间 无术后感染、出血、移植失败等并发症；③随访期间无 合并心、脑、肾等严重并发症者；④随访期间无法服用 中药者；④随访期间有激素使用患者；④患有精神疾 病患者。 2 一般资料 2014 年 1 月 2015 年 6 月广州市正骨医院因股骨 颈骨折行人工全髋 - 半髋关节置换的患者 60 例，随 机分为 2 组。其中治疗组 30 例，男 16 例，女 14 例； 年龄 62 ～ 75 岁，平均（67.8±7.4）岁；左髋 18 例，右 髋 12 例；病程 2 ～ 11d，平均（6.4±1.8）d；Garden 分 型：Ⅱ型 10 例，Ⅲ型 16 例，Ⅳ型 4 例；致伤原因：交通 伤 6 例；跌倒 10 例，其他损伤 4 例；全髋关节置换患 者 14 例，半髋关节置换患者 16 例；内科合并症：高血 压 4 例，糖尿病 2 例，冠心病 3 例，慢性支气管炎 2 例。 对照组 30 例，男 17 例，女 13 例；年龄 60 ～ 75 岁，平 均（68.4±5.6）岁；左髋16例，右髋14例；病程2～7d， 平均（4.8±1.2）d；Garden分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型17例， Ⅳ型 2 例；致伤原因：交通伤 14 例‘跌倒 11 例，其他 损伤 5 例；全髋关节置换患者 13 例，半髋关节置换患 者 17 例；内科合并症：高血压 3 例，糖尿病 3 例，冠心 病 2 例，慢性支气管炎 1 例。2 组患者一般治疗比较 差异无统计学意义（P>0.05）。 3 治疗方案 3.1 药物的制备 本院协定处方健肾方（组成杜仲 15g，牛膝 15g，金狗脊 15g，威灵仙 15g，木瓜 15g，桑寄 生 30g，熟地 15g，川断 15g，金樱子 15g，千斤拔 30g， 山茱萸 10g，枸杞子 12g），由本实验室按照水煮醇沉 工艺法制备。 3.2 功能康复锻炼的制定 2 组患者统一康复措施。 术后当天，患肢保持外展中立位，同时进行双上肢肌 力锻炼和深呼吸及扩胸运动以预防心肺系统并发症； 术后第 1 天，指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩 锻炼，包括股二头肌锻炼、臀大肌锻炼及腓肠肌锻炼。 术后第 2 天，拔除伤口引流管，在第一天锻炼的基础 上增加下肢 CPM 及外展肌力锻炼。术后第 3 天，继 续进行患肢肌力锻炼、踝关节功能锻炼和 CPM 协助 髋、膝关节被动锻炼。指导患者双手拉拉手做引体向 上运动，使臀部离开床面。术后第 3 ～ 5 天，指导患 者坐于床边及扶助行器部分负重行走。术后 1 周，指 导患者进行直腿抬高锻炼，即下肢在床上完全伸直在 收缩肌肉的情况下，从床下把上肢抬高几厘米，维持 5-10s，重复训练，直到略感疲劳。出院后嘱患者每日 继续进行住院期间的患肢功能锻炼，3 个月后指导患 者上下楼梯，术后 6 个月内禁止髋关节内收内旋。 3.3 术后临床治疗实施 患者入院后排除手术禁忌 2 ～ 5 天行人工关节置换术，所选用假体皆为施乐辉 假体。术后均进行常规康复锻炼，术后 2 ～ 7 天扶助 行器行走，指导外展功能锻炼以锻炼臀中肌肌力，指 导直腿抬高锻炼，术后 2 周均按照骨质疏松治疗指南 口服双磷酸盐制剂（福善美）、骨化三醇及钙剂。治疗 组采用治疗组中药健肾方 + 西药 ( 双磷酸盐制剂（福 善美）、骨化三醇及钙剂 ) 口服治疗；对照组单纯使用 西药 ( 福善美、骨化三醇及钙剂 ) 治疗。 4 观察指标与评价标准 嘱患者于术后 1、3、6、12 个月及 2 年来院复诊， 所有患者随访 12 ～ 16 个月，平均 14.92 个月。采用 双能 X 线骨密度仪（dualenergyXrayabsorptiometry， DEXA）测定 BMD，按照 Grune 分区法，将假体分 7 个 测量兴趣区（regionofinterest，ROI），即将股骨柄假体 从粗隆部到假体远端平均分 3 等份，假体外侧从上到 下 分 别 为 1 区（ROI1）、2 区（ROI2）、3 区（ROI3）， 假体远端 2cm 区域为 4 区（ROI4），假体内侧从下到 上分别为 5 区（ROI5）、6 区（ROI6）和 7 区（ROI7）。 髋关节功能恢复情况应用 Harris 评分法进行评估：优： >80 分；良：60 ～ 80 分；差：<60 分。 5 统计学方法 使用 SPSS18.0 软件进行统计学分析，计量资料 以均数 ± 标准差表示，2 组间比较采用独立样本 t 检 验。计数资料采用 χ 2 检验。等级资料采用秩和检验。 P<0.05 为差异具有统计学意义。 结 果 1 假体周围各 ROI 骨密度变化 THA 术后 2 组患者 BMD 均出现不同程度的变 化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4 及 ROI5 术后 1、3、 6、12 个月三组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 ROI6 术 后 1、3、6 个 月 比 较，差 异 无 统 计 学 意 义 （P>0.05），但术后第 12 个月比较，差异具有统计学意 义（P<0.05）。ROI6 术后 1、6、12 个月比较，差异无统 计学意义（P>0.05），但术后第 3 个月比较，差异具有 统计学意义（P<0.05）。  2 髋关节功能恢复情况 以人工关节置换术后第 12 个月的 Harris评分作 为评价指标，治疗组 30 例患者的优良率为 86.7%，与 对照组 56.7% 比较，差异具有统计学意义（χ 2 =7.905， P=0.029），提示治疗组在缓解骨密度下降的同时，可 提高 THA 术后疗效。见表 2。  讨 论 关节置换治疗老年股骨颈骨折可彻底解决骨折 不愈合及股骨头缺血坏死的问题 [6] 。人工髋关节置换 术后股骨假体周围的骨量丢失是导致股骨假体发生 松动、下沉或假体周围骨折，从而引起人工关节远期 生存质量下降的重要内在原因 [7] 。目前，对于人工关 节置换术后引起的假体周围骨量丢失并没有一个标 准化的治疗方案，中医药经过长期的临床验证，对骨 质疏松疗效明显。 中药治疗骨质疏松症股骨颈骨折国内多有报道， 吴大华 [8] 研究发现，人工关节置换配合接骨丹治疗运 动损伤导致的股骨颈骨折可以提高治疗有效率，取得 较好的临床疗效。徐伟锋等 [9] 探讨强骨饮对骨质疏 松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后骨代谢生化 指标及骨密度的影响，发现口服强骨饮能改善骨质疏 松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后的骨代谢，提 高骨密度。中医认为健肾法可治疗骨质疏松 [10，11] ，《医 林改错》道：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所 合也；髓者，精之所生髓强则骨强。”《素问·上古 天真论》云：“肝气衰则筋不能动。”《证治汇补》则认为： “胃气一虚，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空 虚。”综合历代医家认识，骨痿的发病可归纳为肾精不 足、脾胃虚弱、肝失调达和瘀血阻络所导致。中医药 经过长期的临床验证，对骨质疏松疗效明显 [12] ，并更 新中医药防治原发性骨质疏松症专家共识 [13] 。近年 来诸多报道均表明，临床上补肾中药治疗骨质疏松及 相关骨病已得到大家的承认。 本院协定处方健肾方功效补益肝肾，强筋健骨。 主治肝肾阳不足症，现代应用多为中老年骨质疏松、 腰椎间盘突出、肾虚腰痛者。运动锻炼能通过几种途 径影响骨组织的代谢，适宜负荷和类型的运动能够对 正常人和骨质疏松等骨骼代谢异常患者的骨组织代 谢产生良好的影响，减缓随年龄的增长和其他原因引 起的骨组织破坏和吸收，对于骨质疏松症等骨骼代谢 异常疾病的预防和治疗具有积极的意义。本研究结 果发现：健肾方配合运动疗法组在缓解骨密度下降的 同时，可提高人工关节置换术后疗效。 通过上述临床研究，使用健肾方联合西药较单纯 使用西药抗骨质疏松组更具优势。采用中西医联合 治疗人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松 具有一定优势，值得临床推广使用。 参考文献 [1] 赵耀，汤健，李全利 . 老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的 选择：是人工股骨头还是全髋关节？ [J]. 中国组织工程研究， 2012，16（9）：1692-1695. 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