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强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis，AS) 是一 种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨 突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外 表现，严重者可发生脊柱畸形和强直 ［1 ］ 。本病目 前尚无根治办法，非甾体抗炎药及免疫抑制剂对 控制病情、缓解脊柱受累及外周关节骨质破坏等 方面疗效不令人满意，生物制剂疗效确切，但其 价格昂贵，且停药后易复发。即使经过治疗，许 多患者仍因关节变形、脊柱强直、生活质量降低 而致残，死亡率明显增加 ［2- 3 ］ ，因此，进一步深入 研究 AS 的中医药治疗方法具有重要的意义。 阎小萍教授秉承焦树德教授学术思想，创立 大偻学术思想，提出 AS 的中医病名为 “大偻” ， 基本病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督， 形成 “ 2 期6 型”及寒热为纲的辨治体系，补肾强 督为治疗法则 ［ 4- 5 ］ 。研究 ［ 6 ］ 表明，该辨治方法治疗 AS 总有效率达 88. 3% ～90. 7%，治疗 AS 继发骨质 疏松症的总有效率达 77%，并经多中心验证，疗效 有均一性。本研究采用频数统计，分析阎小萍教授 治疗本病的用药规律，总结其辨证思路。 1 临床资料 1. 1 一般资料 采用中日友好医院中医风湿病科研发的 “阎 小萍名老中医数据库” ，抽取2010 年1—12 月中日 友好医院中医风湿病科住院的 AS 患者共 308 例， 其中男223 例，女85 例; 年龄( 32. 10 ±11. 05) 岁; 病程 3 个月 ～20 年，平均 8. 12 年。 1. 2 诊断标准 AS 西医诊断标准采用 1984 年修订的纽约标 准 ［1 ］ ; 大偻中医证候分类方法，活动期与缓解期 标准参照文献 ［ 4］ 拟定。 1. 3 纳入标准 年龄18 ～45 岁; 符合 AS 西医诊断标准者; 符 合大偻中医诊断标准者; 每份病历仅纳入首诊病历。 1. 4 排除标准 合并有严重血液、肝肾、心脑血管系统损害、 淀粉样变等疾病者; 怀孕、哺乳期妇女; 采集资 料不全者。 2 研究方法 2. 1 数据处理 为保证数据准确，对入选病例数据进行核查， 保留完整病例，删除重复、症状记录不完整、辨 证分型相关资料欠缺病例，采用 Epidata 数据库对 资料进行独立双份录入，病案资料按照证候诊断 标准进行辨证 ［4 ］ ，参照 《中药学》 ［7 ］ 教材，对各证 候所用药物进行分类与药名规范化处理。 2. 2 观察内容 对纳入病例，依据 《中医药学名词》 ［8 ］ ，规范 化提取病案中症状、体征、证候、中药 ( 只采集 药名，不采集药物剂量) 信息。 2. 3 统计学方法 运用 SPSS19. 0 软件对数据进行统计学处理。 计量资料用均数 ± 标准差( 珋 x ± s) 表示，计数资料 用例数( %) 表示，采用频数统计方法对用药、联 合用药进行统计。 3 结果 3. 1 证型分析 308 例患者均处于 AS 活动期。肾虚督寒证 143 例( 46. 43%) 、邪痹肢节证 76 例( 24. 68%) 、 邪及肝肺证 57 例( 18. 51%) 、邪郁化热证 26 例 ( 8. 44%) 、湿热伤肾证 6 例( 1. 95%) ，属肾虚督 寒证者占多数。 3. 2 用药频次分析 308 个病案中共有药味 133 味，核心药物( 使 用率 ＞ 50%) 为: 川续断、桑寄生、狗脊、独活、 防风、鹿角、制元胡、片姜黄、知母、青风藤、 郁金、伸筋草、炒杜仲、补骨脂。按照教材 《中 药学》 ［7 ］ 将主要药物归类为: ①补阳药: 川续断、 炒杜仲、补骨脂、鹿角。②祛风湿强筋骨药: 桑 寄生、狗脊、千年健。③祛风湿散寒药: 独活、 伸筋草、青风藤。④祛风湿清热药: 络石藤、豨 莶草、桑枝。⑤解表药: 防风、葛根、羌活、桂 枝。⑥活血化瘀药: 制元胡、郁金、片姜黄、鸡 血藤。见表 1。 表 1 308 例 AS 患者用药频次统计 药物 频次 药物 频次 药物 频次 川续断 300 补骨脂 150 白芍 77 桑寄生 290 络石藤 144 生薏苡仁 74 狗脊 288 葛根 144 泽兰 69 独活 266 千年健 137 香附 69 防风 265 豨莶草 108 徐长卿 67 鹿角 260 桑枝 101 仙灵脾 67 制元胡 259 鸡血藤 95 泽泻 63 片姜黄 238 羌活 94 炒薏苡仁 63 知母 209 桂枝 94 秦艽 52 青风藤 181 骨碎补 87 地鳖虫 48 郁金 172 海风藤 86 炒黄柏 46 伸筋草 162 穿山甲 79 茯苓 45 炒杜仲 159 赤芍 78 威灵仙 44 3. 3 对药分析 对308 个病案中的对药进行分析，高频对药包 括: ①相须为用: 川续断、桑寄生、狗脊、杜仲配 伍; 防风配伍独活; 葛根配伍独活; 青风藤、伸筋 草、络石藤、海风藤配伍。②相使为用: 防风( 或羌 活、独活) 配伍狗脊( 或川续断、桑寄生) ; 防风( 或 羌活、独活) 配伍片姜黄( 或制元胡) ; 制元胡( 或片 姜黄) 配伍川续断( 或桑寄生、狗脊) 。③相畏为用: 知母配伍川续断、桑寄生、狗脊。见表2。 表 2 308 例 AS 患者对药频次统计 对药 频次 对药 频次 对药 频次 川续断、桑寄生 286 伸筋草、狗脊 150 桑寄生、伸筋草 156 独活、狗脊 246 片姜黄、独活 219 川续断、伸筋草 159 防风、独活 245 川续断、片姜黄 231 制元胡、伸筋草 137 防风、狗脊 244 制元胡、知母 179 制元胡、炒杜仲 136 桑寄生、狗脊 266 川续断、知母 203 川续断、炒杜仲 157 川续断、狗脊 271 独活、知母 179 桑寄生、炒杜仲 147 桑寄生、防风 259 狗脊、知母 186 防风、葛根 133 制元胡、防风 230 桑寄生、知母 194 防风、炒杜仲 132 桑寄生、独活 256 防风、知母 175 独活、络石藤 132 制元胡、独活 228 川续断、青风藤 180 制元胡、络石藤 128 防风、片姜黄 233 片姜黄、伸筋草 142 独活、炒杜仲 131 川续断、防风 260 桑寄生、青风藤 170 制元胡、葛根 125 川续断、独活 260 桑寄生、郁金 167 桑寄生、葛根 138 桑寄生、制元胡 247 制元胡、青风藤 149 防风、络石藤 125 川续断、制元胡 255 川续断、郁金 171 桑寄生、络石藤 136 葛根、独活 135 防风、青风藤 150 川续断、葛根 140 郁金、狗脊 161 狗脊、炒杜仲 155 川续断、络石藤 140 片姜黄、狗脊 221 防风、伸筋草 148 狗脊、络石藤 124 3. 4 各证型用药分析 各证型 AS 患者用药比较见封三图 1。 3. 4. 1 肾虚督寒证: 143 例肾虚督寒证者涉及中 药 95 味，肾虚督寒证的核心用药( 使用率 ＞60%) 包括: 狗脊、川续断、桑寄生、鹿角、防风、独 活、制元胡、片姜黄、知母、炒杜仲。见表 3。 表 3 143 例肾虚督寒证 AS 患者用药频次统计 药物 频次 药物 频次 药物 频次 狗脊 143 青风藤 78 仙灵脾 41 川续断 141 郁金 76 赤芍 41 桑寄生 138 葛根 76 白芍 41 鹿角 135 千年健 69 桑枝 40 防风 132 补骨脂 68 骨碎补 38 独活 129 络石藤 57 生薏苡仁 33 制元胡 124 桂枝 54 泽兰 27 片姜黄 122 豨莶草 51 炒薏苡仁 27 知母 97 羌活 47 威灵仙 27 炒杜仲 91 海风藤 45 徐长卿 26 伸筋草 81 鸡血藤 44 海桐皮 25 3. 4. 2 邪痹肢节证: 邪痹肢节证者共 76 例，涉及 中药 95 味，核心用药( 使用率 ＞ 60%) 为: 川续 断、桑寄生、狗脊、制元胡、独活、防风、片姜 黄、知母、青风藤，该证型中青风藤、郁金、络 石藤、穿山甲、泽兰、鸡血藤、桑枝、泽泻的用 量明显多于肾虚督寒证。见表 4。 表 4 76 例邪痹肢节证 AS 患者用药频次统计 药物 频次 药物 频次 药物 频次 川续断 75 防风 60 补骨脂 42 桑寄生 71 片姜黄 55 伸筋草 42 狗脊 70 知母 48 葛根 37 制元胡 65 青风藤 46 鸡血藤 36 独活 65 郁金 44 千年健 33 鹿角 60 络石藤 44 炒杜仲 32 3. 4. 3 邪及肝肺证: 邪及肝肺证者共 57 例，涉及 中药 86 味，核心药物( 使用率 ＞ 50%) 为: 桑寄 生、川续断、狗脊、鹿角、防风、独活、制元胡、 片姜黄、郁金、知母、青风藤、伸筋草、香附。 见表 5。 表 5 57 例邪及肝肺证 AS 患者用药频次统计 药物 频次 药物 频次 药物 频次 桑寄生 57 制元胡 43 香附 30 川续断 56 片姜黄 42 炒杜仲 27 狗脊 54 郁金 42 葛根 26 鹿角 50 知母 36 千年健 23 防风 49 青风藤 34 补骨脂 23 独活 48 伸筋草 32 络石藤 21 3. 4. 4 邪郁化热证: 邪郁化热证者共26 例，涉及中 药65 味，核心药物( 使用率 ＞50%) 为: 川续断、制 元胡、知母、桑寄生、独活、防风、络石藤、桑枝、 青风藤、片姜黄、狗脊、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤、 补骨脂、徐长卿。本证中，知母、青风藤、络石藤、 桑枝、豨莶草、炒黄柏、徐长卿、白术、连翘、苍 术、玄参和忍冬藤的使用明显增多。见表6。 表 6 26 例邪郁化热证 AS 患者用药频次统计 药物 频次 药物 频次 药物 频次 川续断 25 络石藤 20 豨莶草 15 制元胡 24 桑枝 20 忍冬藤 15 知母 24 青风藤 19 补骨脂 14 桑寄生 22 片姜黄 16 徐长卿 13 独活 21 狗脊 16 千年健 12 防风 21 炒黄柏 15 骨碎补 11 3. 4. 5 湿热伤肾证: 湿热伤肾证者共6 例，涉及中 药61 味，核心药物( 使用率 ＞ 50%) 为: 鳖甲、狗 脊、穿山甲、青蒿、秦艽、知母、桂枝、炒杜仲、 青风藤、地骨皮、炒黄柏、川怀牛膝、骨碎补、补 骨脂、片姜黄、白术、川续断、羌活、独活、防风、 白芍、制元胡，增加了鳖甲、穿山甲、羌活、秦艽、 知母、炒黄柏、川牛膝、怀牛膝等的使用。 4 讨论 AS 是一种常见的炎性疾病，常可导致脊柱及 外周关节功能障碍而致残。研究 ［9 ］ 表明，发病 16 年后仅 51. 5% 的患者能全职参与工作，严重影响 患者及家庭生活质量。中医药治疗本病有一定的 优势，冯兴华等 ［10 ］ 采用补肾强脊汤和清热强脊汤 治疗 AS 患者24 周后 ASAS20 的达标率为86. 75%; 张楠等 ［11 ］ 采用补肾强督方联合寒痹外用方治疗 AS，患者 ASAS20 达标率为 88. 12%。 目前，肾督亏虚、邪气痹阻的 AS 基本病机得 到普遍认可。如路志正认为素体气血亏虚、肝肾 不足为内因，风寒湿热之邪为外因，病位在肾 督 ［12 ］ ; 阎小萍等 ［4 ］ 认为基本病机为肾督阳气不足， 风寒湿热诸邪深侵肾督; 王为兰认为肾虚精亏为 本，督脉阻滞为标 ［13 ］ ; 冯兴华认为肾精亏虚为本， 风寒湿热为标，瘀血贯穿始终 ［14 ］ 。然而风湿病学 者在具体证候特点的认识、选方用药方面又各有 不同，如朱良春善用虫类药，路志正重视养肝柔 肝的治法，王为兰认为活动期湿热邪毒痹阻阴伤 是主要特点，冯兴华强调急性期湿热痹阻证的病 机，形成了不同的学术特色。 阎小萍教授秉承焦树德教授学术思想，在本 病的辨治中又有创新发扬，提出 “ 2 期 6 型”的辨 治体系，而活动期分为肾虚督寒证、邪郁化热证、 湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证。本病首 发症状主要包括炎性腰背痛( 72%) 、骶髂关节症 状( 41%) 、颈项痛( 11%) 、虹膜睫状体炎( 1%) 、 外周关节炎( 19%) 、附着点炎( 7%) ［15 ］ ，基于炎 性腰背痛为本病的基本表现和主要症状，阎小萍 教授提出肾虚督寒证为本病的主要证候( 本文统计 占 46%) ，在此基础上，依据邪气痹阻部位不同、 湿热邪气程度差异而演变出其他几种证型，这一 辨治体系高度概括了本病的特点。 阎小萍教授治疗本病用药特点包括: ①核心 药: 川续断、桑寄生、狗脊、独活、防风、鹿角、 元胡、片姜黄、知母; ②除核心药外，不同证候 配伍药物有所不同，如肾虚督寒证常配伍杜仲、 伸筋草、青风藤、郁金、葛根、补骨脂、千年健 等，邪痹肢节证常配伍青风藤、郁金、络石藤、 补骨脂、伸筋草等，邪及肝肺证常配伍郁金、青 风藤、伸筋草、香附等，邪郁化热证常配伍络石 藤、桑枝、青风藤、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤等， 湿热伤肾证常配伍鳖甲、穿山甲、青蒿、秦艽、 青风藤、炒黄柏、川牛膝、怀牛膝等。 阎小萍教授治疗本病的辨治思路可概括为: ①善用补肾强督药: 常用川续断、桑寄生、狗脊、 骨碎补、补骨脂、千年健; ②避免毒性药，安全 性好: 很少使用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，动物药 仅偶用穿山甲、地鳖虫、鹿角，增加了安全性; ③喜用对药: 如知母配补肾强督药起反佐之效，防 风配片姜黄行气活血，青风藤、海风藤、络石藤、 鸡血藤等藤类药联合使用，防风配羌活、独活等入 督脉引药直达病所; ④活血化瘀贯穿始终; ⑤肾虚 督寒为本，邪郁化热为标: 邪郁化热和湿热伤肾证 时，虽然使用知母、炒黄柏、忍冬藤、玄参等清热 解毒之品，但补肾强督药不可或忘; ⑥注意调和营 卫: 桂枝、赤白芍为基本配伍; ⑦重视循经辨证: 如颈项痛用羌活、葛根、防风，腰背痛用羌独活、 狗脊，胁肋痛用郁金、香附、川楝子等。 本研究条件所限，纳入的病例较少，采用的分 析方法较为简单，尚不能完全反映出阎小萍教授诊 治本病的全貌、挖掘出用药规律，但是采用频数分 析的方法进行用药的真实世界调查，是较病案分析、 经验介绍等不同的研究方法，有助于从新的视角传 承名老中医经验。今后的研究中，将扩大样本量， 并采用关联分析等复杂数据挖掘方法，进一步深入 探索阎小萍教授治疗 AS 的用药规律。 来源：北京中医药 作者：徐愿 何春晓 陶庆文 阎小萍 |
