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骨质疏松症 ( osteoporosis，OP) 是指单位体积 骨量减少，骨组织微结构发生改变，骨的脆性增 加，以致易于发生骨折的代谢性骨病。骨质疏松症 分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症，其中 原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症和老年 性骨质疏松症 ( senile osteoporosis，SOP) 。SOP 多发 生于65 岁以上的女性和 70 岁以上的男性。随着我 国逐渐进入老龄化社会，研究 SOP 显得尤为必要。 1 中医对 SOP 的认识 SOP 的主要临床症状是腰背痛、驼背、骨折和 呼吸功能下降，其发生主要与年龄有关 ［1 ］ 。其主 要发病机制是老年人骨髓基质细胞向成骨细胞的分 化受抑制，同时破骨细胞对骨的吸收增强，最终导 致骨量丢失 ［2 ］ 。根据其发病原因和主要临床症状 可归属于中医学 “骨痿” “骨枯” “骨痹”范畴， 其中比较准确的当属 “骨痿 ” 。《素问·痿论》云: “肾主身之骨髓，……肾气热，则腰脊不举，骨枯 而髓减，故足不任身，发为骨痿。 ”明代张景岳亦 认为 ，“肾痿者，骨痿也” ，可见骨痿与肾藏精生髓 功能的下降密切相关。 “肾主骨生髓”是中医肾脏生理功能的一个重 要组成部分，正如 《灵枢·经脉》所云 : “人始 生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营” ; 《素问·六节藏象论》曰 : “肾者，主蛰，封藏之 本，精之处也，其华在发，其充在骨” ，说明肾精 对骨髓的生长发育有着重要的作用 。《素问·上古 天真论》中论述了男子与女子的生长发育规律， 曰 “男子八岁，肾气实，发长齿更，……七八天 癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，八八则齿发 去 ” ; “女子七岁，肾气盛，齿更发长，……七七 任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏 而无子也” ，说明骨髓的生长、发育、充盛、衰弱 与肾精的盛衰密切相关，而导致最终肾精逐渐亏虚 的首要原因就是年龄。 《素问·脉要精微论》云 : “骨者，髓之府， 不能久立，行则振掉，骨将惫矣” ; 《素问·逆调 论》云 : “肾不生，则髓不能满” ; 《医法心传》 云 : “在骨内髓足则骨强，所以作强耐力过人也” 。 可见无论在生理还是病理方面，肾与骨髓都存在密 不可分的关系。唐宗海 《中西汇通医经精义》言: “肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也。 髓者，发精所生，精足则髓足，髓在骨中，髓足则 骨强” 。肾为五脏，在体合骨，骨、髓为奇恒之 腑，而髓又能养骨 ，“肾主骨生髓”的实质是说明 肾精具有促进机体生长发育的作用。肾精充足则骨 髓得以充养而骨骼有力强健，肾精亏虚则骨髓失养 而骨骼无力痿弱。通过长期的临床观察和实践，中医学形成了 “肾藏精，精生髓，髓养骨”的 “肾- 精- 骨- 髓”一体观。 2 现代医学对 “肾主骨生髓”的阐释 现代医学多从分子水平阐释对 “肾主骨生髓” 的认识。认为肾脏不仅是一个解剖学器官，而且也 是一个复杂的内分泌器官，这与中医学 “肾主骨 生髓”理论不谋而合 ［3 ］ 。 2. 1 促红细胞生成素 促红细胞生成素 ( erythropoietin，EPO) 可促 进骨髓红细胞的生成，而肾脏是 EPO 合成的主要 器官。研究发现，EPO 对骨形成和骨吸收均发挥 作用，EPO 可在体外直接激活间充质细胞向成骨 细胞分化 ［4 ］ ，EPO 通过与破骨细胞表面受体 Epor 结合，改变破骨细胞内相关基因表达，影响破骨细 胞的分化和活化 ［5 ］ 。 2. 2 1? 25 ( OH) 2 D 3 人 体 循 环 中 的 活 性 维 生 素 D 3 ( 1? 25 ( OH) 2 D 3 ) 主要在肾脏 1α 羟化酶的羟化作用下形 成，并通过维生素 D 受体 ( VDＲ) 调节机体钙磷 代谢和骨的生长发育，而 VDＲ 主要分布于小肠、 骨骼和肾脏中。1? 25 ( OH) 2 D 3 可以促进肾脏中钙 的重吸收 ［ 6 ］ ，抑制骨保护素合成与分泌，促进成骨 细胞 ＲANKL 的表达 ［ 7 ］ 。研究表明，1? 25 ( OH) 2 D 3 可以在一定程度上防治去卵巢大鼠的骨质疏松症， 抑制成骨细胞凋亡可能是其部分机制 ［8 ］ 。 2. 3 骨形成蛋白 7 骨形成蛋白 7 ( BMP- 7) 主要由肾脏和骨骼分 泌，对于肾脏功能的维持具有重要的作用，并具有 成骨作用，因此，陈立等认为，BMP- 7 可以成为肾 藏精理论的物质基础 ［9 ］ 。研究表明，BMP 信号通 路在骨髓间充质干细胞的成骨诱导中有着重要的作 用 ［10 ］ ，另有研究证实，Wnt3a 因子和 BMP- 7 都具 有促进 BMSCs 成骨分化的诱导作用 ［11 ］ 。 2. 4 Klotho Klotho 主要由肾远曲小管分泌，其联合成纤维 细胞因子 23 ( FGF23) 共同影响骨的形成。有学 者推测，肾所藏之 “α- Klotho 基因”是 “肾主骨” 的途径之一，其与骨骼分泌的 FGF23 结合，通过 影响钙磷代谢，最终调节骨代谢 ［12 ］ 。研究表明， 当 Klotho 基因下调时，会导致成骨细胞减少和骨 量减少 ［13 ］ 。 3 “肾主骨生髓”与 SOP 的中医治疗 3. 1 肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因 《灵枢·经脉》 云 : “足少阴之气绝， 则骨枯， …… 骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲，则肉软却，…… 发无泽者骨先死。 ”肾藏精，精生髓，髓养骨，肾 在体为骨，肾虚骨枯髓减是导致 SOP 的主要原因， SOP 的临床症状是 “肾虚骨枯髓减”的病机反映。 腰为肾之府，肾虚则腰府失养，不荣则痛，故腰背 痛; 疼痛日久，身体被迫弯腰以减轻疼痛，在长期 的弯腰作用下导致驼背和身长缩短; 肾主骨生髓， 肾虚则骨枯髓减，骨髓无以充养骨骼，导致骨骼脆 性增加，故容易发生骨折; 肾为气之根，肺为气之 本，金水相生，肾久病及肺，同时由于椎体压缩性 骨折和脊柱后弯导致胸廓畸形，使肺活量明显降 低，故可出现胸闷、气短等呼吸功能下降的临床 表现。 部分临床研究亦证实这一理论的正确性。如谢 嘉禧等 ［14 ］ 对 102 例 SOP 患者的中医证型进行分析 得出，骨质疏松组肾精亏虚的证候比例占 52%， 其根本原因主要责之于肾，并涉及肝、脾。现代医 家对 SOP 的证型划分虽然不尽相同，但是肾虚证 则是共同的不可缺少的证型。何青眉 ［15 ］ 探讨 SOP 的中医证型，将其分为肝肾不足、脾肾两虚、脾胃 气虚、血瘀四个证型。在 《原发性骨质疏松症中 医临床实践指南》中，将原发性骨质疏松症分为 肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀气滞四型 ［16 ］ ， 由此可见肾虚证在 SOP 中地位和作用。 3. 2 补肾强骨、填精益髓是治疗 SOP 的重要方法 肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因，因此，补 肾强骨、填精益髓是治疗 SOP 的重要方法 。“肾主 骨”理论形成于 《黄帝内经》 ，成熟于明清时期， 杨清叟在 《外科集验方》中提出了 “肾实则骨有 生气” ，注重补肾与强骨的关系; 黄元御 《四圣心 源》云 : “髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨 坚凝而轻利” 。历代医家的著作中还有很多基于 “肾主骨生髓”治疗骨痿的良方，如 《圣济总录》 中的补骨脂丸方、肉苁蓉丸方等 ，《丹溪心法》之 虎潜丸 、《医宗必读》之牛膝丸，均有补肾强骨、 填精益髓的作用。 卢建华等 ［17 ］ 根据肾主骨生髓理论，运用左归 丸滋阴补肾，右归丸温补肾阳，分补肾阴肾阳，结 果表明，该方法对骨质疏松症患者有一定的治疗作 用。林晓光等 ［18 ］ 对 42 例肾阳虚型 SOP 患者运用温 阳补肾汤进行治疗，发现该方能明显改善 SOP 患 者的疼痛症状和中医临床症状，临床效果肯定。齐 建永 ［19 ］ 运用自拟补肾强骨方对 100 例 SOP 患者进 行临床观察，认为该方可明显改善患者骨密度，缓解临床症状。李艺敏 ［20 ］ 对 60 例肾阳虚型 SOP 患者 运用温肾坚骨方治疗，发现该方可以明显改善患者 骨密度值，提高血清骨钙素，降低血清Ⅰ型胶原吡 啶交联终肽，对 SOP 患者的治疗安全有效。 综上所述，中医学 “肾藏精，精生髓，髓养 骨”的 “肾- 精- 骨- 髓”一体观与现代医学中肾通 过内分泌作用调控骨生长发育的认识具有相似的内 涵。肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因，补肾强骨、 填精益髓是防治 SOP 的重要方法，中医学 “肾主 骨生髓”理论为 SOP 的研究和防治提供了理论基 础。但是由于动物模型设计的局限，使补肾药物的 作用机制与肾主骨生髓理论的联系不够紧密，如关 于 “肾主骨”的理论研究较多，而 “髓养骨”的 理论研究较少。肾主骨生髓理论的现代研究涉及整 体、器官、细胞、分子、基因等各个水平，今后 应更好地将中医辨证论治的传统优势与现代医学结 合起来，从而为中西医结合治疗 SOP 提供更多的 指导。 来源：中医杂志 作者：尚奇 任辉 沈耿杨 张志达 余翔 黄锦菁 招文华 梁德 江晓兵 |
