论治乳腺癌的临床经验蒋益兰病案举隅

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-08-02

中国每年女性乳腺癌发病约17万,是女性第二位最常见恶性肿瘤,死亡约4.5万,是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因[<<},乳腺癌中医称为“乳岩”、“石奶”、“乳石痈”、“奶岩”等。古代文献早有描述,《妇人大全良方》云:“若初起,内结小核,或如鳖棋子,不赤不疼,积之岁月渐大,馋岩崩破如熟石榴,或内溃深洞,此属肝脾郁怒,气血亏损,名曰乳岩。”《肘后备急方》云:“痈结肿坚如石,或如大核,色不变,或作石痈不消。”蒋益兰教授为主任医师、博士研究生导师,从事中西医结合防治肿瘤的临床、科研工作30余年,积累了丰富的经验,在长期临证中发现乳腺癌的发生与脏腑经络功能失调密切相关,从平衡、调理肝、脾、肾、冲任出发治疗乳腺癌,获满意疗效。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将蒋教授治疗乳腺癌的临床经验归纳总结如下。

1 平调肝气   

《素问·举痛论》曰:“百病生于气也”,《知医必读·论肝气》曰:“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚”,可见古代医家认为情志不畅是疾病产生的一个重要因素,而女性最易受情志影响,致使体内气机失调,肝失疏泄。女子以血为本,以气为用,而肝脏主调畅情志,舒畅气机。《外科正宗》称:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得志者,致经络痞涩,聚结成核……名曰乳岩。”因此情志不畅是乳腺癌产生的一个重要因素。此外,《外科全生集》谓:“乳岩……此因哀哭忧愁,患难惊恐所致。”女性性格容易受精神因素的刺激影响,影响肝气的调达,诱发疾病的产生。加之现代女性生活节奏快,压力大,精神高度紧张,影响肝气调达,乳腺癌患者经历手术、化疗、放疗等治疗,易焦虑,抑郁。付亚斐研究发现[2]乳腺癌的发生与忧郁、思虑、悲伤等情志不畅因素相关。李阳等[3]运用中医情志疗法治疗三阴性乳腺癌患者,发现可以有效缓解三阴性乳腺癌术后抑郁症状,改善免疫功能,提高患者整体生活质量。   

“女子以肝为先天”,肝主疏泄,藏血,调畅一身气机,与气血津液的运行输布密切相关。情志抑郁或忧思恼怒,肝气郁结,疏泄失司,气血津液运化失常,气不化津,津聚为痰,或气不行血,气滞血瘀;或郁久化火,炼液成痰,灼血致瘀或火迫血溢成瘀;或肝藏血失职,离经之血为瘀;或木旺克脾,脾失健运,痰湿内生;均可形成痰、瘀、毒,日久蕴热化火酿毒,痰湿毒瘀蕴结于乳,发为乳癌。   

蒋教授在治疗乳腺癌时着重从肝入手,首辨气郁,重视肝气的条达,治肝在于“平调肝气,疏肝解郁”,常用逍遥散加减,在辨证基础上加用一些疏肝解郁之品,如柴胡枳壳芍药香附、青皮、佛手郁金、合欢皮、百合等。

论治乳腺癌的临床经验蒋益兰病案举隅

2健脾化痰   

外科正宗》云:“乳房阳明胃经所司,乳头厥阴肝经所属”,而脾与胃以膜相连,一升一降,功能相辅相成,所以乳腺癌的发生发展与脾胃关系紧密。《景岳全书》指出“凡脾胃不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。《女科撮要》直言:“乳岩属肝脾二脏郁怒,气血亏损。”可见乳腺癌不仅与肝脏关系密切,与脾胃失调也密切相关。   

脾为后天之本,女性思虑伤脾,或木郁克土,或乳腺癌患者手术、放化疗损伤脾胃,脾胃功能极易损伤。脾为中焦枢纽,主运化水湿,为生痰之源,司纳运之职,脾胃功能受损,易生痰生湿,郁久化热酿毒,阻碍气血,痰瘀毒结于乳腺;脾胃受损,气血生化乏源,患者易气血不足;故乳腺癌患者的治疗,要时时健脾益气,助脾纳运,脾胃强健,气血化源充足,先天肾精得后天资助,则肾气不虚;正气充盈,不易受外邪侵袭;水液代谢正常,统血有力,痰浊瘀血难生。   

蒋教授对于乳腺癌的治疗,以健脾益气化痰为基本治法,佐以软坚散结,常以四君子汤加减,常用药物有党参白术茯苓、法半夏黄芪薏苡仁、砂仁、山药、灵芝、百合等,散结常用夏枯草、猫爪草、土贝母、山慈菇、生牡砺等药物。

3补肾滋阴   

《素问·上古天真论》指出:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,“三七肾气平均,故真牙生而长极”,详细论述了肾气在女子生长发育中的重要作用。肾为人体阴阳之本,受五脏六腑之精而藏之,人体生长发育有赖于肾气肾精的充足,而女子“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,肾中阴阳不足,肾气肾精亏损,气血失和,气不行血,气不化津,气滞血瘀,痰湿内阻,癌毒内生,痰瘀毒结于乳。此外,乳腺癌易发生骨转移,肾主骨,肾强健,则骨强健。   

补肾是蒋教授对于乳腺癌的主要治法之一,补肾能够促进肝脾肾三脏功能平衡,常用二至丸加减,常用药物有女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子、地黄牛膝、桑寄生、山茱萸杜仲益智仁、仙灵脾等。已骨转移者加土鳖虫、骨碎补、续断等。

4调补冲任   

《续名医类案》云:“经本与肾,旺于冲任二脉。”《女科经纶》云:“八脉属于肾”。《外证医案汇编》言:“冲任为气血之海,上行则为乳,下行则为经。”冲脉为十二经脉之海,任脉阴脉之海,冲任之脉起于胞中,系于肝肾,调节经脉气血,主生殖机能,妊养胞胎,故对乳房之生长、发育、衰萎、生理机能起重要作用。《素问·上古天真论》指出女子“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通。”《诸病源候论》曰:“有下于乳者,其经虚,为风寒气客之,则血涩结……,结核如石。”《灵枢·九针论》曰:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”《外科大成》提到:“按乳头属足厥阴肝经,乳房属足阳明胃经,外属足少阳胆经。”经脉辨证常贯穿乳腺癌治疗中,从经脉辨证分析乳腺癌形成是冲任亏虚,外邪侵袭,经络失和,凝结成癌。   

乳腺癌的发病率以围绝经妇女相对较高[4],蒋教授认为恰与“七七”之年肾气渐亏、冲任失和密切相关。而乳腺癌有年轻化趋势,蒋教授认为与现代女子生活不规律、压力大、熬夜、加班、饮食不洁及不节等所致肝郁脾肾亏虚,冲任失调相关。蒋教授对乳腺癌的治疗,时时注意调补冲任,常佐以药物如枸杞子、女贞子、菟丝子、山茱萸当归等。   

综上,对于乳腺癌的治疗,蒋教授以健脾疏肝补肾、调补冲任为主要治法,适当佐以清热解毒活血化瘀、化痰散结、攻毒散结之法。健脾化痰常予以四君子汤,疏肝解郁常予以逍遥散加减,补肾滋阴常以二至丸加减,平补阴阳,调理肝肾阴阳,调补冲任气血,顾护下元。佐以白花蛇舌草、半枝莲、重楼、莪术鸡血藤、土贝母、夏枯草、猫爪草、生牡砺、山慈菇等清热解毒活血化瘀,软坚散结以兼顾化火、夹痰、夹瘀等,骨转移者予以补肾强骨,续伤止痛。

5病案举隅  

曾某,女,66岁。2013年8月因感冒在当地医院行胸片检查,发现肺部占位,并拍及乳腺肿块,大小约20 mm╳20 mm,无红肿热痛,无渗血渗液,于2013年8月16日求诊于湖南省肿瘤医院,行PET-CT检查示:1.左乳内上象限内软组织密度结节影(大小约25 mm╳28 mm),符合左乳癌征象;2.右下肺外基底段转移瘤(长径约22 mm)。肿块穿刺活检考虑为浸润性导管癌,ER(3+),PR(3+),cERB-2(1+),Ki67阳性指数<10%。该院建议行全身化疗及内分泌治疗,患者拒绝化疗。2013年9月,患者为求中西结合综合治疗求诊蒋教授,症见:左乳腺肿块呈阵发性隐痛,活动后加剧,质硬,无发热,无红肿,食纳一般,易饥,寐可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。患者ER(3+),PR(3+),予以口服来曲唑联合中药治疗。蒋教授治以疏肝健脾补肾,予以方药:党参15 g,黄芪30g,百合30g,茯苓15g,女贞子15g,墨旱莲10g,法半夏5g,郁金15g,枳壳8g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,莪术15g,夏枯草15g,甘草5g,30剂。2013年10月20日患者复诊,患者诉左乳腺肿块呈阵发性隐痛稍好转,纳可,寐可,二便可,继续前方基础加三七6g,葛根30g,路路通10g,30剂。2014年4月9日复查乳腺彩超:左乳内低回声包块,考虑占位性病变(32 mm╳20 mm)。患者诉左侧乳腺疼痛好转,余无特殊,在前方基础上去三七葛根、路路通,加壁虎10g,薏苡仁30g,灵芝10g,加强解毒、散结、化痰之功,以灵芝扶正。此后,每3月门诊更换一次处方,定期复查,2016年3月乳腺彩超:左乳内低回声包块,考虑占位性病变(27 mm╳16 mm);胸部CT:右下肺野占位,大小约21mm╳25mm。患者坚持内分泌治疗与中药治疗,乳腺肿块与肺部转移灶稳定,没有特殊不适,生活状态一如常人。   

按语:患者乳腺癌肺转移,IV期,考虑年龄较大且拒绝化疗,但患者ER,PR阳性予以内分泌治疗为主要治疗方式,配合中药改善临床症状,提高患者生活质量,是比较适合老年乳腺癌患者的中西结合治疗方法。患者治疗两年余病情稳定,带瘤生存,症状改善。蒋教授以健脾疏肝补肾,调补冲任为主要治法,患者主要症状表现为乳房部位的疼痛,考虑瘀毒内结,不通则痛,在综合辨证的基础上佐以清热解毒、攻毒散结、活血化瘀等治疗。方中百合郁金枳壳等疏肝解郁,党参黄芪、法半夏茯苓薏苡仁、灵芝、甘草健脾益气化痰;女贞子、墨旱莲补肾,半枝莲、白花蛇舌草、莪术、壁虎、全蝎夏枯草三七葛根、路路通等清热解毒,化痰散结,活血化瘀以治标。

参考文献:

[l]张敏璐,黄析宙,郑莹.中国2008年女性乳腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J].中华流行病学杂志,2012,33 (10):1049-1051.

[2]付亚斐.中医情志因素与乳腺癌发生的相关性研究[D].广州:广州中医药大学,2009.

[3]李阳,黄立中,龚辉,等.中医情志疗法对三阴性乳腺癌患者术后恢复期的生存质量的影响[J].湖南中医药大学学报,2015,35 (10):54-56.

[4]郑莹,吴春晓,张敏璐.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征[J].中国癌症杂志,2013,23(8):561-569.
(简小兰,蒋益兰,曾瀚. 蒋益兰教授从脏腑经络辨证论治乳腺癌经验探析.湖南中医药大学学报,2017,37(4):387-389)

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