乳腺癌 辨清脏腑病位 辨晰病理因素 中医治法及用药

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-09-08
国医大师周仲瑛是我国著名的中医学家,临证六十余载,擅长疑难杂病的临床诊疗,尤其是各系统恶性肿瘤的诊治,现将周仲瑛辨治乳腺癌的经验介绍如下。
 
周仲瑛认为肝气郁结是乳腺癌发生发展的关键。其病位在乳房,与肝肾关系密切,涉及脾、胃、胆。其主要病理因素为痰、瘀、湿,与癌毒相互兼夹;病程较长,病情反复,证候复杂,总体病机特点为内虚与毒聚并存。总的治疗原则是祛邪为主,兼以扶正;根据各病理因素兼夹主次的情况,治以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、利湿化痰等法。
 
病因病机
 
以痰、瘀、毒为主要致病因素
 
乳腺癌的病理因素包括痰、瘀、毒。情志不遂导致肝失疏泄,气机不畅,肝气犯胃,后天运化失职,内生顽痰,阻滞经络,以生癌瘤;痰饮内生,阻碍气机,又可加重气机壅塞,变生百病。气滞、气虚、寒凝、热结均可导致血脉运行不畅,停滞凝聚;或离经之血积聚,瘀血阻络,停滞乳中。周仲瑛认为癌毒是导致恶性肿瘤发生发展的关键病机,但并不是单一病机致病,多与其他病邪形成复合病机共同致病,常与痰、瘀、湿等病理因素相互兼夹,临证常见痰毒、瘀毒、湿毒、热毒等复合病机。
 
病位在乳房,与肝肾关系密切,涉及脾、胃、胆
 
中医经络学说认为乳头属足厥阴肝经,乳房属足阳明胃经,外属足少阳胆经。肝与乳房关系密切,肝气郁结导致肝失疏泄影响气机升降,易形成气滞,气滞无法推动水液、阴血运行,使血瘀痰凝互结;同时与冲任功能失调有密切的关系,冲任失调,则肝肾不足,气虚血弱,气血运行失常,甚或气滞血瘀,久则聚痰酿毒,相互搏结于乳中而成癌瘤;若冲任二脉空虚致脾胃受损,痰浊内生,气滞痰凝,结聚于乳房结块,日久瘤化而癌变。
 
病程较长,病机特点为邪实与正虚并存
 
乳腺癌病程较长,总体病机特点为内虚与毒聚并存,但在迁延的过程中以虚实夹杂多见,病情反复,证候复杂。早期以邪实为主,包含外因与内因,内因由于情志不畅、痰瘀互结,气血凝滞;外因包括外感六淫、邪毒内侵。中期的病机则发展为实邪未祛,正气已虚,无力以驱赶邪毒外出,邪毒在体内蕴结,痰、瘀、毒胶结于乳络。晚期可见五脏阴阳俱虚,正气匮乏,癌毒迅速生长扩散,病机以正虚为主,但乳房仍有痰瘀癌毒交结或其他脏腑有癌毒侵犯,故可见整体属虚、局部属实的情况。
 
病机演变
 
乳腺癌的初期病机以肝气郁结、癌毒内侵为主,久病则可以出现脾胃亏虚、冲任失调、气血虚弱、肝肾不足等;若病程漫长,或经手术失血、放化疗等热毒、药毒所伤,则出现气阴两虚,脾肾亏虚等;晚期患者,多脏受侵,癌毒走窜,可见水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证,此时病机多为气血阴阳五脏俱虚、气血耗竭,痰瘀癌毒深伏脏腑经隧并潜藏骨髓血脉,病势沉疴难挽。此外,乳腺癌手术后局部也会出现相应的病机变化,如皮瓣坏死、皮肤溃疡上肢水肿、手臂指节麻木等症候,系局部气血瘀滞、经脉受损。
 
辨证要点
 
辨晰病理因素
 
气郁 乳腺癌以女性多发,与情志失调致肝气郁结关系密切。如朱丹溪所云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”,故气、血、痰、湿、热、食六郁之中以气郁为首。乳腺癌的形成始于无形之气,继成为有形之质,当脏腑气机逆乱、郁而不伸,则易出现气不布津而痰凝,气结血阻而成瘀,与多种病理因素如风、寒、热、湿等杂合,与毒邪互为郁酿搏结而为病。
 
痰毒 乳腺癌的发病与肝肾不足及冲任失调等因素相关。肝肾乙癸同源,肝失疏泄,肾失气化,则津凝液聚为痰,加之气郁不畅,经络壅塞,痰毒留滞。此外,毒邪留著乳络,阻碍经络气机运行,津液不能正常输布则留结为痰,毒邪与痰搏结成“痰毒”,形成肿块,或软或硬,或坚硬如岩,推之不移。
 
瘀毒 肝气瘀滞,气机不畅,气滞则血行瘀滞;肝郁化火,耗伤阴液,阴血凝聚则成瘀;肾气不足则血运无力,肾阳虚衰致血失温煦,肾阴亏虚以生内热进而灼伤阴血,皆可出现血瘀。瘀血凝滞,与毒邪搏结,瘀毒内阻于乳络发为肿块。
 
热毒 患者情志不畅,日久郁而化热生火;或感染火热之邪入血分,酿成热毒。血热搏结,气血运行失常,气血痰浊热毒壅阻乳络,日久成积,发为癌瘤。乳癌日久,更可见热毒壅盛,蕴结乳中,可见皮肉紫黑,瘤核坚硬,或见溃烂渗流臭污血水。
 
癌毒 气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等诸多病理因素,相互影响,相互作用。乳腺癌因痰气郁火,瘀阻乳络,久而久之,酿成癌毒。
 
辨清脏腑病位
 
病位在乳房,主要与肝有关 女子以肝为先天,若郁怒伤肝,肝气郁结,疏泄失常或肝血不足,机体失却濡养,气血运行不畅,均可导致气血瘀滞,阻于乳络,发为乳癌。
 
涉及脾肾 脾胃为后天之本,气血之源。饮食寒凉,损伤脾阳,运化失司,水津不布,停留体内,日久凝聚成痰或冲任失调,致脾胃虚弱,气血运行失常,痰湿气血互结于乳络,故见癥积。
 
肾气与女子天癸、冲任关系密切,现代医学研究也表明乳腺癌的预后与女子月经(天癸)状态有显著相关性,绝经前后的治疗方法及药物均有所不同。因此,肾的阴阳失衡,气化功能失司易导致精血生化乏源,天癸泌至失调,冲任失养,从而引发乳病。肾阳不足或肾阴亏虚均可以导致痰浊集聚,结于乳络,变生癌肿。
 
乳腺癌亦可发生水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证,出现厥证、头痛呕吐、黄疸、胁痛、咳嗽、肺胀、咯血、痰饮、胸痛、腰痛等症。
 
注意分期与虚实
 
邪实与正虚在乳腺癌发生发展的不同阶段各有偏重 乳腺癌起病发病过程中,正气会因疾病的演变发生不同变化。早期正气充足,由于外感六淫、邪毒内侵,病机以邪实为主;癌毒之邪逐渐耗损正气,则可见邪实与正虚并存;至晚期癌毒转移他脏,则以正虚为主(如转移至肺,可见肺气亏虚、肺阴不足;转移至骨,则肝肾亏虚)。
 
邪实与正虚因乳腺癌治疗方法的不同出现相应变化 总体而言,乳腺癌的病情阶段总以邪实及正虚并存,癌毒内聚贯穿整个发病阶段。但现代医学的治疗方法对于人体正气有不同的影响。手术易耗气伤血,以致气血亏虚或脾胃气虚;化疗期间由于药物的不良反应,患者出现恶心呕吐、食欲不振,出现脾胃虚弱、脾肾亏虚之证;放疗属热邪,易耗伤阴液,出现肺阴亏虚,肺气不足;靶向药物曲妥珠单抗有一定的心脏毒性,多伤及心阳,致心气亏虚,心阳虚衰;内分泌治疗的机制以拮抗雌激素为主,患者常出现类似绝经期前后综合征的症状,表现为肾气亏虚、肾阴不足、冲任失调等证候。
 
治法及用药
 
邪实贯穿始终,治疗当以祛邪为主
 
乳腺癌以肝郁气滞、癌毒内聚为基本病机,治疗当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主,治疗过程中兼以固护正气。故辨治乳腺癌当以“祛邪为主、扶正为辅”为基本治疗原则。
 
乳腺癌的发生与肝郁气滞、气血瘀堵不畅有关,发病前患者即长期出现痞胀、疼痛、嗳气、情绪抑郁、烦躁易怒等症状,此时就需遵循中医治未病的思想,进行超早期干预,以疏肝理气之法调整脏腑功能,使癌肿消除于萌芽。一旦有癌肿形成,则气机郁滞更重,痰瘀等病理产物不断蓄积,并与癌毒、热毒、湿毒等他邪兼夹,实邪胶固难化,更应以行气活血、化瘀解毒等法调治。乳腺癌治疗后,可能肿块缩小或消失,甚至可以手术切除病灶达到临床治愈。但癌症患者情志因素对疾病发展影响较大,长期情绪焦虑以及郁结难舒,往往容易出现复发或他脏转移。如果患者脏腑气血功能尚未恢复正常,癌毒、痰瘀等病理产物易残留体内或重新滋生,因此气血郁滞是癌肿复发重要的病理状态,应及时调整,治疗过程中均需配以理气活血之法。
 
癌毒为最毒之邪,毒性深茂,其性走窜,易耗伤正气,导致正虚不固。若一味扶正,固守不攻,则癌毒乘虚鸱张,城池难守,癌毒不断消耗,虚候不断加重,抑制抗及内稳之力日下,癌毒扩散,最终多脏转移,脏腑衰竭。最虚之地便是客邪之所,因此治疗当以驱邪为主,辅以扶正,使邪去自安,同时安身之处稳固。当然,用药也当选用驱邪不伤正之品。如清热解毒类药物:白花蛇舌草、半枝莲、功劳叶、漏芦、石见穿、蒲公英、土茯苓、山豆根、重楼、肿节风等;软坚散结类药物:山慈菇、土鳖虫、炮穿山甲、炙鳖甲、海蛤壳、生牡蛎等;化痰解毒类药物:南星、夏枯草、炙僵蚕、桑白皮、葶苈子、白芥子、法半夏、海藻、昆布等;活血化瘀类药物:三棱、莪术桃仁红花王不留行、水蛭、当归、五灵脂等;有时对于正气充足、癌毒炽盛患者,可用以毒攻毒之品,如全蝎蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等虫类药或毒性药,以入络搜剔、祛邪解毒
 
对于已多脏转移的晚期乳腺癌患者,脏腑功能衰退明显,阴阳严重失调,此时当加强匡扶正气之力,适当祛邪,以减轻症状、缓解痛苦为主要目的。如乳腺癌骨转移之癌瘤侵袭骨髓伴疼痛者,当佐以补益肝肾、填精壮骨、活血止痛;肺转移出现癌毒袭肺或饮停胸胁者,根据证候,酌情加用培土生金、滋阴清肺、培土制水、泻肺利水等法;肝转移患者表现为湿毒蕴结肝脏,由于瘀毒内结,可见身目俱黄、胁痛腹胀、纳差,需应用滋水涵木、清利湿热、活血止痛等法;脑转移者,属水毒瘀滞脑,易出现头痛呕吐、视物模糊、神昏抽搐甚至昏迷,多由于瘀毒内阻、毒入巅顶,病情危重,需下以重剂,常加用祛风化痰解痉、开窍醒神药物。
 
适量使用毒性药物,以毒攻毒
 
周仲瑛认为乳腺癌的主要发病机理之一为癌毒内聚,并提出祛毒即是扶正,邪不祛则正必伤的肿瘤治疗观,因此适量使用毒性药物,以毒攻毒,可达到祛除癌毒的目的。主要毒性药物包括全蝎蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等。其中马钱子有通络止痛、散结消肿之功。临床上,以制马钱子粉,每次0.3g,装胶囊服用,每日2次。但需注意观察患者是否出现舌体麻木、吞咽困难、面肌不自主抽动等情况,以防止中毒。此外,红豆杉一味,周仲瑛常用于治疗乳腺癌,紫杉醇在现代医学临床应用中是治疗乳腺癌的主要化疗药物,紫杉醇即为红豆杉的次生代谢产物。红豆杉常用剂量为10~20g,入汤剂,对于消化、呼吸系统及心脏均有一定毒性,用药时需小心谨慎,一旦患者出现恶心呕吐、呼吸困难、胸闷心慌等情况,及时停药。
 
以动物类药化瘀散结
 
对于乳腺癌,祛瘀化痰、软坚散结是常用且非常关键的治法之一。周仲瑛认为:对于顽症、久病、难证、重疾,因其病位较深,一般植物类药物难以取效,而虫类药物体阴而用阳,具有破血活血、化痰散结、解毒止痛之功,适当选用易提高疗效。如选用炙鳖甲、土鳖虫、炮穿山甲、生牡蛎、海蛤壳等虫类药或贝壳类药物,软坚散结;应用全蝎蜈蚣、蜂房、地龙、僵蚕等祛瘀化痰。但临床应注意审证辨机,注意其他药物与动物类药之间的配伍使用。根据疾病的轻重缓急适当选用,病初正气尚存,可选用峻利之剂;病久正气亏虚;或体质虚弱的老人、幼童,当配用补益气血之品,或改用丸药及其他剂型以图缓攻。
 
针对乳腺癌的特殊病位,使用清热解毒、行气通利药物
 
乳腺属肝经循行部位,发病与情志相关,故使用一些清热解毒、行气通利药物常有较好的疗效。如漏芦,载于《神农本草经》,言其:“漏芦味苦咸寒。主皮肤热、恶创、疽痔、下乳汁……一名野蓝,生山谷。”功能清热解毒,消痈,下乳,舒筋通脉;常用于治疗乳痈肿痛、痈疽发背、瘰疬疮毒、乳汁不通、热毒血痢、痔疮出血等。对于热毒蕴结之乳腺癌,治疗效果较好。
 
典型医案
 
患者,女,47岁。2012年3月15日初诊。诉2011年9月发现,右乳包块,逐渐长大,2011年11月25日行右乳癌根治术,术后病理:右乳浸润性导管癌Ⅲ级,腋窝淋巴结(2/16),雌激素受体(ER)(2+),孕激素受体(PR)(-),Her-2(2+),Ki-67(30%)。术后行化疗6个疗程(化疗方案患者叙述不清),至就诊时化疗已结束,无明显化疗不良反应。2012年3月9日胸腹部CT结果:肝多发低密度灶,考虑转移,双肾结石。第10胸椎体破坏,考虑转移。目前自觉当胸疼痛,右肩臂疼,两侧颈部、锁骨上可见多发隆起,肿胀有形,大便干。苔淡黄腻,质暗,脉小弦滑。
 
诊断:(气滞血瘀、痰毒互结型)乳岩(西医称为右乳浸润性导管癌Ⅳ期)。
 
方药:醋柴胡6g,赤芍10g,制香附10g,夏枯草15g,旋覆花(包煎)5g,片姜黄10g,茜草根10g,绛香3g,枸橘李10g,炙僵蚕10g,泽漆20g,全瓜蒌20g,制南星12g,路路通10g,炙全蝎5g,南沙参12g,北沙参12g,天冬10g,麦冬10g,太子参12g,土鳖虫5g。21剂,水煎服,日1剂,分早晚饭后服用。
 
4月5日二诊:患者诉胸闷减轻,左胁下痛,后背酸疼,右乳房手术部常有疼痛,两锁骨上肿胀隆起,但手触不硬,自觉与大量服用地塞米松有关,疲劳无力,大便日行1次不稀,食纳尚好。苔淡黄腻,质暗,脉细滑。药用原方加九香虫5g,莪术10g,白花蛇舌草20g,半枝莲20g,漏芦15g,21剂,煎服法同前。
 
4月26日三诊:诉近来左胁肋疼痛基本缓解,右胁肋痛势亦轻,两手指有胀感,右小指、无名指麻,右腋不舒,不耐劳累。苔黄中腻,质暗,脉细。药用原方继服21剂,煎服法同前。
 
5月24日四诊:诉时有气短,吸气时右肩锁骨上胁肋疼痛,左肩臂抬举受限,苔黄腻,质暗紫,脉细滑。前方加炒苏子10g,炙桑白皮12g,炒延胡索15g,21剂,煎服法同前。
 
6月21日五诊:日来心下当脘胀痛,手触隐约有形,右胁肋痛较前好转,食纳尚可。苔淡黄腻,质暗脉细滑。前方去白花蛇舌草、半枝莲、漏芦,21剂,水煎服,日1剂,分早晚饭后服用。
 
继续服用中药善其后,随访1年病情稳定。
 
按 初诊时患者可见颈部、锁骨上可见多发隆起,肿胀有形,CT提示肝、骨转移,病机为肝失疏泄,痰瘀郁毒互结。故用醋柴胡、制香附、旋覆花、路路通疏肝理气,夏枯草、制僵蚕、全瓜蒌、制南星、土鳖虫、全蝎化痰解毒赤芍、片姜黄、茜草根、绛香、枸橘李、泽漆活血化瘀解毒太子参、南沙参、北沙参、天冬、麦冬益气养阴。乳腺癌以肝失疏泄为主要病机,痰、瘀、毒、诸邪互结,气血凝滞成积,结于乳络而成。故用疏肝理气,配伍清热化痰、化瘀解毒、消肿散结、疏通络脉之药,再用益气养阴之品,扶正与祛邪兼顾。
 
小结
 
综上所述,周仲瑛认为“癌毒”是乳腺癌发生发展的关键致病因素与病理基础,同时肝气郁结也是乳腺癌起病的重要病机,因此治疗乳腺癌当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主。对于体质状况较差的晚期患者,酌情谨慎使用攻毒之法,可配伍补益气血之品,以提高生活质量为主要目的。周仲瑛在长期临证中发现乳腺癌病势凶险,病程绵长,易转移至肝、肺、脑等重要脏腑,证候多变,机制复杂,多种病因夹杂,故治疗乳腺癌需以复法配伍,方见奇效。(谷雨 吴勉华)
Tag标签: 乳腺癌(120)

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