潘树和运用焦膜理论治咳嗽经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-01-14
潘树和是河北省承德市中医院主任中医师,业医五十余载,平生坚持“学不可以已”,拜全国名老中医药传承工作室专家、伤寒名家姚梅龄为师,姚梅龄认为要明辨手太阴肺之表里病因,才能辨清手太阴肺表里之病。通过对六经表证、焦膜病的深入系统的学习,从焦膜理论治疗顽固性咳嗽,疗效显著。笔者跟师学习3年余,对潘树和治疗手太阴肺上焦焦膜表里咳嗽经验,对其进行总结,以飨读者。
 
肺之表证
 
风主症:鼻鸣,鼻痒则易嚏,流清涕,喉痒则微咳喘,以上四症遇风则明显,甚则发热、恶风、自汗,脉多为寸浮、甚则整体脉浮而兼弦。兼症:头晕,咳而痰稀少,小便清利。方用桂枝加厚朴杏子汤。
 
风寒主症:鼻塞,多有流清涕,鼻痒则嚏,喉痒则咳,咳声紧迫而喘,无汗,甚则发热而无汗,恶寒恶风,多有头痛,脉浮弦或浮紧,或寸独浮弦。兼症:身痛肢疼,痰清稀而不多,得热饮咳可暂减,小便清利。方用三拗汤。
 
风热主症:鼻鸣,声粗重,不恶寒、亦无明显恶风,有黄浓涕,自汗出,咳声高亢而喘促,痰少而黄,口微渴,小便黄,脉多数而寸浮,甚则发热而汗出,脉浮数。兼症:头昏胀,白浓涕稍多,鼻塞,面红,烦热汗多而恶热口渴,咽红肿或兼痛,遇热则咳甚,舌质微红苔薄黄。方用桑菊饮。
 
风燥主症:自觉鼻干,口干微渴,喉干痒而干咳,微喘,寸脉浮而不受按。兼症:唇微干,咳而噼噼连声。方用麦门冬汤。
 
风湿主症:鼻塞,嚏时较沉闷,涕白而黏,略咳喘、咳声沉闷,痰少白黏,手足自温,脉软寸浮,甚则头身略蕴蕴发热、手足自温明显、身倦怠而微恶风寒、脉浮不流利。兼症:头昏蒙,鼻痒痠则嚏,面色微弥黄,口不渴,身重乏力明显而觉“累”,肢体酸楚,身微汗出而黏,胸微闷,大便软微溏,脉濡缓,舌苔白微厚。方用麻杏苡甘汤。
 
风饮主症:咳喘稍明显,眼睑浮,鼻塞而卧则显著,清涕甚多而黏,鼻酸痒则嚏,口不渴,痰稀偏多而黏,脉浮弦常兼涩,舌多滑。兼症:面浮,汗出不彻,左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速,以咳时显著,小便欠利。药用麻黄、杏仁、防已、生姜皮。气虚加党参、黄芪。
 
以上病因多以相互兼挟的形式犯肺之表而致喘,届时须分清病因的主次。

潘树和运用焦膜理论治咳嗽经验
 
肺之里证
 
伏风主症:稍遇外风、外寒、外湿甚至外热,即喉痒而咳喘,而往往伴随着咳出痰涎即咳喘见平,且长年累月反复发作,透表风之药只能暂时取效,再遇外邪即又复发。佐症:其脉虽可寸浮弦或旺,然亦可不浮,甚至寸脉可沉。典型症:咳甚始觉鼻痒而嚏,否则欲嚏而难得。治则:祛风透湿,用桔梗、荆芥穗、防己、黄芪、蝉衣。
 
里寒主症:遇寒即喘,且不发热,咳声紧,喘时伴憋闷,痰清稀,身背微恶寒,口不渴,不欲食,小便清利。兼症:脉不数、或弦紧、甚则寸脉沉,咳甚时可伴胸紧痛、或伴呕逆,饮冷则咳喘,小儿病深者在冷天大哭或大笑则咳喘,病重则唇紫暗、面色暗滞、鼻煽。药用:干姜、细辛、五味子。
 
里热主症:喘促,上气咳逆、遇重衣厚覆则咳喘更剧,烦渴,汗多,兼咳黄浓痰,小便黄,脉数,甚则发热、面红、喘急鼻煽,欲得呼出为快,舌苔黄。药用石膏、黄芩。
 
里燥主症:喘急而干咳频频,口鼻干燥咽中燥热,大渴,汗多,大便干燥,脉弦数略细,舌上干燥,苔黄而干。药用天花粉、麦冬,咳用桃仁,喘用地龙。
 
痰湿主症:喘而憋闷明显痰声漉漉,咳痰甚多而白浓,甚则卧则喘咳加剧而痰涎壅盛,小儿可咳则吐痰,咳声沉闷、甚则声如从瓮中出,口不渴,痰偏重则脉滑、湿偏重则脉软,苔白多偏厚腻。方用二陈汤。
 
浊痰主症:同痰湿主症,加之时时咳痰如败絮,其气腥臭,甚则喘无宁日,且每日但坐不得卧,面色垢腻而晦。药用天南星、贝母、金荞麦等。
 
痰火主症:哮喘多年,咳喘久愆,痰转黄浓,时挟鲜血,舌质略红。兼症:口苦,咽燥,心烦自汗,甚则发热、咳血量大、尿赤便秘,脉弦数、舌苔黄厚。方用黛蛤散。
 
水饮主症:咳喘伴喉漉漉有声,难以平卧甚至不能平卧而倚息,咳出痰多而稀黏,遇寒饮冷则易发咳喘,脉多弦涩,苔滑。兼症:背冷,身恶寒,手足清冷,小儿则易咳喘伴呕吐较多黏涎、得畅吐则咳喘可减,多涎唾,多无口渴,饮入不舒,少数欲得热饮,或常心悸,大便可间作溏薄,小便清。方用小青龙汤。
 
瘀血主症:长年咳喘,难有宁息之日,渐致唇紫暗、面近黧黑,舌质暗、甚则边有暗斑、舌底血络粗黑,脉弦涩。兼症:痰中挟有暗血丝,痰反不多,咳声难扬,偶作胸中掣痛,或咳引胸胁作痛,或脉渐转细。药用桃仁、丹参、郁金、水蛭等。
 
以上诸种病因,亦可挟杂致喘,还可与表邪合邪致喘。故哮喘复杂而且多变,因人而异,因时而异,必须细辨,方可对症下药,效如桴鼓,不留后患。
 
焦膜病的表现
 
焦膜病是潘树和师承姚梅龄的焦膜理论后,逐渐应用于临床的新理论、新方法。它有着该类疾病的特点和用药及治疗方法。焦膜没有与外界直接相通的孔道,形成了如下特点:临床表现有胀、痛、闷及堵(胀闷堵均为患者的自觉症状,自内向外的膨出为胀,自外向内的挤压为闷,上下不通为堵)。同时具有持续性、迁延不愈、易化为火邪的特性。
 
三焦乃六腑中的一腑,是人体中的大网膜,其遍布于腹腔和胸腔中,有腹膜、膈膜、肋膜、胸膜等,所有脏腑均可得到它的包裹和保卫,心包络与三焦互为表里,而这些三焦之腑的膜组织称之为焦膜,为水火升降之道路。焦膜之表为腠理,腠理相当于现代医学的间质组织。间质组织中有快速流动的液体,已经被现代医学所证明。三焦主要功能是兴水,水在它上中下的不同历程当中,产生“上焦如雾(如水之蒸)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之沟渠)”的特性。
 
咳嗽辨证用药
 
咳嗽的发生,主要在肺,其他疾病也可以影响肺产生咳嗽,肺自病及他脏传至肺出现咳嗽。《素问·咳论》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。潘树和平素门诊所治患者大多数为外因方面的风、寒、暑、湿、燥、火和内因湿、火所引起的咳嗽,分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。其中外感咳嗽具体分为风寒咳嗽、风热咳嗽及燥邪咳嗽,风寒的治以疏散风寒,常用金沸草散、杏苏散、止嗽散;风热的治以疏风清热,应用桑菊饮或桑杏汤,兼暑邪的合鸡鸣散;燥邪的清肺润燥,选用清燥救肺汤或麻杏石甘汤等加减;内伤咳嗽,多为久证、虚证,临床上,多虚实互见,通常辨为气火咳嗽、湿痰咳嗽、津虚肺燥及气虚受风,分别应用泻白散合黛蛤散、二陈汤合止嗽散、清燥救肺汤、参苏饮合玉屏风散;当然还有其他证型,诸如患者平素体内有伏饮,感受风寒,潘树和多使用小青龙汤加减,气喘的加入厚朴、杏仁等。
 
典型医案
 
郝某,女,72岁,2018年4月27日初诊,顽固性咳嗽3年,每天入夜卧床后出现剧烈咳嗽,影响睡眠,因糖尿病住院后,咳嗽加重再次住院,应用多种抗生素、激素、麻黄素等止咳平喘药治疗无效,求治于中医。刻下症见:心下胀满,打嗝、乏力,反酸,口渴喜饮,多汗,胸闷心烦,干咳剧烈,伴有眼眶痛,干咳多次后可以咳吐出黏痰伴有白色泡沫,偶有少许黄痰,舌淡红苔薄黄腻,舌下脉络增粗色暗,脉弦滑重按无力。辨证属手太阴肺经之表里咳嗽,风寒湿犯表,虚寒犯脾胃之里,兼阳明风热燥表证、瘀血阻络。
 
方药:麻黄4g(先下去上沫),五味子9g,细辛9g,生晒参9g(先下),吴茱萸6g,党参15g,苍术12g,茯苓12g,炙甘草9g,生石膏30g,葛根24g,柴胡12g,枳壳12g,桃仁15g,蝉蜕9g,前胡10g,紫菀12g,款冬花12g,金荞麦15g。5剂,水煎服。
 
5日后二诊:病人服药后咳嗽明显减轻,因口干、便溏上方加天花粉12g,米壳6g,黄连9g,干姜9g。7剂,水煎服。
 
病人继服2剂后,夜间基本不咳能安然入睡,共服22剂,诸症消失,痊愈。
 
按病人反复感冒、支气管肺感染,多次应用抗生素、激素治疗,咳嗽经久不愈。病情复发加重于春季多风之际,天气乍暖还寒,容易感受风寒湿之邪,素体寒湿(主要因其既往长期应用抗生素和激素,伤阳,湿邪体内停留),风寒湿犯表,湿为阴邪,从而出现咳嗽咽痒,入夜尤甚。患者素有湿邪,阵发性的干咳,有闷堵感,阵咳之后才有些许痰液咳出,病邪除在肺外,尚在上焦焦膜之内,表现有闷堵感、持续性和迁延不愈等焦膜病的特点。长期应用抗生素以及激素,导致伤及中焦之脾胃,激素乃聚湿之品,患者舌淡,苔黄腻,脉弦滑,痰有泡沫等,都体现了此特点。患者咽痒,口渴喜饮,多汗,眼眶疼,此为阳明风燥表证。舌下络脉增粗色暗,说明兼有瘀血阻络。归纳而言,此案属于太阴肺经之上焦焦膜病,风寒湿犯表,风痰、痰饮邪气闭阻上焦,中焦太阴脾胃虚寒,阳明风燥热表证。采用小青龙汤加减解表、祛痰饮,加蝉蜕、前胡祛风痰;以理中汤温中祛寒、益气;久咳伤肺,培土生金,用党参健脾以补肺;用生石膏、葛根、黄连、天花粉清阳明风燥热表证;柴胡及枳壳可以达三焦之上焦焦膜引诸药去焦膜之邪;佐以活血、敛肺的桃仁、米壳;润肺下气化痰止咳的紫菀、冬花共助良效,使困扰患者三年的顽固性咳嗽得愈。(王庆武 陈会茹 广西壮族自治区皮肤病医院  陈光辉 时召平 马志 河北省承德市中医院)
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