兰室秘藏 当归六黄汤 治阴火盗汗方

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-06
本期主讲者:山西省中西医结合医院主任医师高建忠
 
李东垣笔下的阴火,其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气,病机是中焦脾胃之气不足,不能升浮外达,以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主,兼以泻火。
 
当归六黄汤出自金元医家李东垣所著的《兰室秘藏》。本文将介绍该方的方证解读、辨证释疑及临证应用等要点。
 
主治及方解
 
原方组成:“当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连,以上各等分,黄芪加一倍。”
 
主治:盗汗。“当归六黄汤:治盗汗之圣药也。”
 
用法:“上为粗末,每服五钱,水二盏,煎至一盏,食前服,小儿减半服之。”
 
对于本方的主治,历代医家几乎众口一词,认为主治“阴虚有火,令人盗汗者”(《医方考》)。
 
对本方的功用,方书中多认为是滋阴泻火,固表止汗。
 
本方的方解,《医方集解》中的论述最具代表性:“盗汗由于阴虚,当归、二地所以滋阴;汗由火扰,黄芩、连、柏所以泻火;汗由腠理不固,倍用黄芪,所以固表。”
 
辨证释疑
 
一般认为盗汗是由于阴虚,方中为何用黄芩、黄连、黄柏等苦燥伤阴和黄芪温燥伤阴之品?
 
汗由火扰,究竟是实火还是虚火?如属阴虚之火,用药似乎应以甘寒为主,而不宜主用甘温(当归、熟地黄)配苦寒。如属阴虚、实火并见,火扰汗出,泻火即所以止汗,绝没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪,因黄芪可以壅气助热。
 
如该方证阴虚与实火并见,二者之间有无主次和因果关系?
 
《医略六书·杂病证治》中,徐大椿说:“血气两亏,三焦火迫,故营阴失守,盗汗不已焉……此清补之剂,为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释,一改单纯阴虚有火之说,明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说:“阴虚有火,令人盗汗者,此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽,杂证盗汗则阴虚而已。”明确提出本方主治的盗汗非外感盗汗。
 
从李东垣内伤脾胃学说角度解析本方证
 
当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》,其中有一小节“自汗论”,与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说:“或曰:湿之与汗,阴乎阳乎?曰:西南坤土地,脾胃也。人之汗犹天地之雨也,阴滋其湿,则为雾露为雨也,阴湿寒,下行之地气也,汗多则亡阳……《内经》曰:气虚则外寒,虽见热中,蒸蒸为汗,终传大寒,知始为热中,表虚之阳……”
 
这段文字中,李东垣把汗证的病位定位在脾胃,病机可见气虚、热中。沿着这一思路,可对当归六黄汤方证作如下解释:
 
脾胃内伤,初为热中。气虚不运,升降枢转失常,三焦郁滞,阴火内生。阴火内蒸,迫津外泄,而成盗汗。阴火耗气,也可伤阴;汗多“亡阳(气)”,也能“亡阴”。也就是说,盗汗之起由于气虚,盗汗之成由于阴火,而结果是阴血耗伤(也包括气伤)。
 
治疗时,泻阴火即可止盗汗,但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立,一胜则一负”,治阴火也需补元气。基于此,李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火,熟地黄、当归甘温补阴血,倍用黄芪甘温补元气,合而组成“治盗汗之圣药”。
 
当然,苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”“从权而用”,得效之后需转以恢复正气为要。
 
或谓黄芪减量或减去黄芪确可治疗阴虚有火之盗汗,但这属方剂加减应用,与原方证有别。
 
如何理解阴火?
 
李东垣笔下的阴火,其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气,病机是中焦脾胃之气不足,不能升浮外达,以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主,兼以泻火。
 
《景岳全书》中说:“何不曰寒与元气不两立,而反云火与元气不两立乎?”“人参、黄芪、白术、甘草除气虚气脱阳分散失之火。”张景岳不理解李东垣所说的阴火,缘于其不理解李东垣内伤学说。人参、黄芪、白术、甘草配伍升麻、柴胡升散之品,是治疗气虚基础上的郁滞之火,而非“阳分散失之火”。
 
后世发挥
 
明代医家张景岳在当归六黄汤中,去熟地,减黄芪为同量,加等量麻黄根、浮小麦,名生地黄煎,治阴火盗汗。
 
清代医家吴砚丞将当归六黄汤用于麻疹发热汗出或出血过多的病证。《麻疹备要方论》中记载:“初起发热,遍身自汗,此毒从汗解,麻疹易出。若自汗过多,又是火盛内迫,致汗妄流,恐有亡阳之变,宜当归六黄汤加浮麦止之。”“麻疹发热时,鼻中血出,此毒从鼻血而解,不可骤然即止。如血出太多,是火毒炽盛,逼迫太过,致血妄行,宜当归六黄汤一剂即愈。”
 
麻疹是由于外在的疫毒之邪郁闭肺脾二经引起的,发热是疫毒之邪由里出表的表现,是疾病好转的标志。但是疫毒之邪易耗气伤阴,有余之邪可随汗解,但出汗、出血过多就会伤及人体根本,需要干预。因为是热毒内迫引起,所以用当归六黄汤。明代医家徐谦在《仁端录》中指出:“毒从汗散,不可止之。但汗出太过恐神脱生变,用当归六黄汤加浮麦。”
 
近代医家裘沛然用当归六黄汤治疗慢性肝炎、肝硬化等症。《名老中医裘沛然临床经验》写道:“当归六黄汤中,用黄芪、当归、生熟地黄,补气养血益阴,黄连、黄芩、黄柏,清热泻火坚阴,实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证,甚为合拍……裘老治疗慢性肝炎、肝硬化有三张处方,一贯煎、大黄䗪虫丸和当归六黄汤……一贯煎寓泻于补,大黄䗪虫丸寓补于泻,当归六黄汤补泻并重。以这三方为基础,结合气血阴阳之偏颇,湿热、邪毒、瘀血之兼夹,随机权变,可望收到较好疗效。”
 
祝谌予用当归六黄汤治疗甲亢。其认为,“当归六黄汤本治阴虚盗汗,汗出湿衣,淅淅而燥热。临床甲亢患者多见燥热多汗、心烦易怒、心慌失眠等阴虚内热之象,于是用当归六黄汤加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎等治疗,可以收到良好的效果。”(见《名老中医祝谌予经验集》)
 
医案举例
 
丁某,女,15岁,学生。1972年8月来诊。自诉半月前参加抗旱劳动,冒暑之后渐觉左侧手足麻木,稍感酸痛,继而手足颤动,左手偏废,掌不能握,指不能摄,左腿麻木痿软,站立不稳,行走不便,虽经治疗而病势尤增。余以为偏枯者,总由风中经络、营卫失调所致,遂循常法,投以王清任补阳还五汤加防风。岂知服药3剂,不仅偏枯未解,反而手足麻木加剧,肢体酸痛,更伴心烦、口苦、舌红、苔黄、脉数等症,且患者亦见身半右侧蒸蒸自汗,而麻木偏废之左侧却无汗。余始悟及,此偏枯得之冒暑,而暑热之性升散,耗气伤津,以致营卫失调,经络不通,于是由手足麻木、颤动发展而为偏枯,其身半汗出与偏枯并见,皆由暑热伤气所致也。治法一以益气养血,一以清热通络,取《兰室秘藏》之当归六黄汤合通络之品治之。处方:生黄芪30g,当归10g,生地10g,熟地10g,黄芩10g,黄连3g,黄柏10g,地龙12g,忍冬藤15g,丝瓜络12g。此方连进5剂,诸症悉减。继进5剂,其病痊愈。
 
这是《古今名医临证金鉴·奇症卷》中所载熊继柏的一则案例。气血两虚,湿热阻络,汗出偏枯,治以当归六黄汤合通络之品,于理甚合。
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