便秘病机概括 便秘治法方药

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-20
便秘是指排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少的一类病症,包括功能性便秘和器质性便秘。饮食和运动习惯的改变或老年人气血津液亏虚,往往容易导致功能性便秘的发生,这尤其对老年患者的生活造成了较为严重的困扰。西医治疗功能性便秘常应用导泻剂或类泻剂药物,但往往具有一定的依赖性,且容易导致老年患者体内津液的进一步亏损。中医药治疗功能性便秘具有其自身独特的优势,采用畅气机、护津液、通大便的治法,临床疗效显著,且基本没有药物依赖性,值得临床推广应用。
 
全国名中医王行宽从事中医临床工作50余载,治学严谨,对内科疑难杂症有独到的见解,尤擅长心脑血管疾病及胃肠疾病的诊治,临床疗效突出。王行宽认为功能性便秘归属于中医学“肠痹”的范畴,其病变部位主要在大肠,与肺、肝、脾也密切相关,在治疗上“宣肺、疏肝、理脾、润肠”之法并用,调畅脏腑气机,兼滋脏腑之津液,多脏调燮,创制了自拟经验方肠痹汤,收效甚佳。笔者有幸跟诊王行宽左右,聆听教诲,现将其治疗功能性便秘的临床经验总结如下。

便秘病机概括 便秘治法方药
 
病机概括
 
肺气不宣,失于治节肺与大肠互为表里,肺气肃降有助于大肠传导。《中西汇通医经精义·脏腑之官》云:“大肠之所以能传道者,以其为肺之腑,肺气下达故能传道。”肺气宣发、肃降相反相成,肺气不宣则肺气之肃降难行,影响大肠则使之传导糟粕无力而大便停于肠中。肺主治节,将津液宣发肃降敷布全身,大肠得下降之津液濡润则大便畅达,如《素灵微蕴·噎嗝解》云:“肺与大肠表里同气,肺气化津,滋灌大肠,则肠滑而便易。”若肺失治节或肺津亏虚,下输大肠之津液不足,则可使肠中津液匮乏,使大便下行涩滞而便结。王行宽认为肠痹其病位虽在肠,但与肺关系最为密切,肺气与肺津为肺之阴阳,亦助大肠之阴阳,肺气下降助大肠之气下行,肺津下,滋助大肠润滑,两者均对大肠的传导起到重要的作用,《血证论·便闭》亦云:“肺津不润则便结,肺气不降则便结。”
 
肝木失疏,气机不畅肝具有疏通、宣畅、条达全身气机之能,肝木失疏,可致肠中气机不畅,糟粕于肠中传导运行之动力不足而秘结难通,如唐宗海在《金匮要略浅注补正·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”或肝气郁结,气郁化火,肠中津液受灼,大肠津亏而大便涩滞不通;或肝失疏泄影响肺气宣发肃降与肺津下行大肠,肝木与肺金五行相克,肝气左升,肺气右降,左右升降,相辅相成,肝气条达舒畅,有助于肺气的宣发肃降,亦使肝木不侮肺金,使肺气与肺津下降大肠顺畅,肠中气机和调,津液充足,大便传导畅达。
 
脾胃不运,升降失权脾升胃降斡旋中焦气机,为一身气机升降之枢纽,《医学求是·血证求原论》云:“升降之权,又在中气,中气在脾之上,胃之下……升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也。”脾气健运有助于胃气降浊,而胃气下降,亦有助于脾气升清,所谓“脾宜升则健,胃宜降则和”。若脾胃中焦气机升降乏力,则可影响大肠之传导,喻嘉言在《寓意草·推原陆中尊疟患病机及善后法》指出:“而其能升清降浊者,全赖中脘为之运用。”中焦脾胃与肝关系密切,肝气疏泄以助脾胃运化,而脾胃不运又影响肝气疏泄,形成“土壅木郁”病机。王行宽认为大肠传导正常,是肺、肝、脾、大肠脏腑之间气机升降畅达,津液和调的整体表现,而肺、脾、肝之间在生理和病理上又存在相互关联和相互影响,因此,需从整体入手,多脏调燮,综合治理。
 
肠道失润,传导失职《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者,传道之官,变化出焉。”大肠主传导糟粕,其传导功能的正常发挥一则有赖于肠中气机的推动;二则有赖于肠中津液之润滑。若肠中之津液充足则大便得津液润滑而下行通畅,所谓“水能行舟”;肠中津液亏少,则糟粕易停于肠中而艰涩难下,所谓“无水舟停”。《诸病源候论·大便不通候》曰:“大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕痞结,壅塞不通也。”明确指出肠中津液枯燥,致大便壅塞不通。王行宽指出若年老精亏,或病久耗津,或热邪灼津,或嗜食辛热之品而伤津等,均可导致肠中津亏,肠道失润而致大便难出,发为肠痹之病。
 
王行宽认为功能性便秘病位在大肠,其病机关键在肠中之“气”与“津”。肺气宣发肃降,肝气条达疏泄,中焦脾胃升降,均影响肠中气机;肺又主治节,肝主藏血,脾胃主运化水谷,又均影响肠中之津液,所以其病机又与肺、肝、脾胃密切相关。
 
治法方药
 
王行宽自拟经验方肠痹汤治疗该病。方由四逆散、增液汤、枳术汤加宣肺、润肺之品化裁而成。药物组成如下:柴胡10g,枳实10g,白芍15g,杏仁10g,紫菀10g,百合20g,玄参15g,生地黄15g,火麻仁10g,瓜蒌20g,黄芩10g,白术15g,甘草5g。方中杏仁味苦,性温,入肺与大肠经,主降肺气,亦可润大肠。瓜蒌味甘苦,性凉润,入肺、胃、大肠经,甘能补肺,润能降气,紫菀亦主入肺经,主润肺下气,百合入心、肺经,主养阴润肺,《神农本草经》言其:“主邪气腹胀、心痛。利大小便,补中益气。”四者均可入肺经,共同发挥宣降肺气,同时滋润肺阴,同调肺之“气”与“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草组成,其为疏肝解郁,调和肝脾的常用方剂,《血证论·四逆散》言:“此汤与小柴胡转输外达相似,又疏平肝气,和降胃气之通剂,借用处尤多。”使肠中之气机借肝气疏泄之性而能畅通。白术入脾、胃经,《本草通玄》言:“白术,补脾胃之药,更无出其右者。”其性主升。枳实亦入脾、胃经,破气泄实之性佳,《药品化义》曰:“枳实专泄胃实,开导坚结……疗脐腹间实满……逐宿食,破结胸,通便闭,非此不能也。”两者相配,白术健脾以助脾气升清,枳实破气消积助胃气降浊,一升一降,一消一补,以复脾胃升降之气机。《温病条辨·中焦》谓:“津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。”玄参滋阴清热,润燥软坚而通便,生地黄亦可滋阴润燥,两者为增水行舟通便的代表方,增液汤的主要组成药物。
 
肝气左升,肺气右降,脾胃居中焦,为气机升降之枢,一气周流,在脏腑气机中起主导作用,而气机与便秘的发生密切相关,故王行宽治疗功能性便秘重视调畅肺、肝与脾胃之气机,其宣降肺气,疏泻肝气,调理脾胃中焦升降之气机。调畅气机的同时,又兼顾滋脏腑之津液,宣降肺气不忘滋润肺阴,疏泻肝气不忘柔肝养血,调理脾胃升降不忘补益阳明胃阴,亦用润肠通便,增水行舟之法。创制的肠痹汤为其治疗功能性便秘的代表经验方,充分体现了其治疗便秘重视脏腑“气”与“津”的思想,亦很好体现了其“多脏调燮,综合治理,杂病治肝”的学术思想。
 
典型医案
 
谢某某,男,49岁。2019年6月21日初诊。大便秘结近3年。现症见:大便干结难行,3~4天一解,排便不爽,肋间、腹部间有胀痛,口稍渴,纳食一般,头不晕痛,夜寐谧,小便尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。外院肠镜检查未见结肠异常病变。既往有2型糖尿病、高血压病4年余。
 
诊断:肠痹(西医称为功能性便秘);消渴(西医称为Ⅱ型糖尿病);风眩(西医称为高血压病)。
 
治则:宣肺润肠,疏肝利胆,清热润燥,理脾行气。
 
方用肠痹汤加减:百合20g,生地黄15g,知母10g,杏仁10g,紫菀10g,瓜蒌30g,柴胡10g,黄芩10g,枳实10g,白芍15g,玄参15g,天花粉20g,天麻10g,石决明10g,桃仁10g,莱菔子10g。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。嘱患者清淡饮食,适度运动。
 
7月5日二诊:服药后大便秘结明显改善,日解一次,稍偏干,排便不爽感明显减轻,腹痛已除。血压:154/100mmHg。效不更方,上方加强平肝,加钩藤15g,蒺藜15g。14剂,服法同前。
 
7月22日三诊:大便日解1次,不干燥,无明显排便不爽感,无腹部胀痛,精神欠佳,乏力,易疲劳。无头晕头痛,口不干。血压:144/90mmHg。上方去莱菔子,加黄芪15g,党参15g,白术10g,继服14剂以善后。
 
按患者系中老年男性患者,既往患有2型糖尿病、高血压病,患者糖尿病与高血压长期慢性存在,且近期血糖、血压控制尚可,刻下症以大便干结难行为主,以功能性便秘论治,属于中医学“肠痹”的范畴。消渴燥热偏盛,易伤肺与胃肠之阴,肺气津伤则治节难行,肺失治节一则肺气不降,二则肺津不润,均致大便秘结难行。肝胆失疏,肝失条达之性,肝之阳气被郁而亢逆向上则为风眩。刻下肠痹病位在大肠,与肺、脾、胃、肝密切相关。病机交错,宜多脏调燮,综合治理,故治以宣肺润肠,疏肝利胆,清热润燥,理脾行气,用肠痹汤加减。兼顾其消渴与风眩,加用天麻10g,石决明20g以平肝降压,加天花粉20g,知母10g以生津止渴。二诊患者大便秘结明显改善,效不更方,其血压仍偏高,原方增强平肝之力,加钩藤15g,蒺藜15g以加强平肝降压的作用。三诊患者大便基本正常,感疲倦乏力,为脾胃失运之症,前方去莱菔子,加党参、黄芪、白术益气健脾以善后。本案从其基本病机入手,“宣肺、疏肝、理脾、润肠”之法并用,调肠中之“气”与“津”,理法方药一线贯穿,疗效显著。(王伟松 湖南中医药大学  袁恒佑 刘建和  湖南中医药大学第一附属医院)
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