从脾论治秋季肺气虚型过敏性鼻炎

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-09-14
过敏性鼻炎即变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR),是当机体暴露于致敏原环境中,在免疫球蛋白E(IgE)的作用下,鼻黏膜产生的非感染性慢性炎性疾病[1]。该病以发作性鼻塞、流清水样涕、喷嚏、鼻痒为主要症状,可伴咽痒、眼痒、耳蜗痒等症状,是临床常见的疾病,其迁延难愈的特点给患者的学习、生活、工作造成了诸多不便,甚至影响其身心健康。笔者在临床实践中发现,从脾论治秋季肺气虚型AR可快速缓解症状,减少复发,现将治疗体会总结如下。

从脾论治秋季肺气虚型过敏性鼻炎
 
1 流行病学研究
AR发病率较高,影响着全球10%~40%的人口[2]。国内研究显示,成人自报AR患病率达17.6%[3],其结果较2005年国内平均11.1%的发病率[4]明显升高。我国儿童2008—2016年AR自报患病率达9.8%~49.68%[5]。
 
AR发病受遗传因素的影响,与空气质量、生活环境、精神因素、社会经济因素、地域因素密切相关[5]。引起AR的致敏原复杂多样,在众多因素中,气传致敏原对AR发病的影响受到越来越多学者的关注。气传致敏原主要在空气中传播,是导致呼吸道变态反应的主要因素[6]。LOU H F等[7]研究国内28个省市的主要气传致敏原,结果显示华南地区以屋尘螨为主,西北地区以艾蒿、豚草和蒲公英花粉为主,中部地区主要有粉尘螨、屋尘螨、艾蒿等。由此可见,如改善致敏性强的植物种植环境,需与园林、城建等有关部门协同治理;如需通过避免接触气传过敏原治疗该病,大部分患者也难以做到。因此,越来越多的患者寻求中医药治疗。
 
2 病因病机
AR属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽窒”“鼻渊”等范畴,《黄帝内经》中多次出现“鼻鼽”的论述,《素问·气厥论》曰:“胆移热于脑,则辛鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”此后,历代医家逐渐完善该病的病因病机。张仲景对该病有“清涕出”“善嚏”的描述,认为寒邪收引、肺气不宣、津液不布则清涕出,阴阳互引、正邪相争则善嚏。《太平圣惠方》列举治疗清涕的细辛散、白术散等均是温肺散寒之品,可见鼻流清涕的主要病机是肺气虚寒。《景岳全书·鼻证》言:“鼻渊证,总由太阳督脉之火,甚者上连于脑,而津津不已,故又名为脑漏。”《杂病源流犀烛》称:“鼻鼽者,鼻流清涕不止,由肺经受寒而成。”《医醇賸义·脑漏》曰:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕,致病有三:曰风也,火也,寒也。鼻为肺窍,司呼吸以通阳,贼风侵入,随吸入之气上彻于脑,以致鼻窍不通,时流清涕,此风伤之脑漏也……冬月邪寒,感冒重阴,寒气侵脑,鼻窍不通,时流浊涕,此寒伤之脑漏也。”古代医家多认为该病病位在肺,多由外邪侵袭肌表,肺卫不和,肺失宣降,不能通调水道,鼻窍或塞或漏,濡润失常而发病;或是肺经郁热,肺失宣降,循经上扰,侵犯鼻窍而发。治疗时从扶正与祛邪两个方面论治,急性起病者多以外邪侵袭为主,遵循《针灸大成》“鼻流清涕名鼻渊,先泻后补疾可痊”,多以清火、祛风、保肺为主,稍佐扶正;慢性发病者多由内伤导致,应根据脏腑、气血、阴阳辨证施治。有学者研究近10年中医药治疗AR的组方用药规律,发现临床辨证多见肺脾气虚、阳虚内寒、外感风邪、表卫不固证,常选用温阳、解表、补气健脾的方药治疗[8]。
 
笔者认为,AR的发病需考虑季节因素和患者的脾胃功能。《素问·五常政大论》曰:“少阳司天,火气下临,肺气上从,白金启用……大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒,口疡,寒热,胕肿。”《素问·至真要大论》记载:“少阴司天,客胜则鼽嚏。”说明AR与季节气候变化关系密切。研究发现,天津地区AR在秋季8、9月份高发,分析原因可能为8月气候潮闷,进入9月以燥气为主,湿度、风力、气温均会明显下降,干燥的气候易伤津耗液,肺津亏虚、鼻窍失养而诱发AR[9]。秋季燥邪由表犯肺,耗伤肺气,宣降无力,则气机升降失司,鼻窍不通则发鼻塞;肺主通调水道,将津液向上向外布散,上达头面诸窍,水液在皮肤腠理化为汗液,其余部分又依赖肺气肃降,向内向下布散,下达膀胱,成为尿液生成之源。若肺气肃降失常,则鼻窍水液不能向内运载,则可见患者流大量清水样鼻涕,甚者不自觉从鼻孔滴下鼻涕且难以遏止。《素问·玉机真脏论》曰:“脾不及,则令人九窍不通。”《素问·生气通天论》云:“故圣人传精神,服天气,而通神明。失之则内闭九窍,外壅肌肉,卫气散解。此谓自伤,气之削也。”说明鼻的功能正常有赖脾胃化生精气的濡养。脾胃虚弱则上焦的宗气、中焦的水谷营卫之气、下焦的元气均得不到滋充,不能灌溉精微于五官九窍,鼻窍失其煦养,则鼻塞、鼻痒等九窍不利之症自生[10]。
 
3 辨证论治
近代医家在中医四诊基础上结合现代化诊疗手段对AR进行全面的辨证论治。多数学者认为实证以肝胆郁热、脾胃(肠)湿热、肺经郁热证多见,虚证则以肺、脾、肾之虚弱证多见[11]。李兴俊[12]根据症状轻重辨治AR,轻度症状属风寒袭肺证,方以小青龙汤合苍耳子散加减;中度症状属肺脾气虚证,方以玉屏风散合六君子汤加减;重度症状属肺肾气虚证,方以金匮肾气丸加减。熊大经等[13]将AR分为肺气虚寒、卫表不固型,脾气虚弱、清阳不升型,肾阳不足、温煦失职型及肺经伏热、上犯鼻窍型。王士贞教授结合岭南地区气候及饮食习惯,将鼻鼽辨证分为虚寒证和肺热证,并强调虚寒证为临床常见的类型,系肺、脾、肾三脏虚损所致,脾虚是鼻鼽发病较重要的因素[14]。
 
笔者认为,AR可作为一种慢性虚损疾病治疗,补益脾胃是治疗虚损疾病的核心所在,正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通》云:“脾为至阴,本乎地也,有形之土,下填九窍之源。”《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“肺金受邪,由脾胃弱不能生肺乃所生病也。”脾主中焦,属土,主运化水谷、津液,布散精微,为后天之本和气血生化之源。脾为肺之母,肺气不足,虚则补其母。随着人们物质生活水平的提升,饮食种类繁多,过食肥甘厚味会滋碍脾胃运化之机,使水谷精微不能上承于肺,皮毛鼻窍失养,复因秋令燥邪侵袭,起居护卫不固,则诱发加重该病。治疗时,笔者以培土生金、益气肃肺为治则,运用补中益气汤加味治疗AR取得较好的疗效。
 
4 病案举例
患者,男,31岁,2020年9月8日初诊。主诉:鼻流清水样涕1个月余。患者1个多月前开始出现鼻流清水样涕,每日晨起加重,涕流不止,需时时擦拭,严重影响其工作及情绪,偶见黄涕,伴恶风怕冷、眼痒、咽干。患者述既往病史8年,入秋后周期性发作,每次发作病程2个月余。既往发病期间每日口服马来酸氯苯那敏4mg,症状减轻,本次发作服药无效。曾就诊于某医院耳鼻喉科,诊断为AR,予盐酸奥洛他定片口服,每次5mg,每日2次;早晚使用糠酸莫米松鼻喷雾剂100 mg喷鼻,病情无明显改变,遂至我院门诊就诊。刻诊:鼻流清涕,恶风怕冷,咽干,眼痒,咯少量黏痰、色黄,倦怠乏力,小便清长,大便略干,舌淡胖有齿痕、苔薄微黄,右脉关部沉细、寸部滑,左脉弦细。西医诊断:AR。中医诊断:鼻鼽,肺脾两虚证。治法:健脾益气,肃肺收涕。给予补中益气汤加减治疗,组成:党参片15g,蜜黄芪陈皮、桑白皮各10g,白芍白术桂枝桔梗木香、槟榔、五味子、辛夷(包煎)各8g,炙甘草6g。3剂,每日1剂,每剂加水1 000 mL,中火煎煮10min,不可久煎,取500mL分早晚温服。
 
2020年9月11日二诊:患者自述服药2剂后流清涕症状明显缓解,自感精力旺盛,饮食如常,鼻涕已收,不再恶风怕冷,现仅余咽干症状。嘱患者注意顾护脾胃,戒辛辣刺激、肥甘厚味之品,每日食用热粥益气养胃,早晚取桔梗甘草片各3g代茶饮。1个月后随访,患者诸症消除,症状未复发。
 
按语:临床诊治AR时应深入思考两个问题:(1)本病与季节相关,患者在秋季发病,其余季节如常,可从四时五脏论的角度分析。肺主秋,首先评估肺脏阴阳虚实,对于肺气虚型AR,虚则可能由于土不能生金,要追溯是否由于饮食内伤引起。该例患者中气及肺气虚已久,复因季节交替,人体自身节律难以适应外界变化,肺卫无力固护,易受外邪侵袭。(2)肺主宣发肃降,宣即运送水谷精微向上向外,降即运送多余的水液向内向里归膀胱。而对于鼻涕如清水而不能遏止的AR,应加强培补肺气及强化肺气的固摄和肃降作用。故该例患者以补中益气汤加减治疗。方中党参为君药,甘温大补肺中元气,取培土生金之用。黄芪陈皮、桑白皮为臣药,黄芪甘温,扶卫气,温通三焦;陈皮理气健脾,使补而不滞;桑白皮甘能补肺气虚,寒能泻肺气有余,使全方补而不过。佐以白芍安脾胃,固腠理;白术补脾燥湿,温和中焦;桂枝调和营卫;桔梗宣通肺气;木香、槟榔肃肺中至高之气,使之下行;五味子酸收肺气;辛夷温中解肌,通窍于鼻。甘草调和诸药为使。二诊时患者症状明显缓解,说明辨证得当,用药准确,患者正处于壮年,用培土生金法培补肺脾起效较快,其余症状通过食疗继续顾护脾胃,桔梗宣肺祛痰,散郁利咽;甘草补中益气,润肺利痰,对于温燥和凉燥均有很好的预防作用。本案从中焦入手,主次分明,故而取得良好的效果。
 
5 小结
AR是临床常见病和多发病,病程较长,其发病与多种致病因素相关。脾胃为后天之本,顾护脾胃治疗疾病具有广泛的临床基础。李东垣提出的“内伤脾胃,百病由生”受到后世许多医家推崇,许多实验研究及临床研究均证实补中益气汤治疗AR有确切疗效[14]。秋季肺气虚型AR可按慢性虚损性疾病治疗,培补脾胃能使肺卫气机通利,诸窍功能正常,则邪不可侵。患者平时调护时要注意饮食有节,不可偏嗜。
 
来源:中国民间疗法 作者:年自强 杨彦红 宋浩
宁夏回族自治区固原市中医医院
Tag标签: 过敏性鼻炎(57)

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