周岱翰治化疗后消化道反应经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-16
国医大师周岱翰认为中医升降学说始于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》曰:“非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。”人体气机以升、降、出、入等4种运动形式支配生老病死,气机必须依托于脏器,脏器是气之居所,居所丧失则气机停止。正是《黄帝内经》将“气”这种带有明显功能、能量的内涵以具体脏腑的方式表达出来,才使得后世医家多有发挥,继而形成研究人体中脏腑气机运动形式与生理病理变化规律、药物升降浮沉特性、时空地理节气的升降学说。
 
病机与治疗
 
肿瘤化疗引起的胃肠道损伤机制极为复杂,一部分化疗药可通过血液和脑脊液直接刺激化学感受器触发区(CTZ),传递至呕吐中枢引发呕吐,另外还有少部分药物通过感觉、神经因素刺激大脑皮质通路产生预期性呕吐,而伊立替康引起的早发性腹泻则与胆碱机制有关,尚有发现提示基因遗传易感性在消化道反应中起到关键作用。周岱翰认为中医的生命力在于临床,针对新情况扩大中医治疗适应证,必须以阴阳五行、脏象经络等宏观思维,用取类比象的方法来阐明生理病理及病机规律。如化疗药物客于人体,多出现恶心呕吐、腹痛、腹泻、倦怠、手足麻痹作痛等症状,具有寒邪致病的性质和特点。寒性收引,为阴邪,易伤阳气。寒邪袭表,卫阳郁遏,则发热、恶寒、无汗;寒邪直中太阴,损伤脾阳,则见呕泻时作、脘腹冷痛;寒邪中少阴,心肾阳损,则精神萎靡、恶寒倦卧;寒在肌肉经络,则痉挛不利、冷厥不仁。周岱翰指出化疗导致消化道反应的总病机为胃气上逆致呕,湿浊下降而泄,与脾胃、大肠密切相关,应该从脏腑功能变化角度把握其规律,强调“六腑以通为用,以降为和”,使气机升降出入达到平衡状态。然而由于个体体质差异,寒邪客于人体,仍会表现出各种复杂的征象,如热性体质表现为郁热内闭、上热下寒等多种变证。湿邪黏滞,常有兼夹之邪,病情可能出现虚寒热兼夹甚至互相转化,当随证而利用分利、引消等升降浮沉特性的药物进行治疗。
 
典型医案
 
曾某,男,58岁。升结肠癌根治术后。1月前因上腹部剧痛,排便不畅伴纳呆,在外院行CT示:右下腹回-结型肠套叠并不完全梗阻,考虑结肠癌。即行腹腔镜右半结肠切除术+胆囊切除术,术后病理:回盲部隆起型黏液腺癌,肿物体积7cm×4cm×1cm,癌组织浸润肠壁全层,肠周淋巴结转移:8/12。术后转中医治疗。
 
初诊时为术后1个月,精神紧张,面色白光白、形体偏瘦,诉术后曾体重骤减10斤,恢复缓慢,口淡,纳谷不香,怕冷,已至初夏,仍着厚外套,大便前硬后溏,舌质淡黯、苔白腻,脉濡细。
 
诊断:(气血不荣,脾失健运兼有痰湿以寒象为主)肠癌术后。
 
治法:健脾温阳、益气化痰。
 
方药:春砂仁(后下)10g,熟党参30g,茯苓15g,白术15g,法半夏15g,陈皮6g,高良姜10g,枳实15g,厚朴15g,阿胶珠3g,鸡内金15g,炙甘草6g。
 
3天后诉服药后胃纳增加,精神好转,想咨询下一步治疗方案。遂与家人商量再三,决定入院系统治疗。
 
入院化验除轻度贫血,心肝肾功能基本正常,以奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗。化疗当日呕吐1次,次日查房见患者胃脘胀闷、欲呕,大便两日未排,略觉口干,少咳苔白腻,舌质较初诊时转红,继问其有40余年烟龄,术后吸烟量减少。但“烟为辛热之魁”,寒象夹杂燥热,中焦痰湿,病机错综,治以辛开苦降、补泻一体的半夏泻心汤加减。方药:法半夏15g,黄芩10g,黄连3g,大枣15g,熟党参15g,茯苓15g,甘草6g,枳实15g,厚朴15g,槟榔15g,春砂仁(后下)6g,白蔻仁(后下)6g,加生姜3片,每日1剂,水煎250~300ml,分两次饭后温服。
 
患者诉药味甚苦,但3剂后大便排出顺畅,睡眠安宁,食欲有所恢复,舌苔转薄。原方加减服3剂后,带四君子汤加减鸡内金、木香等10剂,加中成药小金丸等化瘀消癥,出院调补。
 
该患者共行6个疗程化疗,同期配合中药煎服。有轻度恶心、食欲下降,Ⅰ度~Ⅱ度粒细胞下降,反应均可耐受。术后半年复查肠镜及CT均未见肿瘤复发征象。随访两年,患者康复如常人。
 
按大肠为六腑之一,“传化物而不藏。”大肠对水谷的传化,需要不断地受纳、消化、传导和排泄,是个虚实更迭,动而不居的过程,宜通而不宜滞。《景岳全书》云:“饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,致合污下降而泻利作矣。”周岱翰治疗胃肠道癌瘤,补中不忘通滞,养血常加行气。肠癌术后气血不荣,脾气亏虚,化疗药物削伐脾胃,造成中焦气滞,痰湿内阻。周岱翰一诊用方以香砂六君为底,助脾气升清,水湿得脾阳温化,则胃气和降,纳谷消食。二诊化疗后恶心呕吐、便秘舌红,既有素体瘀热,又有寒结,病机复杂,周岱翰以经方半夏泻心汤寒热平调、降逆止呕,其方源自《伤寒》,是治小柴胡汤证误用下剂后,损伤中阳,外邪乘机而入,寒热互结,而成心下痞证。清代柯韵伯《伤寒来苏集》中曰“寒热之气互结”,点明半夏泻心汤证之病机。周岱翰认为素有脾胃虚弱而行化疗者,姜半夏降逆止呕最为适宜。方中春砂仁、白豆蔻通利三焦、芳香上扬,枳实、厚朴、槟榔通腑下气、泻肠中燥实,升降相成,消散痞结。
 
本例为根治术后,气血不荣,中焦痰湿瘀阻,再加化疗药物干预,虽仅见恶心呕吐、便秘等消化道反应,但病机错综复杂,非升清降浊、疏导气机、寒热并用之剂难解。周岱翰常云:“中药离开煎服法和剂量则无以成方,先煎后下,几分升几分降,精妙全在其中。”可见,把握脏腑病机和药物特性,应用升降理论指导临床实践,相机应变,有效扩大中医药治疗适应证,可使肿瘤患者顺利完成化疗,毒副作用轻微,获得较好的生活质量。(蒋梅  广州中医药大学第一附属医院)
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