柴胡桂枝汤 治疗痞满胃痛呃逆

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-11-29
•柴胡桂枝汤乃太少表里双解之轻剂,本方较之小柴胡汤又兼外证,故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤,乃仲景合方法则的具体运用,为后世创合方之典范,也极大地拓展了其应用范围。
 
•柴胡桂枝汤治外感,可两解太阳少阳之邪;治内伤杂病,则可调肝胆、和脾胃,疏畅气机,和调营血。和解少阳,既可调表里之枢机,和解脾胃,又可调上下之枢机,肝胆脾胃同调,气血阴阳并治。
 
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》,是临床常用经典经方,现就该方的主治、方解及临证运用心得等进行解析,并附验案三则。
 
方剂解读
 
原文:《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。桂枝一两半(去皮),黄芩一两半,人参一两半,甘草一两(炙),半夏二合半(洗),芍药一两半,大枣六枚(擘),生姜一两半(切),柴胡四两。上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩;复如柴胡法,今用人参作半剂。”
 
功效:疏利少阳,外解太阳,调和营卫。
 
主治:发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结;或心腹卒痛,胁下痞块,癫痫等。
 
方解:发热,微恶寒,肢节烦疼,是太阳桂枝证;微呕,心下支结,是少阳柴胡证。故柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳表证而设。本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量,合方而成。桂枝汤调和营卫、解肌辛散,以治太阳之表;小柴胡汤和解少阳、宣展枢机,以治半表半里。本方乃太少表里双解之轻剂,故仲景于条文中叠用两“微”字,以示太少之证俱轻。本方较之小柴胡汤又兼外证,故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤,乃仲景合方法则的具体运用。
 
临证心得
 
本方由小柴胡汤、桂枝汤合方而成,桂枝汤为仲景“群方之魁”,虽为辛温解表轻剂,以调和营卫为主,但其还有调和脾胃、调和气血、调和阴阳等诸多功效,因此举凡营卫、脾胃、气血、阴阳不和诸证,用桂枝汤加减治疗,均有良效。小柴胡汤则为“和剂之祖”,融祛邪扶正、木土同治于一体。全方寒温合用,攻补兼施,升降协同,内外并举,具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用,确能体现和解大法之奥义。由此可知,柴胡桂枝汤乃是张仲景将其最善于运用的两方合方并用,故而功效全面,用途多样,尤其对一些疑似难明、症状繁杂、病机多变的复杂病症,用柴胡桂枝汤作为主方使用,不失为投石问路、开路先导之举。
 
本方既能调和营卫气血,又能和解表里、疏利肝胆,故临床治疗范围颇广,应用机会亦甚多。
 
笔者继承刘渡舟先生经验,对柴胡桂枝汤体会较深,临床运用本方治疗多种病症均取得了相当好的疗效。例如用本方加减治疗颈项背部与两侧肩部同时出现疼痛者,如颈椎病、肩周炎等。盖太阳经布于身后,少阳经络于身侧,用小柴胡汤疏利少阳经脉,加用桂枝汤疏利太阳经脉,太少两经之经气运行正常,则肩背疼痛自止。临床再加入葛根、羌活、独活、姜黄、红花、川芎等,加强活血止痛之功,不论新久疼痛,多能应手而愈。若是类风湿性关节炎、风湿性关节炎引起的手足关节疼痛,当再加入藤类活血通络之品,如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤,或者虫类搜剔之品,如土元、僵蚕、蜣螂、全虫、蜈蚣等,效果更好。
 
用本方去大枣,酌加鳖甲、牡蛎、土元、茜草等软坚化瘀药,治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证,多能取效,但并非十数剂所能已,因其药性平和,故可久服无妨。盖肝主疏泄,脾主运化,木疏土运与气机的条畅、水谷的输转关系密切。肝病日久,疏泄失常,木不疏土,脾先受病,运化有所不及,谷不为精便为湿,湿阻气机则生胀满。且肝之疏泄失常,肝不疏则血不畅,肝脏之血藏而少泄,血不泄便为瘀,瘀血凝滞肝络,络阻则滞水,从而形成肝脾不和、肝郁脾虚、气滞血瘀的病机特点。症见:胁下胀痛,脘腹胀满,嗳气呃逆,纳呆食少,食后胀满,体倦乏力,或有恶心呕吐,大便稀溏,舌淡红有瘀斑,苔白腻,脉弦而涩。治宜疏肝理脾,活血通络。方用柴胡桂枝汤加味:柴胡10g,黄芩10g,桂枝10g,白芍20g,法半夏15g,党参15g,炙甘草15g,炙鳖甲15g,生牡蛎30g,土元10g,茜草15g。
 
临床上,肝脾不和、气滞血瘀型常见于肝硬化的代偿期,病在肝脾,常以气滞湿阻为主,兼以瘀血阻络,治疗当肝脾同治,活血通络。治肝应疏利,但疏肝要预见气病及血,肝络瘀阻,需要加入活血化瘀、软肝通络之品;而治脾宜健运,运脾要突出益气利湿消胀满,利湿之中用消水之品,除胀满效佳。需要说明的是,本型经积极正确的治疗,可阻止肝硬化的进一步发展,使病情稳定在代偿期阶段,甚至有逆转肝硬化的可能,因此应抓住这一有利时机积极治疗。
 
另外,肝属木而主疏泄条达,脾胃属土而主运化受纳,肝与脾胃为木土相克之脏。唐容川《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”正常情况下,肝之疏泄条达有利于脾之运化,使清阳之气升发,又可助胃受纳腐熟,使浊阴之气下降。然而在病理情况下,肝之病变最易影响脾胃。笔者认为,肝之疏泄影响脾胃的病变,如疏泄不及则肝气郁结,如疏泄太过则肝气横逆乘脾胃,多出现肝脾失调或肝胃不和等,此种情况在慢性萎缩性胃炎患者相当多见。患者胃脘部胀满,两胁胀痛,纳差脘痞,胸闷喜叹息,嗳气频繁,反酸恶心,每因情志因素而加重,大便不畅,舌质淡红苔薄白,脉弦。治宜疏肝理脾,和胃止痛。多用柴胡桂枝汤合枳术汤等化裁:柴胡10g,黄芩10g,桂枝10g,白芍15g,法半夏15g,党参20g,炙甘草15g,大枣10g,枳壳10g,炒白术15g,煅牡蛎20g,益智仁10g,砂仁10g。
 
上述诸药均是以柴胡桂枝汤作为底方加减化裁而来,盖柴胡桂枝汤本为治疗太阳少阳合病之方,但因其既能调和肝胆脾胃,又能调和阴阳气血,故其临床适应证极其广泛,举凡肝胆枢机不利、脾胃气血不足者,均可以本方加减治之,每收佳效。
 
据刘渡舟先生经验,本方还可治疗“肝气窜”证。此证多见于妇女,患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行,气至之处则觉疼痛,医生检查多无器质性病变。辨证多属肝气郁结、气血不和,故俗名“肝气窜”。本方疏肝调气兼通血脉,用之每可获效。对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不疏证者,应用本方而效亦满意。
 
笔者还常用本方与甘麦大枣汤、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤、双夏汤、酸枣仁汤等合方,加龙骨、牡蛎、珍珠母、生龙齿、琥珀粉等,治疗更年期综合征、癔症、抑郁症、焦虑症、失眠等,证属肝脾不和、营卫不协、气血失调、神魂不藏者,疗效甚佳。
 
笔者曾用柴胡桂枝汤、麻附辛汤、玉屏风散合方,其中麻黄15g、制附片15g、细辛10g,治疗一甘肃中年女士半身麻木十余年,且伴半身恶风、下肢不温等,证属肾阳虚、卫气不足、营卫不和。患者云服药一月,病愈大半。效不更方,只略减麻、附、辛之量,加地龙15g,续服三月余,病愈。
 
综上,小柴胡汤与桂枝汤在《伤寒杂病论》中运用最广,仲景以汤命名之汤证也只有柴胡证与桂枝证,此足见仲景对两方的重视程度。小柴胡汤为和剂之祖,桂枝汤为群方之魁,小柴胡汤和解少阳枢机、调肝胆脾胃,桂枝汤调和营卫、解肌祛风,且能调脾胃而和营血。仲景将两方相和,不仅为后世创合方之典范,也极大地拓展了其应用范围,起到了一加一远大于二的效果。柴胡桂枝汤用于外感,可两解太阳少阳之邪;用于内伤杂病,则可调肝胆、和脾胃,疏畅气机,和调营血。和解少阳,既可调表里之枢机,和解脾胃,又可调上下之枢机,肝胆脾胃同调,气血阴阳并治。故其治疗范围甚广,疗效显著。
 
典型医案
 
案一:柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减治疗痞满、胃痛、呃逆
 
患者女,32岁,2015年12月9日初诊。胃肠不适多年,伴胸骨后发闷,胃胀隐痛,打嗝,手脚心热。舌质淡胖暗红苔白腻,脉细而短。证属肝郁脾虚,肝脾不调,气血不足。治宜调和肝脾,益气养血,方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤等加减。
 
处方:柴胡10g,炒黄芩10g,桂枝10g,白芍20g,法半夏15g,党参15g,炙甘草10g,当归20g,大枣15g,生黄芪15g,炒枣仁20g,陈皮10g,煅牡蛎10g,熟三七粉3.5g。7剂。
 
12月16日二诊:服药后诸症减轻,饮食可,二便可,睡眠可,舌淡红苔白腻,脉细。前方加北沙参10g、菟丝子20g、太子参10g。7剂,水煎服。
 
12月23日三诊:前症明显好转,无胃痛、胃胀、烧心、打嗝等,食欲改善,手脚凉,月经正常,睡眠改善。舌淡暗苔薄黄,脉细。前方加制附片5g。7剂,水煎服。
 
按本案证属肝郁脾虚、气血不和,故治宜疏肝理脾、调和气血,方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减。其中,柴胡桂枝汤疏利肝胆、调和气血、健脾和胃,对于肝郁脾虚、气血不和之慢性胃炎、胃食管反流等,效果颇佳。本案患者因其病程日久,气血不足,故又合用黄芪当归建中汤以治之。黄芪当归建中汤由小建中汤加黄芪、当归而成。方中黄芪甘温,健脾益气,当归养血活血,小建中汤温中补虚。诸药相合,温补气血,和里缓急,建中止痛,疗效确切。
 
本案取效之关键在于柴胡桂枝汤的运用。本方既可调和肝胆脾胃,又能调和气血阴阳,出入表里,宣通内外,用之得当,妙不可言。柴胡桂枝汤的临床适应证很广,好比宽口径猎枪,虽然命中度不高,但是杀伤面广泛,遇到疑似复杂、辨证困难的疾病,可以先用柴胡桂枝汤调和肝胆脾胃,调和气血治之,是为投石问路之举。
 
笔者常以柴胡桂枝汤治疗消化系统疾病,诸如胃食管反流、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、乙肝、肝硬化等,取得了满意疗效。柴胡桂枝汤本为发散太阳、和解少阳之剂,然尚能疏肝利胆、理脾和胃,即调理肝脾、胃肠。只要辨证准确,加减得当,效果良好。临床上,消化系统疾病多与肝脾失调、肝气犯胃、气血失和有关,取本方和解之意而治之。又因为本案患者有气血不足的一面,故合用归芪建中汤益气养血、温中补虚、建中缓急以治之。因病机针对明确,方证结合紧密,故效果良好,患者仅服药3周即基本痊愈。
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