泄泻 泻出如水样粪便稀溏 用药方药

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-06-24
泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏,甚至泻出如水样为主症的病证,多由脾胃运化功能失职、湿邪内胜所致。历代医派医家治疗泄泻,皆以脾虚湿盛为其基本病机,以健脾化湿为其基本治法。江苏孟河医家之集大成者,先贤如费马巢丁四大家,今人如邓星伯、杨博良、张泽生、张简斋、徐景藩等,皆以健脾化湿为治泄基楯,而又各随其所得,另有新说创见,或家技或师承,融会贯通于一炉,而又自成孟河一派之治泄经验特色。全国名中医单兆伟深耕临床五十余载,精求古训、博采众家,于泄泻之病因病机及辨证论治均有独到体悟与效著经验,期以有所助益。
 
诊治要点
 
健脾化湿,平淡醇正泄泻既以脾虚湿盛为基本病机,则健脾化湿自为顺应之法。孟河医家用药素来讲究平淡和缓为主,力求平淡之中见药物醇正力量与神奇效验,恰如《医醇賸义》中所言:“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇。否则眩异标新,用违其度,欲求近效,反速危亡,不和、不缓故也。”药用平淡和缓,则扶正之时效用厚重而不助邪,不致变乱纷生,故单兆伟益气健脾多用太子参、炒白术、炒山药、薏苡仁等甘淡之品,少用或不用人参、党参等易生燥热之类,以免重伤脾阴、助邪为患,另辅以陈皮、木香、枳壳、乌药、青皮、大腹皮、甘松等理气健脾、分解湿热而又补而不滞,如柳宝诒云:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结。”祛湿则多用茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、荷叶等淡渗利湿;香薷、薄荷、荷梗、白豆蔻、广藿香、佩兰、砂仁等清化暑湿;苍术、厚朴、半夏等燥湿和中。所用诸药皆药味少、药量轻,而终成健脾化湿之功,时时刻刻不忘顾护脾胃为先之本。
 
抑木扶土,疏肝解郁病家倘素有情志失宜,则肝之疏泄失司、肝气郁滞,不得条达宣发,肝气横逆乘脾,脾伤不磨,不得运化水谷,则水反为湿、谷反为滞,湿滞相合而杂下,即为泄泻不止。且泄泻经年累月,时发时止而难愈,未尝不扰病家之心神、忧病家之志意,心忧惕惧思虑之下,最易伤脾致泄为甚。因此,单兆伟治泄扶土之际尤不忘抑木,药如白芍、防风、柴胡之类不鲜;同时辅以疏肝解郁安神,如百合、合欢皮、莲子、绿梅花、玫瑰花等轻清灵动之品,即如其常言之“合欢蠲忿,萱草忘忧”意,疏肝解郁与悦心安神并举,使肝气得展、忧郁得舒、躁动得宁,“心为五脏六腑之大主”,则治泄之功,几近获半矣。正如单兆伟基于张景岳“情志三郁”学说,以自拟柴参解郁汤治疗泄泻肝郁脾虚证,方中以柴胡为君疏肝解郁,党参、白术、茯苓、炙甘草、薏苡仁健脾益气、渗湿止泻,白芍、防风调和肝脾,莲子、合欢皮解郁安神,方中总以疏肝健脾与解郁安神共行,终致泄止、虚补、郁解、神安。
 
益气升阳,妙用风药李东垣所谓风药,即指气味轻薄,具升发开散之性类药,如防风、羌活、柴胡、升麻之类,且应据时令等因时而选。湿遇风则干、得风则消,故曰“风胜则干”,故单兆伟宗《医宗必读》“湿为土病,风为木药,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。”之风能胜湿意,治湿多稍佐荆芥、防风、羌活、白芷、秦艽等辛燥类之祛风胜湿药,即为《医宗必读》所云“如地下淖泽,风之即干”。“清气在下,则生飧泄”,久病于此,脾失升提,清阳不升,反下走水谷二道,病日危笃,而其治泄多用柴胡、升麻、桔梗、葛根、荷叶等风药,于平淡之中,取下者举之之意,而得升清化浊之效,即叶天士所言“脾宜升则健”是也,单兆伟之用药智慧,可见一斑。而脾阴不足、肝肾阴虚者,为防伤阴太过,又可稍佐白芍、乌梅、木瓜等酸收敛阴之类。
 
久泄伤阴,灵活养阴泄泻本为水液代谢失常而致,加以治疗多不避化湿之法,即如张景岳所谓“治泄不利小水,非其治也”,则病家之津亏阴伤可知。单兆伟继以其平淡、轻清用药特色,力求养阴而不助邪,药如沙参、麦冬、玉竹、黄精、生地黄等,清补之外,又常稍佐山药、佛手、香橼皮等助运而不温燥伤阴之物。即如先贤丁甘仁对于阴虚体质或久泄伤阴者,多以温补或平补之品重以健脾扶土,而少直接、过多使用补阴之品,以防滋腻碍胃、助湿生痰,倘脾胃运化功能得复,则阴虚诸症自可迎刃而解。
 
久宜收涩,妙用炭药久泄多虚,或虚实夹杂,法宜收涩,而收涩又恐敛邪,酿成闭门留寇之虞。单兆伟妙用炭类之药,而取两全之力,药用炭类,如大黄炭、黄芩炭、槐角炭、地榆炭、木香炭、乌梅炭、炮姜炭、防风炭等,既可存性留用以收涩止泻,又无助湿敛邪之弊,如土之和缓大泽之水,壅掩溃决之堤,于平淡从容中静取急水缓止之功。
 
病久伤正,平补脾肾孟河医家自古以来治宗和缓、崇尚平泻平补之法,少用重浊厚味之品峻补,而独求平淡之中缓补、淡补。泄泻后期,脾肾两亏,乃至肾阳虚衰,而其补益,单兆伟较少选用鹿茸、紫河车等血肉有情之品及附子、肉桂等大辛大热之类,而多用肉苁蓉、益智仁、杜仲、续断、菟丝子等补益脾肾,既防重浊之品滋腻碍脾,又恐其与湿邪相杂更难涤湿。脾肾阳虚之泄泻,则多用性味温和之补骨脂、小茴香等温肾散寒,以求少火生气,避免滥用辛热之品而致气阴耗伤。
 
用药特色
 
单兆伟既为脾胃病名家,悬壶以来时刻以顾护脾胃为念,务求不负东垣“病从脾胃所生,养生当实之气者”之训,遣方用药一如将之陈兵列阵,纵横捭阖之中,而终以健脾和中、补益脾胃为根本大法且一以贯之。其兀兀穷年于诊病疗疾,终得“轻清醇正”大法,常有效验于诸脾系病证。“轻”即药味少、药量轻,一则轻可去浊,如疾风之荡涤尘埃也尽;二则深契“治上焦如羽,非轻不举”之意,肺得轻药之助以利其宣发、通调,而顺脾之运化,且又不生壅滞致重伤脾胃之气。“清”则多示平淡,药偏和缓,而无过燥过寒之弊,不致本病未解而见变乱频仍。“醇正”则如水之利万物而不争、君子待人接物坦荡不戚汲,故多补而不峻、攻而不烈,终成“平淡之中见神奇”之功。常用药对如下。
 
太子参与薏苡仁泄泻之脾虚湿盛基本病机已明,健脾除湿之基本治疗大法已详,如何选药配伍,又当审谛覃思。单兆伟以为,太子参味甘微苦,主入脾、肺经,可益气健脾、生津润肺;薏苡仁味甘而淡,主入脾、胃、肺经,既能利水渗湿,又能健脾止泻,尤宜于脾虚湿滞者,且其利水不伤正、补脾不滋腻,为淡渗清补之佳品,故《本草述》盛赞其“除湿而不如二术助燥,清热而不如芩、连辈损阴,益气而不如参、术辈犹滋湿热,诚为益中气要药”。两药相伍,平淡清柔濡润,既可益气健脾以补脾虚之本,又可淡渗利湿而除湿邪之标,且正气未伤、湿邪未助,深契孟河医派用药平淡醇正之一贯主张。
 
麦冬与五味子泄泻既久,湿邪几已尽去,阴液亦已重伤,病家则可见口燥咽干心烦、喜饮水而渴不得解、舌红少苔、舌根厚腻等阴虚夹湿之症。单兆伟以为,此时宜以养阴止泻并投为急。麦冬味甘微苦,主入心、肺、胃经,功专养阴生津,可用于津伤口渴;五味子味酸而甘,主入肺、心、肾经,善收敛固涩、益气生津、补肾宁心,可用于津伤口渴、久泄不止。且麦冬与五味子,暗合生脉散酸甘合化之意,而成“甘得酸助而阴化无穷”之力,养阴生津止渴之际,收涩止泻补肾之时,又不助湿为虐,尤为其治泄泻阴虚夹湿所常用。
 
典型医案
 
患者,男性,26岁,因“大便不成形间作1年余”于2020年12月18日来诊。刻下:患者仍大便不成形,便溏易散,每日便约2~3次,未见腹痛,近来夜寐尚可,唯见纳谷不馨,舌淡红,苔薄白,脉细弱。辅助检查:外院肠镜检查示慢性结直肠炎,未取病理。
 
诊断:(脾虚湿蕴型)泄泻(西医称为慢性结直肠炎)。
 
治则:健脾化湿,稍佐补虚开胃。
 
方药:太子参10g,麸炒白术10g,生山药15g,炒薏苡仁15g,茯苓12g,焦山楂12g,建曲12g,仙鹤草15g。共7服,每日1服,水煎,饭后1~2小时温服,早晚各1次。
 
按患者大便不成形经年,总属缓泄,结合舌苔脉象,终以脾虚湿困证为主。单兆伟用太子参、炒白术、炒薏苡仁、茯苓、山药等清润甘淡之品健脾化湿,补渗兼顾而无壅伤之嫌,且药味精简而效专;培土制水、开脾胃运化气机之后,又稍佐楂曲健脾开胃、仙鹤草止泻补虚。药仅8味,轻灵如此,服仅1周,患者上症皆无,效亦神奇如此,不禁令人读来神往而又思之了然失笑。(杨通通 徐艺  南京中医药大学附属医院)
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