肾病综合征,水肿病,汤剂予以四君二至丸加减

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-08-25

蔡某某  男  64岁

地址:越秀区濠畔街108号404房 

主诉:反复双下肢浮肿9月

现病史:2012年在当地人民医院行肾穿:MCD,不排除FSGS。予60mg激素治疗,1月后upro转阴,规律减量。2013年2月激素减至5mg时,尿蛋白1+~3+,2012-2-20改用激素20mg加晓悉,2周后自行停药,蛋白尿未转阴。2013年4月激素15mgqd。2013-5-7尿常规:pro3+。scr:86.8;TC:7.20,TG:1.85,LDL-c:3.33。

症见:乏力,腰酸,纳差,双下肢浮肿,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。

诊断:

西医诊断:1.肾病综合征2.继发性高血压(备注:肾性)3.泌尿系结石(备注:右肾)4.前列腺增生

中医诊断:水肿(病)(气阴两虚、湿热瘀阻)

患者面色晄白,乏力,舌淡脉细为阳气亏虚之征,腰酸为肾虚腰腑失养之征,纳差为脾虚不运之象,双下肢浮肿,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑湿热瘀阻之象。此为气阴两虚、湿热瘀阻之证,法当益气养阴、清热利湿活血。继续维持激素15mg,2013-5-13加用昆仙胶囊2粒 tid。汤剂予以四君二至丸加减。

中药处方:

太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g菟丝子(盐菟丝子)15g 女贞子(盐女贞子)15g 杜仲(盐杜仲)20g炒薏苡仁(炒苡米)50g芡实(茨实)20g藿香(广藿香)15g海螵蛸(鱼古)15g法半夏15g蒲公英20g 有瓜石斛20g丹参25g炙甘草10g 。 

杜仲、菟丝子、芡实补肾填精固肾,炒薏仁、茯苓健脾利湿消肿,藿香、法半夏芳香化湿和胃,海螵蛸、石斛养胃护胃,丹参活血蒲公英清热解毒,炙甘草调和诸药。

复诊情况

2013年05月27日双下肢浮肿改善,咽喉堵塞感,胃脘部不适,嗳气,纳差,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。2013-5-27尿常规阴性。尿蛋白肌酐比:0.12。使用昆仙后出现胃肠道症状,辨证属于胃气不和、湿热中阻,当理气和胃,清热化湿。

继续维持激素15mg,昆仙胶囊2粒 tid。暂时去补肾的女贞子、菟丝子、旱莲草、杜仲、芡实等,加木香、厚朴花理气和胃祛湿,大黄清热燥湿,浙贝化痰。并加用健脾开胃饮,健脾开胃。

2013年06月03日双下肢浮肿改善,咽喉堵塞感改善,胃脘部不适改善,嗳气改善,纳差改善,舌暗红,苔黄腻,脉沉细。2013.5.27尿常规:尿酮体2+,尿蛋白肌酐比:0.12。2013.6.2尿常规:未见异常。尿蛋白肌酐比:0.04,肝功:白蛋白32.7,肝酶未见异常,肾功:肌酐94,血常规:白细胞正常,中性粒33.6%。处理:效不更方,巩固疗效。继续维持激素15mg,昆仙胶囊2粒 tid。

2013年06月17日双下肢浮肿改善,咳嗽,咽痒,胃脘部不适改善,夜尿多,尿频,嗳气改善,纳差改善,舌暗红,苔黄腻,脉沉细。2013.6.17尿常规未见异常。患者外感风邪,肺气失于宣发,水液直趋下焦,故尿频,予以成药止嗽散加减,汤药中予以金樱子固肾,百部止咳。继续维持激素15mg,昆仙胶囊5粒/天

中药处方:

太子参20g 茯苓皮50g山药(淮山)20g木香(广木香)15g(后下)炒薏苡仁(炒苡米)50g藿香(广藿香)15g  海螵蛸(鱼古)15g法半夏15g大黄(川军)5g(后下) 有瓜石斛20g参25g 浙贝母15g  金樱子(盐金樱子)50g百部15g 炙甘草10g 

2013年07月01日双下肢轻度浮肿,胃脘部不适明显改善,夜尿3-4次,尿频,嗳气改善,纳差改善,舌暗红,苔黄腻,脉沉细。2013.7.1尿常规(-)。

黄老考虑中焦湿热渐消,外感清除,故去百部,加金樱子、菟丝子补肾

继续维持激素15mg,昆仙胶囊5粒/天

2013年07月22日双下肢轻度浮肿,尿频改善,嗳气改善,纳差改善,大便调,舌暗红,苔黄,脉沉细。2013.7.20尿常规(-),尿蛋白肌酐比0.07g/g,生化:ALB34.8,TC10.64,LDL-C7.91;血常规:RBC4.24*10E12处理:效不更方。维持激素15mg,昆仙胶囊5粒/天

2013年08月12日双手震颤1月余,双下肢轻度浮肿,尿频改善,嗳气改善,纳差改善,大便调,舌暗红,苔黄,脉沉细。2013年8月10日:尿蛋白:-,尿蛋白浓度:113.4gmg/L。处理:效不更方。维持激素15mg,昆仙4粒/天

2013年09月23日双手震颤1月余,双下肢轻度浮肿,尿频改善,嗳气改善,纳差改善,大便调,舌暗红,苔微黄,脉沉细。2013.9.22尿常规阴性,尿蛋白肌酐比0.05g/g。黄老认为手抖,辨证为脑失所养,予以益智仁补肾益脑髓,荜拔温中止颤。维持激素15mg,昆仙4粒/天

2013年10月14日双手震颤减轻,双下肢轻度浮肿,尿频改善,嗳气改善,纳差改善,大便调,舌暗红,苔微黄,脉沉细。2013.10.13尿常规正常,尿蛋白肌酐比0.04,肝功:白蛋白37.8;肌酐104,血脂:TC6.93,TG2.12,LDL3.91。双下肢浮肿,上一方加用猪苓利尿消肿。维持激素15mg,昆仙4粒/天。

2013年11月18日双手震颤减轻,双下肢轻度浮肿,尿频改善,嗳气改善,纳差改善,大便调,舌暗红,苔微黄,脉沉细。处理:续用前方,维持激素15mg,昆仙3粒/天。

[体会]

黄老辨病属于肾综MCD,激素有效,维持量易复发,当加用中药免疫抑制剂;辨证属于气阴两虚、湿热瘀阻,法当益气养阴、清热利湿活血。继续维持激素15mg,2013-5-13加用昆仙胶囊2粒tid。汤剂予以四君二至丸加减。虽然古人讲“肾无实证”,但黄老认为肾综发病的前提为肺脾肾亏虚,易感风湿之邪,但病机核心为久病风湿之邪入于肾络,痹阻肾络,因实致虚,肾气不固,精血外泄,最终肾失气化,水湿内停。因此祛风除湿通络是治疗的核心治法,驱邪扶正,肾络通、肾气化。

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