|
患者名字 李某某 患者性别 男
患者年纪 71岁 患者住址 甘肃省兰州市城关区
主诉
重复肢体浮肿13年，疲倦乏力1周
现病史
缘患者于1999年因面子四肢浮肿，伴四肢关节痛苦，在北京协和医院住院医治，查尿惯例：蛋白4+；行血惯例提示三系减少，完善相关查看及肾穿刺活检（详细不详）后确诊为：1.系统性红斑狼疮 2.狼疮性肾炎IV型；行糖皮质激素医治（甲强龙冲击医治后改强的松60mg qd医治）+CTX（总量18g）冲击医治，患者肢体浮肿衰退，屡次复查尿惯例：PRO+～2+；24h尿蛋白定量动摇于1.0～2.0g之间，患者激素逐步减量，后改为激素+骁悉 0.75g bid续贯医治，时有下肢浮肿呈现，经歇息及短程小剂量速尿利尿医治后浮肿可衰退。2008年患者再次呈现面子、下肢浮肿，查24h尿蛋白定量：6.5g，考虑为狼疮复发，医治计划改为：强的松 35mg qd+骁悉0.5g bid+环孢素A 75mg bid口服，经医治后浮肿衰退，尿蛋白减少；医治进程呈现血糖升高，考虑类固醇性糖尿病，后激素快速减量，后维持强的松 5mg qd+骁悉0.25g bid+环孢素A75mg bid医治，时有下肢浮肿，经歇息后可缓解。2012年7月因肝脏肿物破裂出血在美国医院行介入医治，后予调整免疫医治计划为强的松 5mg qd+环孢素A 25mg bid；病况安稳激素逐步减量至5mg qd并停用环孢素。2013年1月24日因“肝肿物”于外院行肝动脉栓塞化疗术（用药为阿霉素50mg与碘油11ml），术后肾功能一度变差，后因双下肢浮肿，伴疲倦乏力纳差，于我院住院医治，经按捺反常免疫，护肾、降压、利尿消肿，化痰解痉平喘等医治后好转出院。1周前患者自觉疲倦乏力加剧，现为求进一步系统诊治，拟“狼疮性肾炎”收入我科住院医治。
入院症见：神清，精力疲倦，乏力，胸胁胀闷，活动后加剧，歇息后可缓解，无胸痛，无咳嗽咯痰，口干，无口苦，腰酸，纳呆，眠一般，双下肢轻度浮肿，尿量可，尿中夹有泡沫，大便干。
既往史
高血压病史10余年，最高血压185/100mmHg，现服用拜新同 30mg bid+代文 80mg qd+康忻 5mg qd操控血压，自诉血压操控可。高尿酸血症10余年，连续服用别嘌醇0.1g qd医治，近两月停药；2010年因“左边肢体乏力”在广医二院住院医治，确诊为：急性脑梗塞，经医治后患者可自行行走，左边肢体肌力根本正常；2008年在北京协和医院住院期间发现血糖偏高，确诊为：类固醇糖尿病，激素减量后血糖可下降，无服药降糖医治，自诉餐前血糖动摇于6.5mmol/L左右；否定冠心病、消化道疾病等病史；否定肝炎、结核等传染病病史；否定外伤、手术史。
开始中医确诊
1.水肿(病) (肝肾亏虚,气滞血瘀)
开始西医确诊
1.狼疮性肾炎 (IV型)
2.系统性红斑狼疮
2013.7.10黄春林教初诊
神清，精力疲倦，乏力，胸胁胀闷，口干，腰酸，纳呆，眠一般，双下肢轻度浮肿，尿量可，尿中夹有泡沫，大便干。舌暗红，少苔，脉细。
黄老查房后指示：辨病根据：患者，男，71岁，因“重复肢体浮肿13年，疲倦乏力1周”收入院，四诊合参，当属祖国医学“水肿领域，证属“肝肾亏虚,气滞血瘀”。患者疲倦、纳差、脉细为气虚，气血运化无力之象；腰酸、尿中泡沫为肾气亏虚、腰腑失养、固摄缺乏精微下泄所造成的；胸胁胀闷、纳呆、口干、为肝气郁滞，横逆犯胃，津液不能上行之象；久病多瘀，舌暗为与瘀血之象；口干、大便干，舌红、脉细、少苔契合肝肾亏虚之象；综上所述，本病的病位主要在肝、肾、脾，病机为“肝肾亏虚，气滞血瘀”，病性属本虚标实。
海螵蛸(鱼古)15g 醋鳖甲(鳖20g(先煎) 丹参25g
麦芽50g 鸡内金15g 炒薏苡仁(炒苡)50g
半边莲25g 大腹皮15g 厚朴花(川朴花)15g
2013-07-12 11:06 黄春林教授二诊
患者神清，精力稍倦，乏力，腹部胀满较前显着，胃纳差，双下肢浮肿衰退，少量口干口苦，眠尚可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细。查体：双下肢无显着水肿，予同前。
黄教授：效不更方。
2013-08-29 08:50 黄春林教授三诊
患者神清，精力一般，乏力，腹部稍胀满，胃纳差，眠尚可，尿量可，尿中少量泡沫，大便调。舌淡红，苔少，脉沉细。体格查看根本同前。
辅佐查看：肝功：总蛋白(TP): 60.1 g/L，白蛋白(ALB): 34g/L，球蛋白(GLB):26.1g/L。生化：尿素(Urea): 20.8mmol/L，肌酐(Cr): 138 μmol/L，总二氧化碳(TCO2): 16.8mmol/L，钠(Na+): 130mmol/L，氯(CL-): 96.6mmol/L。
黄春林教授：经医治，患者病况安稳，腹胀减轻，肝郁脾虚证得到缓解。
|
